Rapport fra tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos 2011

Sammendrag

Pasientgruppen tilsynet omhandler er skrøpelige eldre som trenger bredere tilnærming enn yngre og sprekere pasientgrupper. For å avgrense tilsynets omfang er det valgt ut følgende områder hvor det kan være fare for svikt som kan få stor negativ betydning for den enkelte pasient:

• Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
• Tidlig rehabilitering
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Statens helsetilsyn har valgt tjenester til eldre som satsingsområde fra 2009 til 2012. Som en del av planleggingen av tilsynene i 2011, gjennomførte Statens helsetilsyn en risikovurdering for å identifisere inntil 15 av de viktigste risikoområdene innen spesialisthelsetjenestetilbudet til eldre. Resultatene fra denne risikovurderingen er at behandlingen av eldre pasienter med hjerneslag er valgt som tema for landsomfattende tilsyn i spesialisthelsetjenesten i 2011. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon.

Tjenestetilbudet til eldre slagpasienter i Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos er organisert slik at alle pasienter med diagnosen hjerneslag behandles i nevrologisk avdeling, der 4 senger er øremerket slagbehandling. Personalet er organisert i tklinikker. Samarbeidet/samhandlingen ble påpekt å være god mellom de ulike faggruppene.

Bemanningen på sengeposten er ikke i samsvar med anbefalingen i nasjonale faglige retningslinjer. Gjennom intervju fremkommer det at dette kan medføreat pasienter på helg/høytid ikke alltid får den planlagte mobilisering/rehabilitering. Det er ikke gjennomført noen risikovurdering for tjenesten til slagpasienter.

Behandlingen av slagpasienter foregår tverrfaglig med lege, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. Disse har fast ukentlig møte og jevnlig uformell kontakt. Tjenester fra fysioterapi er redusert utenom hverdager og lørdager. Ergoterapeut er kun til stede på hverdager. Sykehuset har logopeditjeneste en dag annenhver uke. Ergoterapeut har i mangel av logoped fått opplæring og ivaretar noen av logopedoppgavene.

Sykehuset Namsos har kompetanseplaner og undervisningsplaner hvor opplæring i behandling av slagpasienter inngår.

Tilsynet viser at eldre slagpasienter er en prioritert pasientgruppe og at vurdering av behandlingsforløp skjer på bakgrunn av status for pasienten. De nasjonale faglige retningslinjene er kjent. Det er etablert prosedyrer for behandlingen og disse finnes i sykehusets elektroniske kvalitetssystem.

Enheten drives etter prinsippet for primærsykepleier. Flere sykepleiere har tatt ”slagskolen” ved St. Olavs Hospital. En av sykepleierne har en rolle som fagutviklingssykepleier/slagsykepleier. Slagsykepleiers oppgave er ikke klart definert.

Sykehuset Namsos har faste prosedyrer for observasjon, utredning og medisinsk behandling de første 24 timene. Intervju viser at disse er kjent og at praksis i stor grad samsvarer med disse. Verifikasjon viser at dokumentasjonen er god fra alle faggruppene som er involvert i behandling/pleie.

Intervju viser at mobilisering/ tidlig rehabilitering er godt implementert i slagenheten. Gjennom intervju kom det frem at det i helg/høytid ikke alltid er mulig å følge det programmet som er satt opp.

Verifikasjon viser at alle faggrupper dokumenterer godt sine vurderinger og tiltak. Tverrfaglighet er i liten grad dokumentert, men fremkommer når en leser alle faggruppenes notater.

Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag synes godt ivaretatt.

Verifikasjon viser at det tidlig tas kontakt med hjemkommune for å planlegge utskrivelse.

Sykehuset Namsos har et avvikssystem. Alle faggruppene beskriver at dette ikke benyttes i tilstrekkelig grad og det er ikke etablert system for å gjennomgå trender.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt en merknad.

Sykehuset Namsos har et forbedringspotensial i å organisere, planlegge og evaluere sin virksomhet av behandlingen til eldre pasienter med hjerneslag.

Dato: 30.6.2011

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder Toril Skjørholm
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos i perioden 25.01.2011 – 13.05.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsyns­virksomhet Helsetilsynet Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Dette er et landsomfattende tilsyn som gjennomføres regionalt med felles team fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold

Slagbehandlingen ved Helse Nord-Trøndelag HF er organisert i egne slagenheter; fire senger ved Sykehuset Namsos og seks senger ved Sykehuset Levanger.

