Rapport fra tilsyn med håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger 2012

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Ved gjennomføring av dette tilsynet ble det undersøkt om foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger hvor det kan være mistanke om tykk- og endetarmskreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering frem til oppstart av behandling.

Kjernen av tilsynet var logistikk og kommunikasjon knyttet til henvisninger, legespesialistenes vurdering av henvisninger og utredning av pasientene fram til igangsetting av behandling. Tilsynet hadde fokus på tidsrommet fra sykehuset mottar en henvisning og frem til oppstart av behandling.

Fylkesmannen skulle i tilsynet avklare om foretaket sørger for forsvarlig:

• mottak, registrering og videreformidling av henvisninger vurdering og prioritering av henvisninger
• føring av ventelister og pasientlogistikk, og sikrer nødvendig helsehjelp innen fastsatt frist ved utredning, diagnostisering og iverksetting av behandling

Helse Nord-Trøndelag HF består av to lokalsykehus; Sykehuset Namsos og Sykehuset Levanger. Tilsynet fant sted ved Sykehuset Levanger og omfattet Kirurgisk klinikk og Medisinsk klinikk.

Ved tilsynet ble det gjort funn som gav grunnlag for å konstatere ett avvik:

Sykehuset Levanger sørger ikke for at videre henvisninger håndteres iht regelverk

Avviket bygger på følgende:

• Når pasient henvises fra medisinsk avdeling til kirurgisk avdeling (internhenvisning) for samme tilstand går det fram av PAS (pasientadministrativ system) at det foretas en ny rettighetsvurdering. Av den grunn blir det satt en ny startdato og ny frist for pasientforløpet ved at det opprettes ny omsorgsperiode.
• Når pasient henvises videre fra Sykehuset Namsos foretas det en ny rettighetsvurdering ved Sykehuset Levanger. Pasienten har i disse tilfellene ikke med seg ansiennitetsdato fra start nødvendig helsehjelp.
• Ansiennitetsdato og rettighetsstatus etterspørres ikke når dette mangler i mottatt henvisning/ internhenvisning

2.10.2012

Einar Andersen
revisjonsleder

Toril Bjørken Skjørholm
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF i perioden 13.1.2012- 2.1 0.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Nord-Trøndelag sin planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Midt­ Norge gjennomføres i samarbeid med Fylkesmannen i Møre og Romsdal og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag. Tilsynet gjennomføres som del av det landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenestens håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft (kolorektalkreft).

Hjemmel for tilsynet er lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Nord-Trøndelag HF består av to lokalsykehus; Sykehuset Namsos og Sykehuset Levanger. Kirurgisk klinikk er organisert med klinikkleder i Levanger. Medisinsk avdeling er også organisert med klinikkleder i Levanger.

Tilsynet fant sted ved Sykehuset Levanger og omfattet Kirurgisk klinikk og Medisinsk klinikk.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.1.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 13.3.2012.

Åpningsmøte ble avholdt 28.8.2012.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 29.8.2012.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Ved gjennomføring av dette tilsynet ble det undersøkt om virksomheten/ foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger hvor det kan være mistanke om kolorektalkreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering frem til oppstart av behandling.

Tilsynet hadde fokus på tidsrommet fra sykehuset mottar en henvisning og frem til oppstart av behandling. Aktiviteter hos fastlege eller privatpraktiserende spesialist i forkant av at sykehuset mottar henvisningen, var ikke del av dette tilsynet.

Tilsynet omfattet pasienter innen diagnosegruppene: Ondartet svulst i tykktarm (ICD-10 kode C18), Ondartet svulst iovergangen mellom sigmoideum og endetarm (ICD-1 O kode C19) og Ondartet svulst i endetarm (ICD-1 O kode C20).

I tilsynet skulle tilsynsmyndigheten avklare følgende forhold:

• Sørger foretaket gjennom styring og ledelse for at tjenester til pasienter med kolorektalkreft er forsvarlige
• Sørger foretaket for forsvarlig mottak, registrering og videreformidling av henvisninger
• Sørger foretaket for forsvarlig vurdering og prioritering av henvisninger
• Sørger foretaket for forsvarlig føring av ventelister og pasientlogistikk
• Sikrer foretaket nødvendig helsehjelp innen fastsatt frist
• Sørger foretaket for forsvarlig utredning, diagnostisering og iverksetting av behandling

Kartlegging av forløpstider

Forløpstider i kreftbehandlingen ble presentert i juni 20 Il. De ble formidlet gjennom eierlinjen fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene. Fra 24. juni 2011 ble forløpstidene også tatt inn i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Forløpstidene beskriver når de forskjellige elementer i et behandlingsforløp (vurdering, utredning og behandling) senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning. Målet er at 80% av pasientene kommer innenfor forløpstidene. Forløpstidene er imidlertid ikke en ny pasientrettighet, det rettslige grunnlaget er fortsatt pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ansvaret for å følge opp måloppnåelsen av forløpstidene er lagt til Helsedirektoratet. Ved dette tilsynet har fylkesmannen likevel valgt å foreta en begrenset kartlegging av hvordan Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger ligger an i forhold til forløpstidenes variabler for pasienter med kolorektalkreft.

