Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A til pasienter ved Overhalla sykehjem 2012

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A til pasienter i sykehjem, og hvorvidt kommunen sikrer at

- motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert

- tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres

- det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Tilsynet avdekket forhold som ga grunnlag for 1 avvik. Det ble ikke gitt merknader. Følgende avvik ble gitt:

Overhalla kommune sikrer ikke gjennom sine styringsaktiviteter at motstand mot helsehjelp identifiseres og at samtykkekompetanse blir vurdert, at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres og at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Torgeir Skevik
revisjonsleder

Grethe Gilstad
revisor

Paul Andre Andersson
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Overhalla sykehjem i perioden 16.07-14.09.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Overhalla sykehjem er inndelt i tre avdelinger. En akuttavdeling med 6 plasser, en langtidsavdeling med 21 plasser og en demensavdeling med 12 plasser, totalt 39 plasser. Sykehjemmet har blant annet et dagsenter, spisestue/fellesrom på avdelingene og frisør.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16. juli 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 13. september 2012.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved sykehjemmet.

Sluttmøte ble avholdt 14. september 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet vurderte om Overhalla kommune har prosedyrer som sikrer ivaretakelse av krav innen lovgivningen på følgende områder:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Det ble under tilsynet avdekket et avvik.

Avvik 1:

Overhalla kommune sikrer ikke at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at samtykkekompetanse vurderes, at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres og at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1, jf.§ 4-3, jf.§ 3-5, § 4-6, § 4A-2, § 4A-3,1. ledd og§ 4A-5, 4. ledd
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, 3. Ledd og§ 3-4, l. ledd
• Helsepersonelloven § 16 og § 40
• Internkontrollforskriften
• Pasientjournalforskriften

Avviket begrunnes med følgende:

• Tilsynet avdekket flere tilfeller der helsehjelp er gjennomført med bruk av tvang uten at vedtak er fattet etter pasientrettighetsloven kapittel 4A.
• Tilsynet har avdekket at personellet mangler kunnskaper og ferdigheter til å vite hvilke tiltak som er tvang, dette gjelder spesielt tilbakeholdelse.
• Låsing av dører i avdeling, basert på opplysninger fremkommet i intervju og ved befaring.
• Bruk av gjerder for å hindre pasienter i å gå fritt utenfor demensenheten, fremkommet ved intervju og ved befaring.
• Ved gjennomgang av 24 journaler fremkommer det at 7 pasienter ikke ønsker å være i institusjon. Dette bekreftes også i enkelte intervju.
• Tilsynet har avdekket forhold i virksomheten som kan føre til fare for svikt på området
• Ved gjennomgang av dokumentasjon, journal og basert på intervju avdekkes det at det er for dårlig utviklet kultur for å melde avvik på området
• Det fremgår av intervju og journaler at det er ulik praksis blant personellet for journalføring.
• Ved gjennomgang av dokumentasjon avdekkes det at skriftlige rutiner ikke er utfyllende i forhold til å definere begrepet tvang
• Gjennom intervju og gjennomgang av dokumentasjon fremkommer det at skriftlige rutiner bare dels er implementert i praksis.
• Tilsynet har avdekket gjennom intervju at helsepersonellet ikke kjenner innholdet i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4
• Intervju viser at det er uklart hvem som er overordnet faglig ansvarlig og hvem som er ansvarlig for å fatte vedtak.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystem/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet observerer at kommunen er i gang med å etablere styringssystem, men har også avdekket at det styringssystem kommunen har etablert har mangler i forhold til det reviderte området.

Det fremgår ikke klart nok hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt på det reviderte området. Det er etablert skriftlige rutiner, men rutinene er ikke fullstendige og er heller ikke implementert godt nok i personalgruppen.

Å sikre ansatte nødvendig faglig oppdatering er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid. Kommunen har satt fokus på opplæring på det reviderte området, men tilsynet har vist at kunnskapen foreløpig ikke "sitter" tilfredsstillende i praksisen i personalgruppen.

Avvikshåndtering benyttes, men hovedsakelig vedrørende medikamenthåndtering og fall. Avvik vedrørende det reviderte området blir i liten grad meldt og korrigert, og avviksmeldinger inngår ikke systematisk i forbedringsarbeidet. Det fremkommer også litt utydelig hvordan og hvorvidt ansattes kunnskaper og erfaringer aktivt benyttes i å lukke avvik og lære av avvik.

Mangelen av en systematisk oppfølging i en læringssløyfe i virksomheten gir dårligere grunnlag for utarbeidelse av risikoanalyser for å avdekke hvor det foreligger fare for svikt innenfor det reviderte området. Dette vanskeliggjør styringen i forhold til å kunne sette inn nødvendige tiltak for å forbedre virksomheten.

7. Regelverk

• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
• Lov om helsepersonell m.v. av juli 1999 nr. 64 (Helsepersonelloven) Lov om helse- og omsorgstjenester av 24.juni 2011 nr. 30
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731(Internkontrollforskriften)
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Stillingsinstrukser
• Prosedyrer for ansvarlig sykepleier på vakt
• Avtale om primærkontakt
• Stillingskoder
• Stillingsbeskrivelser
• Liste over delegerte oppgaver/funksjoner
• Arbeidsplan rød avdeling
• Prosedyre for pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp i sykeheim
• Beskyttelsestiltak/bruk av tvang overfor beboere som er demente
• Kvalitetsstandard 12: Tilrettelagt tilbud til personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov
• Truende atferd og vold
• Vedtak om helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
• Registreringsskjema for atferd
• Prosedyre for emæringskartlegging i institusjon
• Emæringskort
• Mottak av ny pasient i institusjon
• Sjekkliste ved innkomst
• Vakt og bemanningsplan for aktuelle tjenestesteder
• Kvalitetsstandard: Grunnlag for faglig forsvarlig virksomhet
• Turnus for demensavdelingen
• Skriftlige rutiner for pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A
• Rutiner/praksis for å samarbeide med tilsynslege, fastlege, tannhelsetjeneste og spesialisthelsetjenesten
• Prosedyrebeskrivelse ved avvik
• Prosedyrer for joumalsystem, herunder skjema for vedtak og vurdering av samtykkekompetanse
• Møteplan
• Møteoversikt
• Kompetanseplan

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Profil
• Papirjoumaler
• Avviksprotokoll
• Kvalitetsperm
• Referat fra gruppemøter
• Nattevaktsbok

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

• Brev angående varsel om tilsyn datert 16.07.2012
• Foreløpig svar fra Overhalla kommune datert 17.07.2012
• Brev datert 30.07.2012 fra Overhalla kommune vedlagt etterspurt dokumentasjon

9. Deltakere ved tilsynet

l tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Grethe Gilstad, Paul Andre Andersson, Torgeir Skevik

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet