Rapport fra tilsyn med kommunens tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem og hjemmetjenesten I Steinkjer kommune, Stod sykehjem og seksjon Egge, hjemmetjenesten Nord 2011

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomførte tilsyn med deler av omsorgstjenestene i Steinkjer kommune 23. og 24. august 2011.

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet omfatter kommunens tiltak for å identifisere ernæringsmessig risiko og å forebygge og følge opp underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenester.

Revisjon har avdekket følgende funn:

Avvik:

Kommunen har ikke system som sikrer tilstrekkelig identifisering, kartlegging og oppfølging for å forebygge og behandle underernæring hos pasienter/brukere ved Stod sykehjem og i seksjon Egge ved hjemmetjenesten nord.

Bente Kne Haugdahl
Revisjonsleder

Torgeir Skevik
Revisor

Kirsti Mørkved
Revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Steinkjer kommune i perioden 20.5.2011 –24.8.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Steinkjer kommune har pr 1.1. 2011 i alt 21 199 innbyggere.

Kommunen har 1. halvår i år etablert en ny organisasjonsstruktur. Under rådmannen er det 4 avdelinger som har sine tjenesteproduserende driftsenheter. Omsorg utgjør en av disse enhetene.

Kommunens omsorgstjeneste er delt inn i fire enheter; Hjemmetjenesten Nord, Hjemmetjenesten Sør, Enhet for sykehjem og boliger for funksjonshemmede omsorgsdistrikt.

Hjemmetjenesten Nord er en driftsenhet med hjemmesykepleie og praktisk bistand. Hjemmetjenesten er inndelt i tre seksjoner med seksjonsledere underlagt felles enhetsleder som igjen er underlagt avdelingsleder for omsorg.

Kommunen har tre sykehjem som også er drevet med hver sin seksjonsleder med felles enhetsleder som er underlagt avdelingsleder for omsorg.

Tildelingskontoret behandler alle søknader om tjenester innen pleie- og omsorgstjenestene. De foretar hjemmebesøk, kartlegger behov og tildeler tjenester.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.5.2011.

Åpningsmøte ble avholdt 23.8.2011.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 24.8.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omhandler kommunens tiltak for

1. Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenesten

2. Oppfølging av brukere i sykehjem og hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring

5. Funn

Avvik:

Kommunen har ikke system som sikrer tilstrekkelig identifisering, kartlegging og oppfølging for å forebygge og behandle underernæring hos pasienter/brukere ved Stod sykehjem og i seksjon Egge ved hjemmetjenesten nord.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven §§ 2-1,1-3a og 6-3, Helsepersonelloven § 16 og 40, kvalitetsforskriften § 3, internkontrollforskriften § 4 og journalforskriften §§ 5 og 8, Sosialtjenesteloven §§ 2-1, 2-3, 2-6 og 4-3 jfr 4-2a, Forvaltningsloven § 17.

Avviket bygger på følgende:

• Det blir ikke gjort en systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko ved oppstart av hjemmetjenester og innleggelse i sykehjem. Oppfølging av pasienters/brukeres ernæringsstatus skjer ikke systematisk.
  - Journalgjennomgang viser at ernæringsmessig status av pasienter i sykehjemmet ikke systematisk kartlegges.
  - I vedtak om hjemmetjenester for brukere med behov for ernæringsmessig oppfølging fremgår ikke ernæringsmessig status rutinemessig av saksopplysningene.
  - Kommunen har ikke prosedyrer som sikrer at alle pasienter og brukeres ernæringsmessige behov avdekkes.
  - Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er bare sporadisk kjent og ikke tatt i bruk ved sykehjemmet og i hjemmetjenesten.
  - Det er ikke en helhetlig vurdering av kompetansebehov for tjenesteutøvere vedrørende ernæring.
  - I noen tilfeller er det etablert praksis med oppfølging av vektkontroll, drikke/matliste hos pasienter/brukere med lav vekt og som spiser dårlig, men dette er ikke etablert som fast rutine. Ernæringsstatus blir vurdert etter den enkeltes tjenesteutøvers skjønn.
  - Tilsendte dokumenter beskriver et tverrfaglig samarbeid mellom lege, pleiepersonell og kjøkkenpersonell i sykehjemmet. Ved intervju fremkom imidlertid at det er lite dialog og samarbeid mellom kjøkkenpersonell og øvrig personell vedrørende ernæring.
  - Det er lite eller ingen dialog mellom matombringere fra sentralkjøkkenet og hjemmesykepleien og det er ingen rutine eller praksis for erfaringsutveksling mellom disse.
  - Det er ingen faste møtepunkter mellom hjemmesykepleien og hjemmehjelperne for informasjonsutveksling.

