Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Rømming, og tilbakeføring etter rømming

I den forbindelse ble det sett etter om institusjonen sikrer at:

l. Rømminger blir fanget opp.

2. Nødvendige tiltak blir iverksatt.

3. Tilbakeføring til institusjonen skjer som forutsatt.

Systemrevisjonen hadde fokus på rutiner, prosedyrer og ansvar ved rømmingssituasjoner på institusjonen.

Det ble avdekket følgende avvik under tilsynet:

Institusjonen gjennomgår ikke rømningsrapporter med beboerne og sikrer  ikke at det er barneverntjenesten som tar de nødvendige beslutninger  om tiltak og varsling ved rømming.

Det ble ikke gjort noen merknader under tilsynet.

Systemrevisjonen ble gjennomført 17.02.2011 med Anne Lise Mathisen som revisjonsleder og Kirsti Myrvang som revisor.

Lise Mathisen
revisjonsleder

Kirsti Myrvang
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bakkan bokollektiv AS. i perioden 15.01.2011 - 17.02-2011. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i 2010, men ble utsatt og gjennomført i 2011.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten  etter lov om sosiale tjenester§ 2-6.

Formålet med systemrevisjonen  er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten  finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bakkan bokollektiv AS er en barneverninstitusjon som er godkjent for  §§ 4-12, 4-24 og 4-26 etter barnevernloven. Institusjonen har 2 avdelinger.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.01.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17.02.2011.

Intervjuer

3 personer ble intervjuet samt en faglig leder.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 17.02.2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Vurdering og avklaring på om institusjonen hadde et system som sikret at kravene i rettighetsforskriftens  § 19 vedrørende tilbakeføring ved rømming håndteres i henhold til bestemmelsene i forskriften, og om institusjonens ledelse har styringstiltak for å etterleve bestemmelsene.

Temaet ble inndelt i 3 deler:

1. Vurdering og avklaring på om situasjonen skal anses som en rømming eller uteblivelse i rettighetsforskriftens forstand.

  • Vi så på om institusjonen hadde rutiner eller en fast praksis for hvordan uteblivelse/rømming skal håndteres.
  • Vi så på om institusjonen hadde tenkt gjennom når en situasjon skulle anses som rømming. Institusjonen kan ikke ha en generell regel om at enhver uteblivelse er å anse som rømming.
  • Vi så på om ansvaret for en rømmingssituasjon  ved institusjonen var klart plassert, og om dette var kjent for de ansatte.

2. Beslutning av hva slags tiltak og eventuelt  varsling  av barneverntjeneste, foreldre  og politi. Iverksetting av tiltak.

  • Vi så på om ansvaret for å iverksette tiltak klart plassert i institusjonen, og om ansvaret var kjent for ansatte og ekstravakter.
  • Vi så på om personalet var kjent med avtaler som var gjort mellom omsorgskommunen og institusjonene, vedrørende det enkelte barn.
  • Vi så på om institusjonen hadde et system som sikret at ansatte fikk tilstrekkelig opplæring.
  • Vi så på om institusjonen hadde et avvikssystem som fanget opp svikt på området, og om dette var kjent blant de ansatte og at de visste hvordan de skulle anvende avviksskjemaene.
  • Vi så på om institusjonen var kjent med hva varsling til politiet innebærer, og at det er kjent at kommunen er den instans som har myndighet til å be om bistand fra politiet.

3. Tilbakeføring til institusjonen

  • Vi så på om ansatte hadde fått tilstrekkelig opplæring i forhold til bruk av tvang, også sett i forhold til hvilket plasseringsgrunnlag som gir institusjonen rett til tilbakeføring av beboere til institusjonen mot sin vilje.
  • Vi så på om institusjonen skilte mellom bestemmelsene i§ 4-12 ,§ 4-4, 5. ledd ,4-24 og 4-26 i barnevernloven når det gjaldt tilbakeføring ved rømming.
  • Vi så på hvordan institusjonen forholdt seg til beboeres partsrettigheter etter fylte 15 år.
  • Vi så på om tvangsprotokoller og rømningsrapporter ble utfylt og at ungdommene fikk mulighet til å uttale seg til disse.

5. Funn

Avvik 1:

Institusjon sikrer ikke at alle krav etter § 19 i rettighetsforskriften er oppfylt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Avviket bygger på følgende:

  • Rømningsrapportene blir ikke systematisk gjennomgått med beboerne, og tilsynsmyndigheten finner ikke dokumentasjon på at ungdommene har hatt mulighet til å uttale seg.
  • Det er ikke en felles forståelse ved institusjonen  at det skal skrives tvangsprotokoll ved bruk av politi ved rømmingssituasjoner, selv om det ikke ytes aktiv bistand fra politiet.
  • Tilsynsmyndigheten  finner ikke at institusjonen har rutine på hvem som kan beslutte å be om bistand fra politiet ved tilbakeføring.
  • Ved hver tilbakeføring skal det skrives en rapport om forholdet, hvor beboeren har anledning til å uttale seg. Institusjonen skriver rømmingsrapporter, men institusjonen har ikke dokumentasjon på at beboer får anledning til å gjennomgå rapporten.
  • Det er i hovedregel barneverntjenesten som skal varsle både politi og pårørende ved rømming. Det kommer ikke fram av institusjonens rutiner at det er barneverntjenesten, og ikke institusjonen, som har ansvar for å beslutte tiltak ved rømming. Tilsynsmyndigheten  finner at dette ikke er forenlig med lovens krav.
  • Institusjonen har rutine for at institusjonen  ved daglig leder eller bakvakt (avdelingsledelsen) kan avgjøre tilbakeføring, også med eventuelt bruk av tvang og bruk av politi. Det er kun barneverntjenesten som har myndighet til å kreve bistand fra politiet, og det er barneverntjenesten som har myndighet til å avgjøre hvilke tiltak som skal settes i verk overfor en beboer som er rømt.
  • I særlige tilfeller kan barneverntjenesten beslutte at en beboer ikke skal tilbakeføres etter rømming, institusjonen har ikke myndighet til å ta en slik avgjørelse.
  • Institusjonens har ikke noe avvikssystem som kan fange opp svikt, og feilene har ikke blitt korrigert i samsvar med lovens krav.

6. Regelverk

  • Lov om barnevern
  • Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold på barneverninstitusjon
  • Forskrift om tilsyn i barneverninstitusjoner for omsorg og behandling.
  • Forskrift om kvalitet i barneverninstitusjoner

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon  knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Informasjonsskriv  fra Bakkan bokollektiv
  • Oversikt over ansatte
  • Sjekkliste ved rømming
  • Hverdagen på Bakkan/dagsrutinger/regler
  • Rutiner ved rømninger
  • Rømningsrapporter
  • Tvangsprotokoller

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om systemrevisjon ble sendt ut 06.01.2011 (første varsel ble sendt ut 20.09.2010)
  • Innsendt dokumentasjon fra Bakkan mottatt 07.10.2010
  • E-poster mellom Fylkesmannen i institusjonen ang. praktiske avklaringer og utsettelse av revisjonen.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon/stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ann Karin Lagesen

Faglig leder

X

X

X

Kim Roar Dahl

Miljøarbeider

X

X

X

Tor Morten Grøtan

Miljøterapeut

X

X

 

Kristin Leirstad

Miljøterapeut

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene  deltok:

Anne Lise Mathisen og Kirsti Myrvang.