Rapport fra tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger 2011

Sammendrag

Pasientgruppen tilsynet omhandler er skrøpelige eldre som trenger bredere tilnærming enn yngre og sprekere pasientgrupper. For å avgrense tilsynets omfang er det valgt ut følgende områder hvor det kan være fare for svikt som kan få stor negativ betydning for den enkelte pasient:

• Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
• Tidlig rehabilitering
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Statens helsetilsyn har valgt tjenester til eldre som satsingsområde fra 2009 til 2012. Som en del av planleggingen av tilsynene i 2011, gjennomførte Statens helsetilsyn en risikovurdering for å identifisere inntil 15 av de viktigste risikoområdene innen spesialisthelsetjenestetilbudet til eldre. Resultatene fra denne risikovurderingen er at behandlingen av eldre pasienter med hjerneslag er valgt som tema for landsomfattende tilsyn i spesialisthelsetjenesten i 2011. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon.

Tjenestetilbudet til eldre pasienter med hjerneslag i Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger er organisert i medisinsk klinikk. Slagenheten består av 6 senger. Sykehuset Levanger har nylig gjennomført risiko- eller sårbarhets­vurdering i.f.t. slagbehandling. Ved tidspunkt for tilsynet var det ikke iverksatt tiltak i forhold til risikovurderingene.

Bemanningen på sengeposten er ikke i samsvar med anbefalinger i nasjonale faglige retningslinjer. Under tilsynet kom det frem at det er ofte overbelegg ved slagenheten. Intervju og avviksmeldinger viser at det har forekommet uønskede hendelser som enheten begrunner i overbelegget.

Behandlingen av slagpasienter foregår tverrfaglig med lege, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. Disse har flere faste møter og jevnlig uformell kontakt. Tjenester fra fysioterapi er redusert utenom hverdager og lørdager. Ergoterapeut er kun til stede på hverdager. Sykehuset har logoped.

Sykehuset Levanger har kompetanseplaner og undervisningsplaner hvor opplæring i behandling av slagpasienter inngår.

Tilsynet viser at eldre slagpasienter er en prioritert pasientgruppe og at vurdering av behandlingsforløp skjer på bakgrunn av status for pasienten. De nasjonale faglige retningslinjene er kjent. Det er etablert prosedyrer for behandlingen og disse finnes i sykehusets elektroniske kvalitetssystem.

Enheten drives etter prinsippet for primærsykepleier. Flere sykepleiere har tatt ”slagskolen” ved St. Olavs Hospital. En av sykepleierne har en rolle som slagsykepleier. Slagsykepleiers oppgave er beskrevet.

Sykehuset Levanger har faste prosedyrer for observasjon, utredning og medisinsk behandling de første 24 timene. Intervju viser at disse er kjent og at praksis i stor grad samsvarer med disse.

Verifikasjon viser at alle faggrupper dokumentasjon dekker vurderinger og tiltak. Tverrfaglighet fremkommer særlig i skjema for førstedagsvurdering. Av dokumentasjon fremkommer at pasienter og pårørende får informasjon. Det er rutine for at pasienter får med et utskrivningsnotat ved utreise. Sykehuset Levanger gjennomfører jevnlig en slagskole som er et tilbud for slagpasienter og deres pårørende. For å sikre kvaliteten av dokumentasjonen har helse­foretaket iverksatt et system for journalgranskning basert på stikkprøver.

Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag synes godt ivaretatt.

Verifikasjon viser at det tidlig tas kontakt med hjemkommune for å planlegge utskrivelse.

Sykehuset Levanger har et avvikssystem. Det er en høy bevissthet på avviks­registrering. Gjennom intervju sier alle faggrupper at de kan bruke systemet mer aktivt. Det er ikke etablert system for å gjennomgå trender.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt en merknad.

Merknad

Sykehuset Levanger har et forbedringspotensial i å legge til rette for og evaluere sin virksomhet av behandlingen til eldre pasienter med hjerneslag.

Dato: 30.6.2011

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder Toril Skjørholm
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger i perioden 25.01.2011 – 13.05.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsyns­virksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Dette er et landsomfattende tilsyn som gjennomføres regionalt med felles team fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Slagbehandlingen ved Helse Nord-Trøndelag HF er organisert i egne slagenheter; fire senger ved Sykehuset Namsos og seks senger ved Sykehuset Levanger.

Ved sykehuset Levanger er slagenheten organisert i Medisinsk klinikk. Slagenheten disponerer seks senger, samt to senger til geriatri.

 

Oversikt over aktiviteten

	Innbyggere i nedslagsfeltet	Innlagt med diagnosen I 61, I 63 og I 64	Antall over 80 år	Antall som ikke lå på slagenheten
Sykehuset Namsos	39651	197	77
Sykehuset Levanger	94711	373	125

Sykepleietjenesten ved slagenheten er organisert i Medisinsk klinikk. Bemanningen for sykepleietjenesten i slagenheten følger ikke anbefalinger i nasjonale faglige retningslinjer. Enheten har en slagsykepleier.