Ved sykehuset Namsos er slagenheten organisert i en felles sengepost som administrativt ligger i Medisinsk klinikk. Nevrologisk disponerer 10 senger hvorav fire er forbeholdt slagbehandling.

Oversikt over aktiviteten

	Innbyggere i nedslagsfeltet	Innlagt med diagnosen I 61, I 63 og I 64	Antall over 80 år	Antall som ikke lå på slagenheten
Sykehuset Namsos	39651	197	77
Sykehuset Levanger	94711	373	125

Nevrologisk enhet, som er organisert i Rehabiliteringsklinikken, har medisinsk faglig ansvar på systemnivå. Slagpasientene blir i akuttmottaket tatt imot av medisinske turnusleger. Disse konsulterer nevrologiske leger på hverdager/dagtid og medisinske leger i vakttid.

Sykepleietjenesten ved slagenheten er organisert i Medisinsk klinikk. Bemanningsnormen for sykepleietjenesten i slagenheten følger ikke anbefalinger i nasjonale faglige retningslinjer.

Fysio- og ergoterapitjenesten er organisert i Rehabiliteringsklinikken. Denne tjenesten er tilnærmet lik anbefalingene i den nasjonale veilederen.

Begge sykehusene har en tverrfaglig behandling, med lege, sykepleier, fysio- og ergoterapeut. Ved Sykehuset Namsos er det tverrfaglig møte hver tirsdag, hvor de enkelte pasientforløpene gjennomgås. I tillegg er det flere uformelle tverrfaglige møter. Sykehuset Namsos har tilgang til logoped en dag hver andre uke.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25. januar 2011.

Åpningsmøte ble avholdt 9. mai 2011.

Intervjuer: 10 personer ble intervjuet.

Oppsummeringsmøte ble avholdt 10. mai 2011

Sluttmøte ble avholdt 13. mai 2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har som hovedmål å undersøke om spesialisthelsetjenesten gjennomsystematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

Med eldre menes i dette tilsynet personer over 80 år.

Pasientgruppen tilsynet omhandler er skrøpelige eldre som trenger bredere tilnærming enn yngre og sprekere pasientgrupper.

For å avgrense tilsynets omfang er det valgt ut følgende områder hvor det kan være fare for svikt som kan få stor negativ betydning for den enkelte pasient:

• Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
• Tidlig rehabilitering
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Det er valgt å se på observasjon, utredning og behandling i hovedsak de første 24 timene etter innleggelse fordi det er den mest kritiske fasen.

For et par av tilsynets temaer strekker den kritiske fasen seg utover 24 timer, og følgelig gjør også tilsynets fokus det.

 

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt en merknad.

Merknad

Sykehuset Namsos har et forbedringspotensial i å organisere, planlegge og evaluere sin virksomhet av behandlingen til eldre pasienter med hjerneslag.

Merknaden bygger på følgende:

• Dokumentasjon og intervju viser at organiseringen av slagbehandlingen kan innebære en fare for svikt.
• Bemanningen er lavere en anbefalt av nasjonale faglige retningslinjer. Gjennom intervju fremkommer det at dette kan medføreat pasienter på helg/høytid ikke alltid får den planlagte mobilisering/rehabilitering.
• Det er ikke gjennomført risiko- eller sårbarhetsvurdering i.f.t. slagbehandling
• Gjennom intervju fremkom det at avvik i større grad kan benyttes. Enkeltavvik blir håndtert i ledelsen, men avdeling/klinikk har ikke system for å se på trender.
• Henvisning til fysio- og ergoterapeut blir ikke alltid foretatt i akuttmottak som beskrevet i prosedyre.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

• Alle slagpasienter behandles ved slagenheten
• Slagbehandlingen er tverrfaglig
• Nasjonale faglige retningslinjer er kjent
• Det er utarbeidet lokale prosedyrer
• Intervju tilsier at prosedyrene som hovedregel følges
• God dokumentasjon fra alle faggrupper
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag synes godt ivaretatt

 

6. Regelverk

• Lov om spesialisthelsetjeneste
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal

 

