Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nordland

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de eventuelle avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Hovedmålet med tilsynet er å undersøke om Helgelandssykehuset Rana sikrer forsvarlig mottak, undersøkelse og behandling av pasienter som kommer til akuttmottaket.

Systemrevisjonen omfattet områder:

  • Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Tilsynet fokuserte på sammenhengen mellom faglige og systemmessige utfordringer knyttet til oppgaveløsningen i akuttmottaket:

  • Ledelse, organisering og styring som sikrer faglig forsvarlighet
  • Virksomhetens forbedringsarbeid
  • Kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell
  • Tilstrekkelig kompetanse og forsvarlige vaktordninger

Helsetilsynet i Nordland fant ikke under tilsynet noe som tilsier at faglig forsvarlig pasientbehandling ikke sikres i akuttmottaket.

Merknad

Det mangler kultur for å skrive avviksmeldinger som gjelder forsvarlig pasientbehandling.

Merknaden er basert på gjennomgang av avviksprotokoll og intervjuer.

Dato 11. mai 2007

Birgit Heier Johansen
revisjonsleder
Beate Lupton
revisor

 

 

Eystein Præsteng Larsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helgelandssykehuset Mo i Rana i perioden 30.01.07 til 11.05.07. Revisjonen er en del av et landsomfattende tilsyn utarbeidet av Statens helsetilsyn, og inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i 2007.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helgelandssykehuset Mo i Rana har omlag 400 ansatte, og er delt inn i fire avdelinger som ledes av avdelingssjefer, som har det medisinskfaglige ansvar for sine avdelinger. Alle avdelingssjefene rapporterer direkte til avdelingsdirektør og deltar i dennes lederteam.

Akuttavdelingen består av anestesi, intensiv og akuttmottaket. Akuttmottaket ledes av avdelingsleder som har sykepleiefaglig bakgrunn.

Helgelandssykehuset Mo i Rana er lokalsykehus for pasienter fra kommunene Rana, Hemnes, Nesna, Rødøy og Lurøy (innland). I 2005 ble det i Helgelandssykehuset HF (Rana, Mosjøen og Sandnessjøen) innlagt 11553 pasienter som øyeblikkelig hjelp. Av disse var 2119 over 80 år (Samdata). Befolkningsgrunnlaget for Helgelandssykehuset HF er 77000. Mo i Rana har omlag 34000 av disse.

Alle pasienter som mottas for øyeblikkelig hjelp, samt elektive innleggelser ved Helgelandssykehuset Mo i Rana, innkommer i akuttmottaket. Unntatt er fødepasienter. De legges rett på avdeling.

Mottakelsen har fire disponible undersøkelsesrom. Videre foreligger det muligheter for lån av rom ved kirurgisk poliklinikk. Det er 13,5 sykepleierårsverk i mottakelsen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.01.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt/ gitt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 20. mars 2007.

Intervjuer
14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Helgelandssykehuset Mo i Rana, Akuttmottaket.

Sluttmøte ble avholdt 21.mars 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende oppgaver:

  • Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Tilsynet fokuserte på sammenhengen mellom faglige og systemmessige utfordringer knyttet til oppgaveløsningen i akuttmottaket:

  • Ledelse, organisering og styring som sikrer faglig forsvarlighet
  • Virksomhetens forbedringsarbeid
  • Kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell
  • Tilstrekkelig kompetanse og forsvarlige vaktordninger

Tilsynet fokuserte på hvordan de daglige situasjoner med tilfeldig opphopning, ekstra belastning ved ”hverdagskriser” og samtidighetskonflikter håndteres.

Pasienter med uavklarte diagnoser er valgt som kasus for å undersøke hvordan virksomheten i akuttmottaket fungerer.

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik

Helsetilsynet i Nordland fant ikke under tilsynet noe som tilsier at faglig forsvarlig pasientbehandling ikke sikres i akuttmottaket.

Merknad

Det mangler kultur for å skrive avviksmeldinger som gjelder forsvarlig pasientbehandling

Merknaden er basert på gjennomgang av avviksprotokoll og intervjuer:

Feil og forbedringer tas opp muntlig på laveste nivå både i lege- og sykepleiergruppen. Dette fører til endret praksis, men avviksmeldingen nedfelles ikke skriftlig.

Helsetilsynet har merket seg følgende:


Vedrørende styring og stabilitet:

  • Det foreligger flere arenaer hvor direktør, avdelingssjefer og avdelingsledere møtes og retningslinjer for driften legges.
  • Det er et oversiktlig miljø ved akuttmottaket hvor alle involverte er kjent med rutinene. Alle har lik oppfatning av hvordan pasientflyten går gjennom akuttmottaket.
  • Det er en stabil stab av sykepleiere med lang erfaring i mottaket. Mottaket har god tilgang på sykepleievikarer. Flere av de ansatte sykepleierne har fått spesialistutdanning.
  • Det foreligger et stabilt sjikt med assistentleger.

Funn overfor er basert på intervjuer og gjennomgang av virksomhetens dokumentasjon

Vedrørende kompetanse:

  • Sykepleiere i mottaket blir gitt mulighet til videreutdanning innen anestesi/intensiv.
  • Det er løpende organisert internundervisning på medisinsk og kirurgisk avdeling for leger. Også øvrig ansatte kan delta.
  • Det er blitt oss forelagt prioritert kompetanseplan for kirurgi- og akuttavdeling.
  • Det er laget introduksjonsprogram for turnuskandidatene.
  • Assistentlegene følger opp turnuskandidatene. Det framkom under intervju at turnuslegene i sin første arbeidsmåned i utgangspunktet skal kontakte assistentlegene ved hver nyinnkommet pasient ved akuttmottaket. Videre ble det opplyst at turnuslegene i stor grad kontaktet assistentlegene når de følte seg usikre faglig, eller hadde behov for avlastning på grunn av stor arbeidsbyrde.