Denne kartleggingen har utgangspunkt i et lite utvalg av pasientjournaler, og gir ikke et dekkende bilde av i hvilken grad helseforetaket oppnår målsettingene nedfelt i forløpstidene.

Fylkesmannen har ved denne kartleggingen lagt følgende forståelse av forløpstidenes variabler til grunn:

Vurdering av henvisning (5 virkedager):

Tid fra henvisningen blir mottatt og til den er vurdert, og frist for nødvendig helsehjelp er satt. Med mottak menes her datoen for når henvisningen som ga mistanke om kreft eller hvor kreft allerede var diagnostisert blir mottatt ved sykehus i spesialisthelsetjenesten for aller første gang. I denne kartleggingen vil startpunkt altså ikke være ved en eventuell kontakt med avtalespesialist i forkant av henvisningen til sykehuset.

Oppstart av utredning (10virkedager):

Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av utredningen. Med oppstart av utredning mener vi her dato for pasientens første direkte kontakt med sykehuset for prøvetaking, undersøkelse eller annen konkret aktivitet som er nødvendig for å få utredet mistanken om kreft. Eventuell undersøkelse, poliklinisk time eller annet som er nødvendig for å innhente supplerende opplysninger om pasienten slik at spesialist kan vurdere henvisningen og avgjore om pasientens har rett til prioritert helsehjelp, er i denne kartleggingen ikke regnet som oppstart av utredning.

Oppstart behandling (20 virkedager):

Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av behandling av sykdommen. Med oppstart behandling menes her dato for første behandling som gis, enten i form av stråleterapi, cytostatika eller kirurgi. Midlertidig utlegging av tarm og andre lignende inngrep som av medisinske årsaker må foretas før hovedbehandling kan igangsettes regnes også som oppstart av behandling. Behandling/stabilisering av tilleggssykdommer, for eksempel hjertesykdom og infeksjoner, som må gjøres før behandlingen av selve kreftsykdommen kan starte, regnes i denne kartleggingen ikke som oppstart behandling.

Funn fra kartleggingen av 19 pasientforløp

Journalene for 19 pasienter med diagnosene tykk- og endetarmskreft (ICD-l O koder C 18.0-18.9, C 19 og C 20) ble gjennomgått.

Vurdering

14 henvisninger er vurdert innen 5 virkedager. Hovedtyngden er vurdert innen l virkedag. Gjennomsnittlig nyttes 3.5 virkedager på å vurdere henvisninger

Utredning

5   av 18 utredninger er startet innen 10 virkedager. Gjennomsnittlig nyttes 16,5 virkedager før utredning starter

Behandling

4 av 17 behandlinger er startet innen 20 virkedager. Gjennomsnittlig nyttes 34 virkedager før behandling starter

Journalene for de 5 siste pasientene som er videre henvist fra Sykehuset Namsos og som fikk diagnosen kolorektalkreft for første gang ble gjennomgått. Disse var viderehenvist uten ansiennitetsdato og forløpstidene kan ikke telles.

 

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som gav grunnlag for ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1: 

Sykehuset Levanger sørger ikke for at viderehenvisninger håndteres iht regelverk

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 jf. § 2-1 b annet ledd
• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf. § 2-2
• Helsetilsynsloven § 3
• Prioriteringsforskriften § 4
• Ventelisteforskriften § 3 og§ 4
• Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Når pasient henvises fra medisinsk avdeling til kirurgisk avdeling (internhenvisning) for samme tilstand går det fram av PAS (pasientadministrativ system) at det foretas en ny rettighetsvurdering. Av den grunn blir det satt en ny startdato og ny frist for pasientforløpet ved at det opprettes ny omsorgsperiode.
• Når pasient henvises videre fra Sykehuset Namsos foretas det en ny rettighetsvurdering ved Sykehuset Levanger. Pasienten har i disse tilfellene ikke med seg ansiennitetsdato fra start nødvendig helsehjelp.
• Ansiennitetsdato og rettighetsstatus etterspørres ikke når dette mangler i mottatt henvisning/ internhenvisning

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

PAS (pasientadministrativ system) er et komplisert og omstendelig program som i liten grad er tilpasset dagens krav. Systemet gir ikke gode totaloversikter over pasientforløpet for pasienter med kolorektalkreft. Systemet håndteres i stor utstrekning av merkantilt personell, og klinikerne er i liten grad involvert.

