Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Det ble i 2010 gjennomført tilsyn legemiddelbehandling i sykehjem i Verran kommune. Hensikten med tilsynet var å undersøke om kommunen sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling:

  • ved innleggelsen i sykehjemmet
  • ved det videre oppholdet i sykehjemmet.

Erfaringer etter tilsynet i 2010 er det etter Helsetilsynets vurdering at kommunen har store utfordringer i å sikre forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet. For bedre å vurdere hvordan status er i forhold til de funn som ble avdekket i 2010, besluttet Helsetilsynet i Nord­ Trøndelag å gjennomføre oppfølgingstilsyn.  Tilsynet ble avgrenset til å se på om de forhold som ble påpekt i 2010 var rettet opp på en slik måte at kravene til å sikre forsvarlig virksomhet ble ivaretatt.

Fokus for dette tilsynet kan beskrives som rammebetingelsene for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på om ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen  blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets  plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige  skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at det ikke er ført tilsyn med selve legemiddelhåndteringen,  altså ikke slikt som rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin og lignende.

Det ble gitt et avvik ved tilsynet:

Kommunen planlegger, organiserer og legger ikke til rette for at helsetjenesten og helsepersonellet kan oppfylle krav til legemiddelbehandlingen ved Verran sykehjem i henhold til lov og forskrift.

Dato: 07.03.2011

Bente Kne Haugdal
revisjonsleder

Paul Georg Skogen
revisor

 

Hanne Dyrstad
revisor

 

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Verran Kommune, Verran helsetun i perioden 01.11.10- 21.02.11. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag  gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Verran Helsetun ledes av driftsleder. Driftsleder rapporterer til rådmann. Verran har i alt 32 sykehjemsplasser fordelt på korttidsopphold, avlastning, rehabilitering/opptrening og langtidsopphold. I tillegg har enheten 8 boenheter med heldøgns tilbud innen demensomsorg. Sykehjemmet har egen fagsykepleier. Det er tre enheter, langtidsgruppe  l og 2 og korttidsgruppe/rehab.  Enhetene har eget personale med gruppekoordinatorer. Sykehjemmet har en tilsynslege i 40% stilling frajan 2010.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 1.11.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 25.1.11.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt ikapitlet

Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Verran Helsetun.

Sluttmøte ble avhold 21.02.11.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet skal ha fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven  § 1-3a

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det er videre ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen  av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som "ramme­ betingelsene" for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på om ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • legemiddelbehandling  ved innleggelsen i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling  ved det videre oppholdet i sykehjemmet

5.Funn

Avvik 1:

Kommunen planlegger, organiserer og legger ikke til rette for at helsetjenesten og helsepersonellet kan oppfylle krav til legemiddelbehandlingen ved Verran sykehjem i henhold til lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a og 6-3.
  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40.
  • Tilsynsloven § 3.
  • Forskrift om internkontroll for sosial- og helsetjenesten§ 4.
  • Forskrift om pasientjournal §§ 5 og 8.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3.

Avviket bygger på følgende:

Organisering

  • Kommunen har utarbeidet en ny kvalitetshåndbok for pleie og omsorg med gjeldende rutiner og prosedyrer, men denne er ikke implementert.
  • Kommunen har utarbeidet rutiner for risiko og sårbarhetsanalyse men kommunen har i begrenset grad gjennomført denne rutinen. Det finnes to risiko og sårbarhetsanalyser, for journalføring og legemiddelhåndtering. Analysen resulterte i identifiserte risikoområder men det fremkommer ikke når tiltak skal gjennomføres eller hvem som er ansvarlig for gjennomføring av tiltak.
  • Delegasjon av medisinhåndtering gjennomført av driftsleder uten legemiddelkompetanse

Innholdet i legetjenesten i sykehjemmet.

  • Det foreligger ingen avklaring om sykehjemslegens deltakelse i systemrettet arbeid, internundervisning med videre.
  • Det er etablert rutiner som sikrer pasientene forsvarlig legemiddelbehandling  ved sykehjemslegens fravær (ferie, sykdom o.l) men dette er ikke kjent for vikarlege.

Kompetanse

  • Det foreligger en kompetanseplan for pleie og omsorgstjenesten, men den er ikke kjent og implementert ved sykehjemmet.
    - For pleiepersonellet er det, bortsett fra årlig medikamentkurs med tilsynsfarmasøyt, ingen fast internundervisning eller oppdatering av kunnskap.
    - Tilsynet avdekket at det var mange vakter spesielt natt at det ikke var sykepleiekompetanse ved sykehjemmet. Sykepleiekompetansen  ble dekt gjennom bakvakter som enkelte ganger var langt unna.
    - Kommunen har mangelfull opplæring av pleiepersonell for å kunne gi kunne følge opp pasienter ved fravær av sykepleier.

Kommentar:
Eksempler på forhold som vil kunne øke behovet for skriftlige prosedyrer og opplæring i disse, er ustabil og/eller mangelfull sykepleiedekning i sykehjemmet og hyppig bruk av vikarer.

