Rapport fra tilsyn med helsetjenester etter pasientrettighetsloven kapittel 4A i Meråker kommune ved Meråker sykehjem 2011

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen undersøkte om kommunen sikrer at:

• motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Tilsynet avdekket forhold som ga grunnlag for 2 avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Følgende avvik ble gitt:

Avvik 1:

Meråker kommune sikrer ikke gjennom sine styringsaktiviteter at motstand mot helsehjelp identifiseres og at samtykkekompetanse og tillitskapende tiltak blir vurdert.

Avvik 2:

Meråker kommune siker ikke gjennom sine styringsaktiviteter at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Dato: 12.07.11

Thea Hennie Kveinå Sigbjørn Holst
revisjonsleder revisor

Paul Andre Andersson
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Meråker kommune i perioden 08.05.11 – 12.07.11. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Meråker sykehjem er inndelt i tre avdelinger. En korttidsavdeling med 14 plasser, en langtidsavdeling med 14 plasser og en demensavdeling med 12 plasser, totalt 40 plasser. Alle avdelinger har utgang til veranda. Fra demensavdelingen er det utgang til en sansehage. Sykehjemmet har blant annet et dagsenter, spisestue/fellesrom på avdelingene, frisør og trimrom. Sykehjemmet er nylig renovert og utbygd, og pasientrom og fellesrom er store og har bra standard. Kommunen har vært gjennom en omstillingsperiode som også har omfattet sykehjemmets tjenester, og sykehjemmet har også nylig ansatt en ny tilsynslege.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.05.11.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt den 15.06.11.

Intervjuer

Det ble avholdt 14 intervjuer.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved alle avdelinger ved Meråker sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt den 16.06.11.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet vurderte om Meråker kommune har prosedyrer som sikrer ivaretakelse av krav innen lovgivningen på følgende områder:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Det ble under tilsynet avdekket to avvik.

Avvik 1:

Meråker kommune sikrer ikke gjennom sine styringsaktiviteter at motstand mot helsehjelp identifiseres og at samtykkekompetanse og tillitskapende tiltak blir vurdert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 4-1, jf.§ 4-3, jf.§ 3-5, § 4-6, § 4A-2, § 4A-3, 1. ledd og § 4A-5, 4. ledd
• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a
• Helsepersonelloven § 16 og § 40
• Internkontrollforskriften
• Pasientjournalforskriften

Avviket begrunnes med følgende:

• Tilsynet avdekket flere tilfeller der helsehjelp er gjennomført med bruk av tvang uten at vedtak er fattet etter pasientrettighetsloven kapittel 4A. Eksempler nevnes i det følgende:
  - Gjennomføring av medisinsk undersøkelse der pasienten viste klar motstand, og eventuelt grunnlag for øyeblikkelig hjelp etter helsepersonelloven § 7 fremgår ikke av journal.
  - Fastholdelse av pasienter ved gjennomføring av stell.
  - Låsing av dører inn til avdeling.
• Det er ikke gitt tilstrekkelig opplæring om regelverket som omhandler helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp.
• Regelverket angående gjennomføring av helsehjelp ved bruk av tvang er ikke gjort tilgjengelig for arbeidstakerne.
• Det foreligger ikke rutiner for å identifisere motstand.
• Det foreligger ikke rutiner for å vurdere om pasienter har forutsetninger for å samtykke til ulike tiltak som inngår i helsehjelpen eller om pasientene helt eller delvis mangler samtykkekompetanse.
• Det foreligger ikke rutiner for arbeidet med tillitskapende tiltak.
• Det fremgikk av tilsynet at ikke alle relevante og nødvendige opplysninger blir journalført, og journalførte opplysninger er generelt mangelfulle.
• Det blir ført både papirjournal og elektronisk journal uten at det fremgår av begge journalene hvilken dokumentasjon som føres hvor.
• Motstand mot helsehjelp blir ikke konsekvent journalført, og tilfeller der motstand dokumenteres er ved noen tilfeller mangelfulle.
• Vurderinger/avgjørelser angående samtykkekompetanse blir ikke journalført.
• Det fremgikk av tilsynet at motstand mot helsehjelp ikke ble rapportert og fulgt opp i kommunen.

Avvik 2:

Meråker kommune siker ikke gjennom sine styringsaktiviteter at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 4A-3, 2. og 3. ledd, § 4A-5
• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a
• Helsepersonelloven § 16 og § 40
• Internkontrollforskriften
• Journalforskriften

Avviket begrunnes med følgende:

• Tilsynet avdekket at dørene til den ene avdelingen kun kan åpnes ved hjelp av døråpnere plassert høyt oppe på veggen, jf. ovenfor. Det fremgikk av tilsynet at de fleste av pasientene ved avdelingen derfor ikke kan åpne utgangsdørene fra avdelingen. Det foreligger ingen helsefaglige vurderinger for noen av pasientene om blant annet unnlatelse av å holde døren åpen kan føre til vesentlig helseskade og om dette anses som nødvendig.
• Det foreligger ikke rutiner for helsefaglige vurderinger ved bruk av tvang.
• Det fremgikk av tilsynet at ikke alle relevante og nødvendige opplysninger blir journalført, og journalførte opplysninger angående helsefaglige vurderinger er mangelfulle.
• Det blir ført både papirjournal og elektronisk journal uten at det fremgår av begge journalene hvilken dokumentasjon som føres hvor.

6. Regelverk

• Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasientrettighetsloven)
• Lov om helsepersonell m.v. av juli 1999 nr. 64 (Helsepersonelloven)
• Lov om kommunehelsetjenesten av 19. november 1982 nr. 66 (Kommunehelsetjenesteloven)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Stillingskoder
• Stillingsbeskrivelser
• Prosedyrebeskrivelse ved avvik
• Avviksskjema
• Turnus
• Kartleggingsskjema

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Profil
• Papirjournaler
• Avviksprotokoll
• Prosedyrepermer
• Referat fra personalmøter
• Referat fra gruppemøtebøker
• Opplæringsmateriell for nyansatte
• Nattevaktsbok
• Kompetanseplan

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

• Brev angående varsel om tilsyn datert 08.05.11
• Brev datert 06.06.1 fra Meråker kommune vedlagt etterspurt dokumentasjon

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Thea Hennie Kveinå, Paul Andre Andersson og Sigbjørn Holst