Rapport fra tilsyn med helsetjenester etter pasient- og brukerrettighetsloven, kapittel 4A i Steinkjer kommune ved Steinkjer sykehjem 2012

Sammendrag

Denne rapporten beskriver tilsynets konklusjoner innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen undersøkte om kommunen sikrer at:

• motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader under dette tilsynet. 

Dato 28.12.12

Torgeir Skevik
revisjonsleder

Grethe Gilstad
revisor

Paul Andre Andersson
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Steinkjer kommune i perioden 01.10.12 – 02.10.12. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehjemmet var nytt i februar 2002. Steinkjer sykehjem har to seksjonsledere i henholdsvis 1. og 2. etasje og er inndelt i 7 avdelinger med til sammen 63 plasser. Sykehjemmet har blant annet et dagsenter og spisestue/fellesrom på avdelingene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.07.12.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt den 13.09.12.

Det ble avholdt 10 intervjuer.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Steinkjer sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt den 14.09.12.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet vurderte om Steinkjer kommune har prosedyrer som sikrer ivaretakelse av krav innen lovgivningen på følgende områder:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader under dette tilsynet.

Tilsynsmyndigheten har forøvrig merket seg

• Det fremgikk på en god måte hvordan tjenesten på det reviderte området var organisert og hvordan ansvar og myndighet var fordelt
• Ansatte hadde gode kunnskaper og ferdigheter i forhold til det reviderte området
  - God bevissthet hos de som ble intervjuet
  - Gode rutiner for refleksjon i avdelingene
  - Godt trykk på opplæring gjennom både gjennomførte og planlagte tiltak
• Det var et godt etablert samarbeid med pårørende gjennom arbeidet med individuell omsorgsplan.
• Det var etablert et elektronisk avvikssystem (EQS) og det hadde vokst frem en kultur for å melde avvik som kan være med å sikre kontinuerlig forbedring og kan ha overføringsverdi til andre områder. Eksempelvis hadde meldte avvik på det reviderte området ført til økning av bemanning i en konkret enhet.

6. Regelverk

• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
• Lov om helsepersonell m.v. av juli 1999 nr. 64 (Helsepersonelloven)
• Lov om helse- og omsorgstjenester av 24.juni 2011 nr. 30
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731(Internkontrollforskriften)
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Prosedyerer for bruk av Individuell omsorgsplan
• Prosedyrer for samtykkekompetanse
• Prosedyrer for bruk av tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A
• Lederavtale for enhetsledere
• Serviceerklæring 2012
• Organisasjonskart
• Stillingsinstrukser
• Prosedyrer for ansvarlig sykepleier på vakt
• Avtale om primærkontakt
• Stillingskoder
• Stillingsbeskrivelser
• Liste over delegerte oppgaver/funksjoner
• Vedtak om helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
• Rutiner/praksis for å samarbeide med tilsynslege, fastlege, tannhelsetjeneste og spesialisthelsetjenesten
• Prosedyrer for innmelding av pasient fra sykehjem og hjemmesykepleie til legevakt
• Turnuser
• Prosedyrebeskrivelse ved avvik
• Avviksskjema
• Prosedyrer for legemiddelhåndtering
• Prosedyrer for overføring av pasient
• Prosedyrer for journalsystem
• Kompetanseoppbygging

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 journaler fordelt på programmet Profil og i papirform.
• Referater fra personal-, seksjonsleder- og gruppemøter
• Avviksperm
• Prosedyreperm
• Prosjekt langvakter i turnus
• Kommunedelplan for bistand og omsorgstjenester 2011-2013
• Legevisittbok Furukroken
• Kardexbok Furukroken
• Meldingsoversikt

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Nord-Trøndelag:

• Brev angående varsel om tilsyn datert 16.07.12
• Tilleggsopplysninger datert 17.07.12
• Anmodning om utsettelse av innsending datert 07.08.12
• Brev datert 27.08.12 fra Steinkjer kommune vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Utsendelse av program for tilsynet datert 26.09.12

8. Dokumentunderlag

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Grethe Gilstad, Paul Andre Andersson, Torgeir Skevik