Fysio- og ergoterapi- og logopeditjenesten er organisert i Rehabiliterings­klinikken. Denne tjenesten er tilnærmet lik anbefalingene i den nasjonale veilederen.

Begge sykehusene har en tverrfaglig behandling, med lege, sykepleier, fysio- og ergoterapeut. Ved Sykehuset Levanger gjennomføres en tverrfaglig førstedags­vurdering, samt en et ukentlig onsdagsmøte hvor de enkelte pasientforløpene gjennomgås. I tillegg er det flere uformelle tverrfaglige møter. Det gjennomføres også jevnlig møte i slagforum hvor systemene rundt slagbehandlingen gjennomgås.

Sykehuset Levanger har en slagskole. Her blir pasienter som har vært innlagt for slag, og som kan ha nytte av tilbudet, og deres pårørende invitert til å delta.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25. januar 2011.

Åpningsmøte ble avholdt 11. mai 2011.

Intervjuer: 11 personer ble intervjuet.

Oppsummeringsmøte ble avholdt 12. mai 2011

Sluttmøte ble avholdt 13. mai 2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har som hovedmål å undersøke om spesialisthelsetjenesten gjennomsystematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

Med eldre menes i dette tilsynet personer over 80 år.

Pasientgruppen tilsynet omhandler er skrøpelige eldre som trenger bredere tilnærming enn yngre og sprekere pasientgrupper.

For å avgrense tilsynets omfang er det valgt ut følgende områder hvor det kan være fare for svikt som kan få stor negativ betydning for den enkelte pasient:

• Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
• Tidlig rehabilitering
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Det er valgt å se på observasjon, utredning og behandling i hovedsak de første 24 timene etter innleggelse fordi det er den mest kritiske fasen.

For et par av tilsynets temaer strekker den kritiske fasen seg utover 24 timer, og følgelig gjør også tilsynets fokus det.

 

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt en merknad.

Merknad

Sykehuset Levanger har et forbedringspotensial i å legge til rette for og evaluere sin virksomhet av behandlingen til eldre pasienter med hjerneslag

Merknaden bygger på følgende:

• Gjennom intervju og dokumentasjon som vi mottok under tilsynet kom det frem at det har forekommet uønskede hendelser som begrunnes i overbelegg.
• Bemanningsnormen i slagenheten, slik denne er definert, følger ikke anbefalinger i Nasjonale faglige retningslinjer.
• Turnuslege har ikke systematisert opplæring i rutiner for tverrfaglig slagbehandling og under intervju fremkommer at det ikke alltid blir sendt henvisning til fysio- og ergoterapi i henhold til interne rutiner.
• Det varierer hvorvidt ledelsen ved avdelingen gjennomgår kvaliteten på dokumentasjon fra de ulike faggrupper.
• Under intervju kom det frem at det ikke alltid er tilgjengelig telemetri. Det ble angitt at dette i noen tilfeller kunne medføre at enkelte pasienter ikke fikk anbefalt overvåkning.
• Intervju viser at tidlig rehabilitering er godt implementert, men ikke alltid mulig å gjennomføre som planlagt i helg og høytid.
• Det er en høy bevissthet på avviksregistrering, men gjennom intervju kom det frem at alle faggrupper mente at systemet kan benyttes mer aktivt.
• Enkeltavvik blir håndtert, men det er ikke system for å se på trender i avdeling/klinikk.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

• Slagpasienter behandles ved slagenheten
• Slagbehandlingen er tverrfaglig og det gjennomføres god 1. dags vurdering. Enheten har flere faste tverrfaglige møter
• Nasjonale faglige retningslinjer er kjent
• Det er utarbeidet lokale prosedyrer
• Intervju tilsier at prosedyrene som hovedregel følges
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag synes godt ivaretatt
• Sykehuset Levanger har i forkant av tilsynet gjennomført en Risiko og sårbarhetsanalyse vedrørende behandlingsopplegg for pasienter med hjerneslag.

