Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nordland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 12.02.07 – 22.06.07, tilsyn med legevakttjenesten i Nesna kommune. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

  • Hvordan kommunen har sikret tilgjengelighet til lege(vakt) hele døgnet
  • Hvordan tilstrekkelig realkompetanse hos dem som deltar i legevaktarbeidet sikres
  • Hvordan tilstrekkelig kommunikasjon mellom legevakt og øvrig helsetjeneste sikres
  • Hvordan forsvarlig journalføring og øvrig dokumentasjon av henvendelser sikres

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet ett avvik og gitt to merknader:

Avvik 1:

Når pasienter ringer til legekontoret, som også er kommunens øyeblikkelig hjelp-nummer, tirsdager mellom kl. 12.00 og kl 15.30 blir de møtt av en telefonsvarer som opplyser at de må ringe et mobiltelefonnummer hvis de trenger øyeblikkelig hjelp.

Merknad 1:

Kommunen har et forbedringspotensiale mht. å sikre journalføring av telefonrådgivning gitt av helsepersonell ved legevaktsentralen.

Merknad 2:

Kommunen har et forbedringspotensiale mht. å gi nye leger systematisk informasjon og innføring i rutinene for legevaktarbeidet.

Dato: 22.06.07

Eli Løkken
revisjonsleder
Solveig Mollnes
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nesna kommune i perioden 12.02.07 – 22.06.07. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nesna kommune hadde 1828 innbyggere per 01.01.07. I tillegg er det ca. 1200 studenter tilknyttet Høgskolen i Nesna og 50-60 elever ved Kristen videregårende skole Nordland, Nesna.

Kommunen har to legehjemler, to helsesekretærstillinger og i tillegg en turnuslege. Kommunelege I er virksomhetsleder for helsetjenesten, som i foruten legekontoret også omfatter skolehelsetjenesten, helsestasjontjenesten og fysioterapitjenesten .

Kommunen har ett øyeblikkelig hjelp-nummer, som er det samme som telefonnummeret til legekontoret. Fra kl. 08.00 til kl. 15.30 på hverdager besvares det av personell ved legekontoret på Nesna. Fra kl. 15.30 til kl. 08.00 på hverdager og i helger/høytider besvares henvendelser til legevakten i Nesna av legevaktsentral ved Helgelandsykehuset Mo i Rana.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt den 12.02.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt den 30.05.07.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet under tilsynsbesøket.

Resultatdokumentasjon

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Helsetilsynet var på besøk ved legevaktsentralen ved Helgelandssykehuset Mo i Rana den 30.05.07 og gjennomførte befaring ved Nesna legevakts lokaler ved legekontoret på Nesna den 31.05.07.

Helsetilsynet gjennomgikk papirlogg oversendt legekontoret i Nesna fra legevaktsentralen i Mo i Rana vedrørende henvendelser til legevakten i perioden april – mai 07, samt noen henvendelser i perioden desember 06 til april 07. Loggen ble gjennomgått mht. anført hastegrad, eventuell videreformidling til vaktlege, problemstilling og tiltak. Journalene til noen av de samme pasientene ble gjennomgått ved legekontoret på Nesna. Helsetilsynet gjennomgikk også journaler for pasienter som hadde fått øyeblikkelig hjelp-time på dagtid i april – mai 2007. Timelister fra samme periode ble gjennomgått mht. hvor mange timer som var avsatt til øyeblikkelig hjelp, hvor mange timer som var brukt og alvorlighetsgraden i innvilgede øyeblikkelig hjelp-konsultasjoner.

Det ble foretatt test av responstid ved èn henvendelse til VL på dagtid den 31.05.07 og èn henvendelse på kvelden den 31.05.07.

Sluttmøte ble holdt den 31.05.07.

4. Hva tilsynet omfattet

Hvordan kommunen har sikret tilgjengelighet til lege(vakt) hele døgnet, herunder:

  • om pasienter får raskt telefonisk kontakt med lege
  • om øyeblikkelig hjelp-kapasiteten ved legekontoret på dagtid er tilfredsstillende
  • om legevakten er dimensjonert og fungerer slik at behov for øyeblikkelig hjelp- konsultasjon/-sykebesøk utenom ordinær arbeidstid blir ivaretatt.

Hvordan tilstrekkelig realkompetanse i legevaktarbeidet hos dem som deltar i legevaktarbeidet sikres, herunder:

  • om de ansatte har nødvendig kompetanse vedrørende hvordan legevaken er organisert, i bruk av kommunikasjonsutstyr, om legevaktområdets geografi og gode nok norskkunnskaper
  • om de ansatte har kompetanse i bruk av akuttutstyr, samt generell medisinsk kompetanse.

Hvordan tilstrekkelig kommunikasjon mellom legevakt og øvrig helsetjeneste sikres, herunder:

  • om det sendes epikrise til fastlege når det er nødvendig
  • om det er etablert rutiner for samarbeid med andre deler av den kommunale helsetjenesten, så som hjemmesykepleien og psykiatritjenesten.

Hvordan forsvarlig journalføring og øvrig dokumentasjon av henvendelser sikres, herunder:

  • om det føres journal ved alle telefonhenvendelser der det gis medisinsk råd
  • om det føres tilstrekkelig journal ved konsultasjoner/sykebesøk.

5. Funn

Det fremgikk ved test av responstid at man raskt oppnår kontakt med legevakttjenesten. Dette ble også bekreftet i intervju. I henhold til timeboken avsettes det tilstrekklig mange øyeblikkelig hjelp-timer på dagtid. Gjennomgang av logg fra legevaktsentralen og pasientjournaler viste at det er lav terskel for å motta pasienter til konsultasjon.

Det ble ved revisjonen funnet grunnlag for å gi ett avvik og to merknader.