Det foreligger nå en rutine for opplæring av nytilsatte, herunder en sjekkliste, men denne er ikke implementert.

Journalsystemet.

  • Sykehjemmet har et flerdelt journalsystem med elektronisk del, papitjournal og eget medikamentark.  Det er uklart hvordan oppdatering av medikamentark i perm og journal gjennomføres
    - I prosedyre for henvisning til legevakt/sykehus er hovedkort med medisinopplysninger det som blir sendt med pasienten. Uklarhet i oppdatering i medikamentark kan medføre at feil opplysninger blir medsendt pasienten.
       -  I 2 av 6 journaler var medikamentarkene i profil og medikamentperm ikke i samsvar med hverandre.
  • Årskontroller gjennomføres men blir ikke brukt som tverrfaglig oppsummering av pasientens helhetlig funksjon.
    - Årskontroll var gjennomført hos 8 av 13 pasienter med kun dokumentasjon av legens undersøkelse.  Dokumentasjon fra pleiepersonell inneholder ikke noen form for oppsummering eller annet notat som tilsvarer årskontroll.
  • Indikasjon for medikamentell behandling med faste medisiner fremkommer nå i journal, men det er i liten grad dokumentert oppfølging/observasjon.
    - Gjennomgang av 13 journaler viser at 7 av pasientene brukte mer enn 8 medisiner.  To pasienter hadde 17 ulike medikamenter.
    - A og B preparat brukes av 8 av de 13 gjennomgåtte pasienter og to pasienter bruker 3 ulike A og B preparat
  • Rutiner for mottak av laboratoriesvar er nå endret slik at sykehjemmet skal ha kopi men det fremgår ikke hvem som har ansvaret for mottak og oppfølging av prøvesvar på sykehjemmet utenom legevisitt.

Avvikssystem

  • Tilsynet avdekket at melder får lite eller ingen tilbakemelding på resultatet av avviksbehandlingen og avvikssystemet blir ikke benyttet i forbedringsarbeid.
  • Ansatte er ikke kjent med hva det skal meldes avvik på.

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehjemmet er en helseinstitusjon der alle deler av tjenestetilbudet utgjør en helhet. Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Sykehjemslegen er sin funksjon underlagt virksomhetens styring, uavhengig om tilknytningsforholdet  er en hel-/deltids ansettelse eller som en del av fastlegeavtalen med kommunen. Det er laget en rutinebeskrivelse som skal regulere ansettelsen til tilsynslegen denne er utarbeidet og gjort kjent for tilsynslege men det foreligger ingen avklaring om sykehjemslegens deltakelse i systemrettet arbeid, intemundervisning med videre.

Denne rutinebeskrivelsen  skal også gjelde vikarer ved fravær, men er ikke gjort kjent for vikarlege.

Kommunen har etter forrige tilsyn laget en kvalitetshåndbok  for pleie og omsorg.  Alle prosedyrer som kommunen har vurdert skal regulere legemiddelbehandling  ligger i elektronisk kvalitetssystem men disse prosedyrer er ikke i sin helhet gjennomgått med lege eller pleiepersonell.

Det foreligger en kompetanseplan for pleie og omsorgstjenesten men den er ikke kjent eller tatt i bruk i sykehjemmet. For pleiepersonellet er det ingen fast intemundervisning.

Kommunens avvikssystem brukes i liten grad og få avvik meldes. Det er uklart hva som skal meldes som avvik.  Avviksbehandling er i mange tilfeller ikke gjennomført og melder får lite eller ingen tilbakemelding. Avviksmeldingen blir i liten grad brukt i forbedringsarbeid.

 

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering ivirksomheter som yter helsehjelp- ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008. Erstatter forskrift 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Dokumentasjon fra tilsyn gjennomført i 2010.
  • Plan for lukking av avvik gitt etter tilsyn gjennomført i 2010 av Verran kommune
  • Evalueringsrapport -lukking av avvik fra Verran kommune datert 15.10.2010

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Funksjonsbeskrivelse fagsykepleier institusjon
  • Kvalitetshåndboken/EQS
  • Avviksregistreringer  2010
  • ROS analyse 201O
  • Referat fra GK møter/Infoperm
  • Legeboken

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

  • Varselbrev 1.11.20 l O
  • E-mail fra Verran 15.12.2010
  • Oversendelse av program

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon/stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anita Carlson

Kommunelege/Fastlege

X

X

X

Inger Thoresen

Tilsynslege

 

X

X

Turid Fines

Sykepleier

 

X

 

Gunhild Christiansen

Sykepleier

 

X

 

Grete Anne Reitan

Hjelpepleier

 

X

 

Anita Didriksen

Sykepleier/gruppekoordinator

 

X

 

Lars Landsem

Fagsykepleier

X

X

X

Kjetil Landsem

Driftsleder legetjenesten

X

X

X

Ann Bårdvik

Driftsleder institusjon

X

X

X

Jacob Almlid

Rådmann

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Bente Kne Haugdahl Revisjonsleder
Paul Georg Skogen Ass. fylkeslege/Revisor
Hanne Dyrstad Jurist/Revisor
Ida Stuberg Jurist/observatør