Ventelistedata føres for nasjonal ventelisteinformasjon og fritt sykehusvalg, klinikerne synes i liten grad å bruke informasjonen til styring av virksomheten. Etter at helsehjelpen har startet gir ikke registreringen som kreves etter ventelisteforskriften bidrag til pasientlogistikken. Foretakene må allikevel sørge for å ha forsvarlige logistikksystemer for pasientadministrasjon i det videre utrednings- og behandlingsforløp, jf. sphlsl. § 3-2.

Det enkelte foretak har et betydelig behov for pasientinformasjon, behandlingsinformasjon og styringsinformasjon langt utover det som kreves etter ventelisteforskriften, blant annet for pasientlogistikk både før og etter at man strykes fra venteliste ved iverksettelse av utredning og pasienten går inn i et lengre utrednings/behandlingsforløp. Foretaket må, foruten ventelistedata etter ventelisteforskriften, ha journal- og informasjonssystemer for pasientadministrasjon og forsvarlig pasient og behandlings logistikk, jf. sphlsl. § 3-2.

Helseforetaket har et elektronisk kvalitetssystem, EQS. Systemet benyttes i stor grad. Det er utarbeidet en rekke prosedyrer/ retningslinjer som beskriver og til en viss grad stiller krav til den pasientrettede driften. Driften er gjennom styrende dokumenter planlagt og organisert for å ivareta de oppgaver som er tillagt virksomheten.

Det er etablert et system for melding av svikt/ uønskede hendelser/ avvik og hvordan dette skal følges opp av ledere på forskjellig nivå. Dette systemet er kjent, men nyttes i liten grad i tilsette enheter.

 

7. Regelverk

• Lov av 30.3.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 1. desember 2000 om prioritering av helse jenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd
• Forskrift av 7. juli 2000 om forskrift om ventelisteregistrering
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for Kirurgisk klinikk, Sykehuset Levanger
• Prosedyre Tjenesteavtale3-5 om innleggelse i sykehus og om samarbeid om utskrivningsklar pasient
• Dokument Riktige prioriteringer juni 2012
• Dokument Arbeidsoppgaver Inntakskontor
• Dokument Ventelister- daglig registrering og vedlikehold, hindring av fristbrudd
• Dokument Prosedyre for mottak og behandling av henvisning til kirurgisk avdeling
• Dokument Kontrollopplegg. Siste kontrollopplegg for pasienter
• Mail om fordeling av henvisninger
• Dokument Informasjon til deg som skal opereres i magen, 2 dokumenter
• Dokument Antibiotikaprofylakse ved gastrokirurgi
• Dokument ERAS
• Dokument 1557 Ca. coli pre, per- og postoperative rutiner
• Dokument 15561 Pasientforløp ca. coli
• Dokument 1625 Funn ved tumor colonoscopi
• Dokument 16172 MOT-møte colorectal cancer o.a.
• Brukermedvirkning på system og individnivå
• Dokument Tiltak etter Intern revisjon Kirurgisk klinikk, mai 2012
• Kompetanseplan for kirurgisk og ortopedisk avdeling, sykepleie enesten
• Kompetanseplan for kirurgiske leger
• Forskning kir. avdeling
• Dokument Deltagere undervisning, presentasjon for kirurgiske leger og ansatte ved Inntakskontoret,
• Dokument Årsplan for kirurgiske leger- utdrag fra 01.08-31.08 2012
• Brosjyre
• Informasjon til deg som skal opereres
• Dokument 1625 Funn ved Tumor ved colonoscopi
• Dokument Oversikt over pasientbelegg og annen driftsinformasjon
• Undervisningsmateriell for gjennomgang av vurdering av henvisninger, prioriteringsveileder, ventelister og fristbruddproblematikk ved Kirurgisk klinikk, Sykehuset Levanger