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisering av slagbehandling ved Sykehuset Namsos
• Lysark – status for behandling av hjerneslag ved sykehus i Midt-Norge 2009
• Organisasjonskart Rehabiliteringsklinikken
• Organisasjonskart Medisinsk klinikk, Sykehuset Namsos
• Oversikt over avviksmeldinger 2009 og 2010
• Handlingsplan for IK- og HMS-arbeid i 2011
• Kompetanseplan for Fellesposten H 4
• Undervisningsprogram for nevrologisk avdeling 2010/2011
• Internundervisning medisinsk klinikk 2011
• Prosedyrer:
  • Rekvisisjon for blod-, urin- og spinalvæskeundersøkelser
  • Mottak av pasienter med spørsmål om hjerneslag
  • Akuttbehandling ved hjerneinfarkt
  • Trombolyse ved hjerneinfarkt, inkl. flytskjema
  • Score ved Trombolysebehandling
  • Overvåkningsskjema
  • Svelgtest

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Gjennomgang av 20 pasientjournaler
• Gjennomgang av et utvalg avvik for 2010 og 2011
• Gjennomgang av kvalitetssystemet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal/ Sør-Trøndelag:

• Varselbrev fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag, 25. januar 2011
• Brev med program for formøte, datert 07.02.2011
• E-post fra Helse Nord-Trøndelag, datert 24. februar 2011, med diverse dokumentasjon
• E-post fra Helse Nord-Trøndelag, datert 6. april 2011, med diverse dokumentasjon
• Tilsendt dokumentasjon fra Helse Nord-Trøndelag HF,
• Diverse e-poster om program for tilsynsdagene.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Oppsumerinngsmøte
Tore Andersen	Klinikkleder rehab.kl.	X	X	X
Randi S Brandtzæg	Klinikkleder medisin	X	X	X
Heidi Kjelbotn	Sekretær med.avd	X
Håvard Solhaug	Ass.lege	X	X	X
Arne Flaat	Direktør	X
Lene Røttesmo	Fysioterapeut	X	X	X
Arnhild Jakobsen	Spesial rådgiver	X
Thomas Guldvik	Ergoterapeut	X	X
Kari S Larsen	Avd.sykepl med avd.	X	X	X
Vera Krgel	Nevrolog			X
Wenche Jønum Skaret	Slagsykepleier H4		X	X
Nils Grande	Sykepleier H 4		X	X
Ole Petter Dahl	Nevrolg		X	X
Norunn M Hestvik	Avd.leder fysioterapi			X
Stephan Schler	Avd.overlege Nevrologi	X	X	X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold

Revisor: Rådgiver Toril Skjørholm

Revisor: Ass. fylkeslege Inger Williams

Revisor: Rådgiver Bente Kne Haugdahl

Sluttmøte 13.05.2011 for Sykehuset Namsos og Sykehuset Levanger.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Stilling	Sykehus
Arne Flaat	Adm. Dir.	Helse Nord-Trøndelag HF
Lene Røttesmo	Fysioterapeut	Sykehuset Namsos
Kari S. Larsen	Avd.sykepl med avd.	Sykehuset Namsos
Arnhild Jacobsen	Spesial rådgiver	Sykehuset Namsos
Randi Sudbø Brandtzæg	Klinikkleder medisin	Sykehuset Namsos
Ole Petter Dahl	Nevrolg	Sykehuset Namsos
Norunn Hestvik	Avd.leder fysioterapi	Sykehuset Namsos
Marton Könyves		Sykehuset Namsos
Vera Krgel	Nevrolog	Sykehuset Namsos
Nils Grande	Sykepleier H 4	Sykehuset Namsos
Stephan Shler	Overlege nevrologi	Sykehuset Namsos
Tor Ivar Stamnes	Kvalitessjef	Helse Nord-Trøndelag HF
Jens Horn	Overlege Slagenheten	Sykehuset Levanger
Randi G Balgård	Spes.fysioterapeut	Sykehuset Levanger
Liv Solveig Nilsen	Ergoteapeut	Sykehuset Levanger
Margaret Melå Buran	Fagutvikl.sykepl	Sykehuset Levanger
Solfrid JS Vinje	Slagsykepleier	Sykehuset Levanger
Anita Sagen Bakken	Sykepleier	Sykehuset Levanger
Øystein Sende	Klinikkleder Medisin	Sykehuset Levanger
Hilde Fossland	Leder Sykepl.tjenesten	Sykehuset Levanger
Kari Auran Sjølyst	Avd.sykepleier	Sykehuset Levanger
Tore Andersen	Klinikkleder Rehab.	Sykehuset Levanger
Jon Hjalmar Sørbø	Avd. overlege Med. klinikk	Sykehuset Levanger