Kommentar:

Helsedirektoratets faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) beskriver hva som vil være faglig god praksis i forhold til de aktuelle problemstillingene. I følge retningslinjene skal alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse eller vedtak om tildeling av hjemmesykepleie, og deretter månedlig eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.

• Det foreligger både en elektronisk journal og en papirjournal uten at det fremkommer hvilke opplysninger som ligger hvor.
  - Enkelte ganger har de ansatte ikke hatt tilgang til datasystemet. Ved tilgangsproblemer er det blitt dokumentert håndskrevet på eget skjema. Disse opplysningene er i varierende grad blitt ført inn i det elektroniske systemet i etterkant og det er ingen rutine for hvordan dette skal ivaretas.
  - Opplysninger i forhold til ernæring blir delvis dokumentert i fortløpende rapport men det er mangelfull dokumentasjon av tiltak i den løpende journalføringen. Effekt av tiltak og evaluering blir ikke dokumentert.

Kommentar:
Tilretteleggingsplikten innebærer at virksomhetene må sørge for at helsepersonell i sin yrkesutøvelse har rammebetingelser som gjør det mulig å overholde dokumentasjonsplikten.

• Kommunen har en overordnet rutine for avvikshåndtering men denne blir i liten grad fulgt.
  - Det er få meldte avvik på temaet ernæring og avviksskjemaene inneholdt unntaksvis tiltak fra leder.
  - Avvik blir i varierende grad diskutert i personalmøter og det gis i liten grad tilbakemelding til melder.
• Det gjøres ikke risikovurdering på området ernæring

Kommentarer:
En god praksis på avvikshåndteringen vil sikre et bedre grunnlag for å kunne foreta risiko- og sårbarhetsvurderinger på området ernæring.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystem/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystem kommunen har etablert, har mangler.

Det er ikke utarbeidet risikoanalyser for å avdekke hvor det foreligger fare for svikt innenfor de reviderte områdene, noe som vanskeliggjør styringen i forhold til å forhindre feil.

De nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring var lite kjent. Å sikre ansatte nødvendig faglig oppdatering er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid.

Det foreligger få prosedyrer for forebygging og behandling av underernæring. Ernæringsstatus blir dermed vurdert skjønnsmessig av den enkelte tjenesteutøver. Kvaliteten på dokumentasjonen tilfredsstiller ikke kravene til god dokumentasjon. Avvikshåndtering brukes, men hovedsakelig vedrørende medikamenthåndtering. Avvik

vedrørende ernæring blir i liten grad meldt og korrigert, og avviksmeldinger inngår ikke systematisk i forbedringsarbeidet.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om helsetjenester i kommunen
• Lov om sosiale tjenester i kommunen
• Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten
• Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Stillingskildring for kommuneoverlege
• Arbeidsavtale mellom tilsynslege og Stod sykehjem
• Kommunedelplan for bistand og omsorgstjenester 2011 – 2013
• Rutiner og prosedyrer vedr. ernæring ved Stod sykehjem
• Døgnrytmeplan for Stod sykehjem
• Sjekkliste for dietter for Stod sykehjem
• Dagsplan for Teigen bofellesskap
• Rutiner for arbeidsdagen hjemmetjenesten Egge
• Arbeidslister for uke 28
• Middagsbestilling for uke 28
• Stillingsbeskrivelser
• Oversikt over ansatte
• Kompetanseplan
• Serviceerklæringer
• Veiledning for tildeling av tjenester
• Oversikt over institusjonsplasser
• Oversikt avvik

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 pasientjournaler i sykehjem
• 17 pasientjournaler vedrørende hjemmetjenester
• 17 vedtak vedrørende hjemmetjenester.
• Sjekkliste ved hjemmebesøk – tildelingskontoret
• Avviksperm for 2011
• Prosedyre – bruke av individuell omsorgsplan i sykehjem og institusjon
• Mal individuell omsorgsplan for pasient i sykehjem og institusjon
• Beskrivelse av primærkontaktens oppgaver
• Lederavtale for enhetsledere
• Prosedyre – renhold i brukers hjem
• Internkontrollhefte – helse, miljø- og sikkerhetsbok
• Velkomsthefte Teigen bofelleskap

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder Bente Kne Haugdahl
Revisor Torgeir Skevik
Revisor Kirsti Mørkved