Avvik 1:

Når pasienter ringer til legekontoret, som også er kommunens øyeblikkelig hjelp-nummer, tirsdager mellom kl. 12.00 og kl 15.30 blir de møtt av en telefonsvarer som opplyser at de må ringe et mobiltelefonnummer hvis de trenger øyeblikkelig hjelp.

Avvik fra: forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 7a) hvor det heter: Kommunen har ansvar for: a) etablering og drift av et fast legevaktnummer som er betjent hele døgnet.

I følge merknadene til denne bestemmelsen er det et krav at det skal være et fast legevaktnummer som hele tiden skal være betjent av kvalifisert helsepersonell.

Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • I følge intervju blir telefonen til legekontoret på Nesna stengt tirsdager mellom kl. 12.00 og kl. 15.30 mens personalet har møte og utfører diverse interne arbeidsoppgaver. Det kobles inn en telefonsvarer som informerer den som ringer at ved øyeblikkelig hjelp må man ringe et oppgitt mobiltelefonnummer.

Helsetilsynet i Nordlands kommentar:
Kommunen skal ha et fast legevaktnummer hvor befolkningen hele døgnet kan melde fra om behov for øyeblikkelig hjelp direkte til kvalifisert helsepersonell. Det kan føre til uforsvarlig tidsspille dersom mennesker i akutte situasjoner møter en telefonsvarer som ber dem ringe et annet telefonnummer for å komme fram til vakthavende personell.

Merknad 1:

Kommunen har et forbedringspotensiale mht. å sikre journalføring av telefonrådgivning gitt av helsepersonell ved legevaktsentralen.

Merknaden bygger på følgende:

  • Det fremkom i intervju at det ikke opprettes journal på pasienter som får medisinske råd per telefon hos helsepersonell ved legevaktsentralen i Mo i Rana. Rådene som blir gitt, dokumenteres i loggen. Det fremkom videre at loggen ført ved legevaktsentralen, sendes legekontoret på Nesna og blir lagt til aktuelle vaktlege. Vaktlegen skal rutinemessig føre telefonrådgivning gitt ved legevaktsentralen, inn i pasientens journal ved legekontoret på Nesna. Det fremkom i intervju at denne rutinen ikke var godt nok kjent og ikke alltid ble fulgt.
  • Gjennomgang av journaler fra pasienter som hadde kontaktet legevakten, viste at telefonrådgivning gitt av personell ved legevaktsentralen i Mo i Rana ikke alltid var ført inn i pasientens journal ved legekontoret.
  • Det vises til det som er anført under merknad 2.

Helsetilsynet i Nordlands kommentar:
I helsepersonelloven § 39 heter det: Den som yter helsehjelp skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Dette innebærer at alle konsultasjoner, også telefonrådgivning ved legevaktsentralen, skal journalføres.

Merknad 2:

Kommunen har et forbedringspotensiale mht. å gi nye leger systematisk informasjon og innføring i rutinene for legevaktarbeidet.

Merknaden bygger på følgende:

  • Det vises til det som er anført under merknad 1.
  • Det fremgikk av intervju at nye leger/turnusleger ikke alltid får utdelt kvalitetshåndboken ved legekontoret og informasjonshefte til nye leger i Nesna kommune.
  • Det ble ikke benyttet sjekkliste for å kontrollere at nye leger faktisk får den informasjon/opplæring de skal ha om legevaktarbeidet.
  • I henhold til nedskrevne rutiner skal kommunelege II og turnuslege ha ansvar for hhv. legekoffert og akuttsekk. Det fremkom i intervju at disse rutinene var ikke kjent.

Helsetilsynet i Nordlands kommentar:
I kommunehelsetjenesteloven § 6-1 heter det: Enhver kommune plikter å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell. En systematisk innføring i etablerte rutiner for legevaktarbeidet sikrer at nytt helsepersonell fra starten av får kjennskap til og følger dem. Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19.11.1982 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 02.07.1999 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.1999 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 18.03.2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
  • Forskrift av 14.04.2000 om fastlegeordning i kommunene
  • Forskrift av 21.12.2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding for helsetjenesten, 2006
  • Organisasjonskart, datert 09.10.03
  • Aktuelle deler av kvalitetshåndboken vedrørende øyeblikkelig hjelp/legevakt, samt innholdsfortegnelse for hele kvalitetshåndboken, udatert
  • Oversikt over alle ansatte ved legekontoret, samt oversikt over leger som deltar i legevakt, datert 16.04.07
  • Informasjonshefte til nye leger i Nesna kommune, datert 10.11.99

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Avtale om legevaktsformidling for Nesna kommune, datert 01.03.99
  • Retningslinjer for legevaktformidlingsavtalen mellom Rana sykehus og Nesna kommune, datert 12.02.99
  • Vaktlister for mars, april og mai 07
  • Rapportskjema fra legevaktsentralen til Nesna kommune for perioden april – mai 07, 7 dager i desember 06 og 3 dager i mars 07
  • Logg ført ved legevaktsentralen i perioden april – mai 07, samt noen dager i perioden desember 06 til april 07.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland.

  • Helsetilsynet i Nordlands brev av 12.02.07 med varsel om tilsyn
  • Nesna kommunes oversendelse innkommet til Helsetilsynet 18.05.07
  • Helsetilsynet i Nordlands brev av 21.05.07 med program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Sverre Larne

turnuslege

X

X

X

Julianne Remhaug

helsesekretær

X

X

Stefan Obytz

kommunelege II

X

X

X

Anne-Lise Wold

ordfører

X

X

Ilkka Heiskanen

kommunelege I

X

X

X

Ingvard Haug

rådmann

X

X

Unni Andersen

sykepleier, legevaktsentralen

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Eli Løkken og underdirektør Solveig Mollnes