Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Ivaretakelse av grunnleggende behov
  • Journalføring
  • Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Det er ikke etablert tilfredsstillende administrative rutiner som sikrer gjennomgang av tjenestetilbudet ved Sørfold sykehjem for å finne fram til de aktiviteter eller områder hvor det er fare for svikt eller brudd på helselovgivningen.

Ved tilsynet er det ikke funnet vesentlige mangler ved sykehjemmets praksis for å ivareta pasientens behov for ernæring og væskeinntak.

Virksomheten har utarbeidet et smittevernprogram som er i ferd med å implementeres.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet to avvik.

Avvik 1

Sykehjemmet har ikke etablert et system som sikrer et individuelt tilrettelagt tilbud for beboerne.

Avvik: 2

Journalsystemet ved sykehjemmet er ikke i tråd med kravene i journalforskriften.

Dato: 17.01.08

Grethe Ellingsen
revisjonsleder
Benthe Westgaard
revisor

 

 

Mona Paulsen Foss
revisor

 

 

1 Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørfold sykehjem, avdeling 1 i perioden 22.02.07 – 17.01.08. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2 Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørfold kommune hadde pr. 1. oktober 2007, totalt 2019 innbyggere.

Kommunen er delt inn i 3 omsorgssoner. Sone Røsvik strekker seg fra Djupvik til Røsvik. Sone Røsvik har ansvar for hjemmesykepleien og Sørfold sykehjem som har 26 institusjonsplasser. Tjenestene er lokalisert ved Sørfold sykehjem.

Sørfold sykehjem består av to avdelinger, avdeling 1 og avdeling 2, som er en skjermet enhet. Hver av disse avdelingene ledes av en avdelingsleder som er organisert direkte under kommunens omsorgssjef. Sykehjemmet har tilsynslege 5 timer pr. uke.

Avdeling 1 har 18 institusjonsplasser. Ved denne avdelingen er det 22,8 årsverk og 32 ansatte, samt vikarer som tilsvarer ytterligere 2 årsverk. Ny leder for avdelingen tiltrådte i september 2006.

3 Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.02.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 26.11.07

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Sørfold sykehjem avdeling 1.

Sluttmøte ble avholdt 27.11.07.

4 Hva tilsynet omfattet

  • Om kommunen har etablert prosedyrer som sikrer at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov, herunder om sykehjemmet har skriftlig nedfelte prosedyrer
  • Om sykehjemmet har opprettet et forsvarlig journalsystem, herunder om det er oppnevnt journalansvarlig
  • Om sykehjemmet har etablert forsvarlige prosedyrer og en praksis som forebygger og begrenser forekomsten av infeksjoner i sykehjemmet, herunder om sykehjemmet har infeksjonskontrollprogram

5 Funn

Avvik 1


Sykehjemmet har ikke etablert et system som sikrer et individuelt tilrettelagt tilbud for beboerne.

Avvik fra følgende lovkrav:

  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (kvalitetsforskriften) § 3 jf forskrift om internkontroll §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:
Ved gjennomgang av dokumenter og gjennom intervju framkom at:

  • Det ikke er utarbeidet skriftlige prosedyrer for grunnleggende behov
  • Det utarbeides ikke tiltaksplan eller pleieplan på individnivå
  • Beboerens individuelle grunnleggende behov blir i liten grad kartlagt ved innleggelse, herunder sosiale behov og behov for tilpasset aktivitet
  • Det er ikke etablert et fast system for bruker- og pårørendemedvirkning samt for å evaluere erfaringer fra pårørende. Det blir ikke innhentet informasjon fra pårørende ved innleggelse i institusjon
  • Arbeidsoppgaver for primærsykepleier/ primærkontakt er uklare for de ansatte
  • Det er ikke etablert et system som sikrer kjennskap og tilgang til nytt lovverk. Kvalitetsforskriften er i liten grad kjent og ikke et aktivt verktøy i virksomheten

Avvik 2

Journalsystemet er ikke i tråd med kravene i journalforskriften

Avvik fra følgende lovkrav:

  • Lov om helsetjeneste i kommunene § 1-3a, journalforskriften §§ 5, 6, 8,14, jf forskrift om internkontroll § 4

Avviket bygger på følgende:
Ved gjennomgang av journalsystem og gjennom intervju framkom at:

  • Deler av journalsystemet er lite strukturert, uryddig og uoversiktlig. Det fremgår ikke av journal hva som er hovedjournal og hva som er tilleggsjournal. Ved gjennomgang av journalsystemet fant tilsynet at journalen består av flere deler: legejournal, sykepleiekardex, laboratoriebok og medisinkardex
  • Ved befaring fant tilsynet at journalene ikke var tilstrekkelig sikret mot uautorisert innsyn. Sykepleiekardex, legevisittbok, dagbok og laboratoriebok som inneholder pasientopplysninger ble oppbevart på ulåst vaktrom
  • I de tilfeller pasientene mangler samtykkekompetanse er det ikke nedtegnet i journal og det fremgår ikke hvem som eventuelt samtykker på vegne av pasienten
  • Virksomheten opplyser å ha oppnevnt journalansvarlig. Det framgår ikke av journalen hvem som er journalansvarlig og det er heller ikke kjent for de ansatte
  • I sykepleiekardex ble legeundersøkelser dokumentert fortløpende av sykepleier. Mange av legeundersøkelsene som var dokumentert i sykepleiekardex, var ikke dokumentert i legejournal
  • Av legejournalene som ble revidert, var ikke journalnotatene systematisk signert av lege
  • Ved ett tilfelle var det dokumentert motstridende behandling i sykepleiekardex og legejournal

6 Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det er ikke etablert tilfredsstillende administrative rutiner som sikrer gjennomgang av tjenestetilbudet ved Sørfold sykehjem for å finne fram til de aktiviteter eller områder hvor det er fare for svikt eller brudd på helselovgivningen.

7 Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene 19.11.1982 nr. 66
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 30.03.1984 nr. 15
  • Lov om pasientrettigheter 2.7.1999 nr. 63
  • Lov omhelsepersonell 2.7.1999 nr. 64
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie 14.11.1988 nr. 932
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 27.6.2003 nr. 792
  • Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner 5.7.1996 nr. 699
  • Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten 20.12.2002 nr. 1731
  • Forskrift om pasientjournal 21.12.2000 nr. 1385
  • Forskrift om individuell plan 20.12.2002 nr. 1731

8 Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over Pleie-, rehabilitering- og omsorgsetat (PRO)
  • Kompetanseløftet 2015, kompetansehevingsplan for PRO - Sørfold kommune 2007-2015 (ikke datert)
  • Kvalitetsutvikling pleie og omsorg Sørfold kommune, 3. Målsettinger for tjenestene og verdigrunnlag (ikke datert)
  • Kvalitetsutvikling pleie og omsorg Sørfold kommune, Innhold: Metodeperm del 1. administrative prosedyrer (ikke datert)
  • Smittevern og infeksjonskontrollprogram (ikke datert)
  • Kvalitetsutvikling pleie og omsorg Sørfold kommune, Beskrivelse av avviksbehandling (utarbeidet 24.01.06)
  • Stillingsbeskrivelser (oktober 2003)
  • Årsmelding PRO for 2006
  • Oversikt over ansatte og kopi av turnus for avd. 1, avd. 2, kjøkken og vaskeri og renhold
  • Oversikt over journalansvarlig (ikke datert)
  • Evaluering av administrative ressurser i pleie, rehabilitering og omsorg (august 2007)

7 journaler ble revidert, herunder legedokumentasjon:

  • legejournaler
  • sykepleiekardex
  • dagbok for føring av arbeidsoppgaver
  • medisinkardex
  • legevisittbok
  • laboratoriebok som inneholdt blod- og urinprøvesvar, kurver, vekt, væske og ernæring
  • perm for avviksmeldinger, i hovedsak HMS avvik
  • Kvalitetssikring i pleie- og omsorg, perm A og perm B utarbeidet i 2002
  • Referat fra avdelingsmøter i 2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 22.02.07 fra Helsetilsynet med varsel om tilsyn
  • Brev av 07.03.07 fra Sørfold kommune med spørsmål om endring av tilsyn til september
  • Mail av 12.03.07 fra Helsetilsynet i Nordland med forslag om utsettelse av tilsyn til oktober
  • Mail av 12.03.07 fra Sørfold kommune bekreftelse av ny dato
  • Mail av 30.08.07 fra Helsetilsynet i Nordland med utsettelse av tilsyn til 26. og 27. oktober 2007 og frist for tilsendelse av dokumentasjon 15.10.07
  • Telefon 25.10.07 fra Helsetilsynet i Nordland der vi ber om å få tilsendt dokumentasjon
  • Brev av 08.11.07 fra Helsetilsynet i Nordland med utsendelse av program for tilsynet

9 Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Torbjørn Winther

Rådmann

X

X

Elyn Nilsen

Hjelpepleier

X

X

X

Berit Bech

Sykepleier

X

X

X

Anita Kristensen

Hjelpepleier

X

X

X

Ruth Lind Olsen

Avdelingsleder

X

X

X

Lars Evjenth

Ordfører

X

X

Kristin Olsen

Sykepleier

X

X

X

Siv Johansen

Omsorgssjef

X

X

X

Jarand Gjestland

Kommunelege

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Grethe Ellingsen, revisjonsleder
Benthe Westgaard, revisor
Mona Paulsen Foss, revisor