Funn overfor er basert på intervjuer og gjennomgang av virksomhetens dokumentasjon.

Vedrørende drift og bygningsmessige forhold:

  • Primærsykepleie er i hovedsak gjennomført i akuttmottaket.
  • Det foreligger et tett samarbeid mellom turnusleger og sykepleiere i mottaket. Det ble opplyst at man ofte sammen foretar prioriteringer av pasienter ved samtidighetskonflikter.
  • Det er lav terskel for å ringe sekundær- og tertiærvakt, både for turnuslegene og de ansatte i akuttmottaket. Det framkom under intervju at man kontakter assistentlegene når man føler seg usikre faglig, eller har behov for avlastning på grunn av stor arbeidsbyrde.
  • Sykehusledelsen har daglig driftsmøter der personellresurser styres etter behov.
  • Det er fire undersøkelsesrom på mottaket. Kirurgisk poliklinikk og intensiv avdelingen brukes som buffer. Akuttmottaket ligger i nærheten til røntgen og laboratorium.

Funn overfor er basert på intervjuer, befaring og gjennomgang av virksomhetens dokumentasjon.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 02.07.1999 nr 61
  • Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr 63
  • Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten vedtatt 20.12.2002 ner 1731

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Hovedoppgaver i akuttmottaket HS Rana
  • Teamsøk
  • Hjertestans på avdeling
  • Antikoagulasjon og trombolyse v/ Akutt Coronarsykdom
  • Ustabil angina regime
  • Rutiner ved akutt infeksjonssykdom
  • MRSA retningslinjer for å forebygge infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier.
  • Meningitt
  • Prosedyreperm for Rana sykehus (Innholdsfortegnelse)
  • Retningslinjer for håndtering av pasienter med fractura colli femoris
  • Ortopediske prosedyrer Helgelandssykehuset Mo i Rana
  • Akuttprosedyrer cerebralt Insult/Tia
  • Akutt Astma Barn
  • Akutt Astma Voksne
  • Forslag til prosedyrebeskrivelse for spinalfunksjon
  • Diabetisk ketoacidose
  • Epiglottitt
  • Falsk krupp
  • Bruk av C-PAP
  • Lungeemboli
  • Anafylaksi
  • Allergisk sjokk
  • Akutt abdomen
  • Debrifing etter traumatiske hendelser ved avdelingen
  • Selvmordsforsøk – prosedyrer ved Rana sykehus
  • Informasjonsbrev/ samtykke
  • Informasjon til deg som har skadet deg selv med vilje
  • Antibiotikabruk på kirurgisk avdeling
  • Traumeteamets oppgaver
  • Vaktliste
  • Kart/ skisse akuttmottaket
  • Observasjonssenger Kirurgiske pasienter i Akutt-mottaket
  • Varsel om tilsyn – akuttmottaket Helgelandssykehuset Mo i Rana
  • Kompetanse/ opplæring
  • Opplegg for nye turnusleger vår-07
  • Organisasjonskart
  • Internt notat – Varsel om tilsyn
  • Oversikt over ledere og ansatte i akuttmottaket
  • Avviksskjema
  • Håndtering av avvik, uheldige hendelser og forbedringsområder i avdeling
  • Prioriteringer kompetanseplan 2006, Kirurgi og Akutt
  • Internnotat – traumeteamets leder
  • Oversikt over ansatte kirurgisk avdeling

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 journaler
  • Oversikt over ansatte medisinsk avdeling
  • Perm ”Avvik i AMK og mottak”
  • Referat fra avdelingsledermøter (jan, feb og mars)
  • Statistikk: sykehusopphold m.m – aktivitet 2007
  • Rutiner for håndtering av klagesaker ved Helgelandssykehuset Mo i Rana
  • Statistikk over innleggelser Ø4 og N2 sommer 2004-06
  • Skjema for blant annet forbedringssprosesser innen kvalitet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

  • Helsetilsynet i Nordland, brev av 30.01.07 Varsel om tilsyn med akuttmottak ved Helgelandssykehuset Mo i Rana
  • Helgelandssykehuset Mo i Rana, brev av 14.02.07. Angående tilsyn ved akuttmottaket Helgelandssykehuset Mo i Rana
  • Helgelandssykehuset Mo i Rana, mail av 16.02.07. Dokumenter fra Helgelandssykehuset Mo i Rana.
  • Helsetilsynet i Nordland, brev av 01.03.07. Program for tilsyn.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anne Ingeborg Pedersen

Avd.leder akuttmottaket

x

x

x

Morten Steen

Turnuslege kir. avd

x

x

x

Ivar Hansen

Ass.lege kir. Avd

x

x

x

Unni Andersen

Sykepleier

x

x

x

Nina Caspersen

Turnuslege med. avd

x

x

x

Sindre Molvær

Ass.lege med. avd

x

x

x

Jørn Thorkildsen

Anestesiykepleier

x

x

x

Ranveig Aspevik

Avd. sjef kir. Avd

x

x

x

Martin Heitmann

Avd.sjef akuttmottak

x

x

Kristina Helander

Avd.overlege med. avd

x

x

x

Christian Wilsch

Overlege anestesiavd.

x

x

x

Marianne Sandnes

Avd. sykepleier intensiv

x

x

x

Per Martin Knutsen

Avd. direktør

x

x

x

Sigurd Finne

Kvalitetsleder

x

x

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Helsetilsynet i Troms, fagsjef Birgit Heier Johansen
Helsetilsynet i Finnmark, ass.fylkeslege Beate Lupton
Helsetilsynet i Nordland, seniorrådgiver Eystein Præsteng Larsen