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 journaler gjeldende de siste pasientene som fikk diagnosen kolorektalkreft for første gang, og hvor behandling var igangsatt eller henvisning for videre utredning og/ eller behandling er sendt. Aktuelle diagnoser var:
  - Ondartet svulst i tykktarm (JCD-10 kode C 18.0- Cl8.9)
  - Ondartet svulst i overgange mellom sigmoideum og endetarm (ICD-1 O kode C19)
  - Ondartet svulst i endetarm (ICD-10 kode C20)
• Journalene for de 5 siste pasientene som er videre henvist fra andre sykehus (Sykehuset Namsos) og som fikk diagnosen kolorekta1kreft for første gang.
  - Dokument 16643: Prosedyre ved funn av cancer ved coloskopi (godkjent 27.8.2012)
  - Dokument 16627: Håndtering av henvisning til fagområde fordøyelsessykdommer (godkjent 21.8.2012)
  - Dokument 14841: Retningslinjer for diagnostikk og behandling av forskjellige fordøyelsessykdommer (godkjent 27.8.2012)
• Prejournal for kirurgisk klinikk, Sykehuset Levanger
• Rapport fra internrevisjon, Kirurgisk klinikk, Sykehuset Levanger (1.6.2012)

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varselbrev fra Fylkesmannen i Nord-Trøndelag, datert 13.1.2012
• E-postkorrespondanse vedrørende formøte
• Brev av 14.6.2012 fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal med oppdatert informasjon om tilsynet
• Brev datert 26.6.2012 fra Helse Nord-Trøndelag HF vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal med program for tilsynsdagene, datert 21.8.2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Natalia Skorobogataia	Ventelistekoordinator, medisinsk avdeling	X	X
Carl Platou	Overlege medisin	X	X	X
Bård Haugnes	Gastrolege	X	X	X
Arne Sollie	Overlege, Kirurgisk avdeling	X	X	X
Anne Margrethe Hustad	Helsesekretær, inntak poliklinikk	X	X	X
Tone Elden	Helsesekretær, sengepost		X
Hans Martin Holden	Røntgenlege		X
Tom-Harald Edna	Overlege. faglig ansvarlig	X	X	X
Reidun Fornes	Yentelistekoordinator, Kirurgisk avdeling	X	X	X
Randi Fikse	Leder poliklinikk/ kontortjenester		X	X
Aud Marit Yongraven	Klinikksjef (stedfortreder), Kirurgisk klinikk		X	X
Mads Berg	Ass. direktør		X	X
Paul Georg Skogen	Fagdirektør		X	X
Hilde Fossland	Leder sykepleietjenesten, Medisinsk klinikk	X
Arne Talseth	Overlege, Kirurgisk klinikk	X		X
Tor Ivar Stamnes	Kvalitetssjef	X
Øystein Sende	Klinikkleder, Medisinsk klinikk			X
Gunn M. Hogstad	Sekretær, Servicesenteret			X
Jan H. Sørbø	Avdelingsoverlege, Medisinsk klinikk			X
Liv Kjønstad	Juridisk rådgiver, Fagavdelingen	X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder, seksjonssjef Einar Andersen, Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Revisor, ass. fylkeslege Inger Williams, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Revisor, rådgiver Toril Skjørholm, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag

Deltakere på formøte:

Formøte avholdt på Sykehus Levanger 13.3.2012 med følgende deltakere:
Revisjonsleder, seksjonssjef Einar Andersen, Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Revisor, ass. fylkeslege Inger Williams, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Revisor, rådgiver Toril Skjørholm, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Bernt Melby, Klinikkleder, Kirurgisk klinikk
Tom-Harald Edna, Avd. overlege, Kirurgisk avdeling
Carl G. P. Platou, Konst. overlege, Medisinsk avdeling
John Ivar Toft, Klinikkleder, Kirurgisk avdeling, Namsos
RandiS. Brandtzæg, Klinikkleder, Avd. overlege, Namsos
Randi Fikse, Seksjonsleder, Servicesenter
Tone Elden, Postsekretær, Kir l, Servicesenter
Unni Skinderhaug, Sykepleier, Kir l (standardisert pasientforløp)
Anne Margrethe Hustad, Spesialsykepleier, Inntakskontoret
Liv Kjønstad, Juridisk rådgiver, Fagavdelingen
John Hjalmar Sørbø, Avdelingsoverlege, Medisinsk avdeling
Øystein Sende, Klinikkleder, Medisinsk klinikk
Hilde Fosland, Leder sykepleiertjenester, Medisinsk klinikk
Bjørn Arnesen, Klinikkleder, Serviceklinikk
Kari Auran Sjølyst, Avdelingssykepleier, Medisin H
Wenche P. Delie, Klinikkleder, BFK
Hilde Ranheim, Klinikkleder, Psykiatrisk klinikk
Sissel Moksnes Hegdal, Klinikkleder, Medisinsk
Mads Einar Berg, Ass. direktør, HNT
Paul Georg Skogen, Fagsjef, HNT
Tor Ivar Stamnes, Kvalitetssjef, HNT