6. Regelverk

• Lov om spesialisthelsetjeneste
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Standard for slagpasienter ved slagenheten, sykehuset Levanger
• Lysark – status for behandling av hjerneslag ved sykehus i Midt-Norge 2009
• Organisasjonskart Rehabiliteringsklinikken
• Organisasjonskart Medisinsk klinikk, Sykehuset Namsos
• Oversikt over avviksmeldinger 2009 og 2010
• Handlingsplan for IK- og HMS-arbeid i 2011
• Kompetanseplan for Fellesposten H 4
• Undervisningsprogram for nevrologisk avdeling 2010/2011
• Internundervisning medisinsk klinikk 2011
• Referat fra møter i slagforum
• Avviksmeldinger i 2010
• kompetanseplan
• Prosedyrer:
  • Rutiner for test av svelgfunksjon, inkl. sjekklister
  • Rutiner for 1.dagskartlegging – ergoterapi
  • Rutiner for identifisering av slagpasienter som kan få behandling med trombolyse
  • Rutine for behandling og observasjon
  • Hjerneinfarkt /malignt ødem. Akuttbehandling
  • Rutiner for behandling av glucosenivå
  • NHI stroke scale
  • Rutiner for behandling av delir
  • Trombolytisk behandling ved akutt hjerneinfarkt/Trombolysestudie
  • Overvåkningsskjema ved trombolysebehandling
  • Glasgow coma scale
  • Observasjonsskjema i slagenheten
  • Rutine for spinalpunksjon
  • Rutiner for fysioterapiundersøkelse og behandling
  • Rutiner for pasientansvarlig lege
  • Rutiner av pasientansvarlig sykepleier
  • Oversikt over slagsykepleiers oppgaver

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Gjennomgang av 20 pasientjournaler
• Gjennomgang av et utvalg avvik fra 2010 og 2011
• Gjennomgang av elektronisk kvalitetssystemet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal/ Sør-Trøndelag:

• Varselbrev fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag, 25. januar 2011
• Brev med program for formøte, datert 07.02.2011
• E-post fra Helse Nord-Trøndelag, datert 28. april 2011, med diverse dokumentasjon
• E-post fra Helse Nord-Trøndelag, datert 1. mars 2011, med diverse dokumentasjon
• Diverse e-poster om program for tilsynsdagene.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Oppsummeringsmøte
Tor Ivar Stamnes	Kvalitetssjef	X		X
Jens Horn	Overlege Slagenheten	X	X	X
Erik Hegbom	Ass.lege	X	X
Randi G Balgård	Spes. fysioterapeut	X	X	X
Liv Solveig Nilsen	Ergoterapeut	X	X
Margaret Melå Buran	Fagutviklingssykepleier	X	X	X
Solfrid Vinje	Slagsykepleier	X	X
Anita Sagen Bakken	Sykepleier slagenheten	X	X
Øystein Sende	Klinikkleder Medisin	X	X	X
Hilde Fossland	Leder Sykepleiertjenesten	X	X
Kari Auran Sjølyst	Avdelingssykepleier Med H		X
Arne Flaat	Adm. Direktør		X	X
Jon Hjalmar Sørbø	Avd.overlege Med. klinikk	X	X	X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold

Revisor: Rådgiver Toril Skjørholm

Revisor: Ass. fylkeslege Inger Williams

Revisor: Rådgiver Bente Kne Haugdahl

Observatør: Seniorrådgiver Wenche Skjær

Sluttmøte 13.05.2011 for Sykehuset Namsos og Sykehuset Levanger.

Sluttmøte

Navn	Stilling	Sykehus
Arne Flaat	Adm. Dir.	Helse Nord-Trøndelag HF
Lene Røttesmo	Fysioterapeut	Sykehuset Namsos
Kari S. Larsen	Avd.sykepl med avd.	Sykehuset Namsos
Arnhild Jacobsen	Spesial rådgiver	Sykehuset Namsos
Randi Sudbø Brandtzæg	Klinikkleder medisin	Sykehuset Namsos
Ole Petter Dahl	Nevrolg	Sykehuset Namsos
Norunn Hestvik	Avd.leder fysioterapi	Sykehuset Namsos
Marton Könyves		Sykehuset Namsos
Vera Krgel	Nevrolog	Sykehuset Namsos
Nils Grande	Sykepleier H 4	Sykehuset Namsos
Stephan Shler	Overlege nevrologi	Sykehuset Namsos
Tor Ivar Stamnes	Kvalitessjef	Helse Nord-Trøndelag HF
Jens Horn	Overlege Slagenheten	Sykehuset Levanger
Randi G Balgård	Spes.fysioterapeut	Sykehuset Levanger
Liv Solveig Nilsen	Ergoteapeut	Sykehuset Levanger
Margaret Melå Buran	Fagutvikl.sykepl	Sykehuset Levanger
Solfrid JS Vinje	Slagsykepleier	Sykehuset Levanger
Anita Sagen Bakken	Sykepleier	Sykehuset Levanger
Øystein Sende	Klinikkleder Medisin	Sykehuset Levanger
Hilde Fossland	Leder sykepl.tjenesten	Sykehuset Levanger
Kari Auran Sjølyst	Avd.sykepleier	Sykehuset Levanger
Tore Andersen	Klinikkleder Rehab.kl.	Sykehuset Levanger
Jon Hjalmar Sørbø	Avd.overlege Med. klinikk	Sykehuset Levanger