Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.


Helsetilsynet i Nordland


Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Ivaretakelse av grunnleggende behov
  • Journalføring
  • Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Tilsynet ved Solhøgda bo- og behandlingssenter finner at Flakstad kommune har gjennomgående mangler ved sitt internkontrollsystem. Kommunen har ikke etablert internkontroll på de områder som har vært tilsett. Virksomheten har i liten grad etablert system for egenkontroll og kvalitetsforbedring. Ved tilsynet er det ikke funnet vesentlige mangler ved sykehjemmets praksis for å ivareta pasientenes fysiske behov som hygiene, ernæring og væskeinntak.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet tre avvik.

Avvik 1

Virksomheten har ikke etablert et system av prosedyrer som søker å sikre at beboere ved sykehjemmet får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Avvik 2

Journalsystemet ved institusjonen er ikke i tråd med krav i journalforskriften.

Avvik 3

Institusjonen har ikke infeksjonskontrollprogram.

Dato: 11.05.2007

Benthe Westgaard
revisjonsleder
Mona Paulsen Foss
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Solhøgda bo- og behandlingssenter i perioden 22.02.07- 11.05.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.>

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Flakstad kommune hadde 1 458 innbyggere pr 01.01.07.

Andelen 80 år og eldre utgjør 6,1 % av befolkningen, som er 1, % over gjennomsnittet for Nordland fylke.

Flakstad kommune er organisert i 8 avdelinger med hver sin enhetsleder direkte underlagt rådmann. Solhøgda bo- og behandlingssenter og hjemmetjenestene er organisert i samme enhet med en felles leder. Tilsynet har vært avgrenset til Solhøgda bo- og behandlingssenter, denne institusjonen er kommunens eneste sykehjem. Det er totalt plass til 29 beboere ved institusjonen, fordelt på enkeltrom og 2 dobbeltrom. Fra årskiftet har virksomheten flyttet 6 av beboerne til en ny ”skjermet enhet”, i tillegg har institusjonen en beboer som trenger 1:1 oppfølging hele døgnet. I alt har virksomheten i pleien 22.5 årsverk i fordelt på 34 personer. Tilsynslegen er tilstede 2 timer pr uke. Utover dette kontaktes legevakten. Kommunen har ansatt fast fysioterapeut som er tilstede 2 ganger pr. uke.

Det er etablert faste rutiner for tilmelding av pasienter til den offentlige tannhelsetjeneste.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.02.07.

Åpningsmøte ble avholdt 16.04.07.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved institusjonen, herunder tilsett skyllerom og pasientrom.

Sluttmøte ble avholdt 17.04.07.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Om kommunen har etablert prosedyrer som sikrer at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov, herunder om sykehjemmet har skriftlige nedfelte rutiner
  • Om sykehjemmet har opprettet et forsvarlig journalsystem, herunder om det er oppnevnt journalansvarlig
  • Om sykehjemmet har etablert prosedyrer og en praksis som forebygger og begrenser forekomsten av infeksjoner i sykehjemmet, herunder om sykehjemmet har infeksjonskontrollprogram

5. Funn

Avvik 1:

Virksomheten har ikke etablert et system av prosedyrer som søker å sikre at beboere ved sykehjemmet får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (kvalitetsforskriften) § 3 jf. forskriften om internkontroll §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Gjennom intervju fremkom det at skriftlige prosedyrer vedrørende grunnleggende behov ikke er utarbeidet
  • Gjennom intervju fremkom det at kvalitetsforskriften var lite kjent blant de ansatte
  • Gjennom intervju og gjennomgang av journaler fremkom det at det var etablert ulik praksis/rutiner for mottak av nye pasienter
  • Gjennomgang av journaler og intervju viser at det ikke er et fast system for å kartlegge beboernes grunnleggende behov herunder sosiale behov og aktivitet. Det er ikke rutiner for å lage tiltaksplan eller pleieplan på individnivå
  • Gjennom intervju fremkom det at ikke var etablert et fast system for hvilken informasjon som innhentes fra pårørende ved innleggelse i institusjon
  • Gjennom intervju fremkom det at det faste personalet hadde liten tid til sosialt samvær og individuelt tilpasset aktivitet med beboerne
  • Gjennom intervju og dokumentasjon fremkom det at tidligere stilling som aktivitør var omgjort til pleieressurs ved institusjonen og at arbeidsstuen ikke ble benyttet
  • Institusjonen har ikke tilbud om enerom til alle ved langtidsopphold
  • Gjennom intervju og dokumentasjon fremkommer det at institusjonen ikke har etablert rutiner for å evaluere erfaringer fra pårørende. Dersom pårørende ønsker samtaler med de ansatte, gis det anledning til det.
  • Gjennom intervju og dokumentasjon fremkommer det at virksomheten ikke har etablert et system som skal sikre kjennskap og tilgang til nytt lovverk
  • Gjennom intervju og dokumentasjon fremkommer det at avviksmeldinger i liten grad skrives (1 avviksmelding -06 og ingen i -07) og at avvikene ikke brukes systematisk i forbedringsarbeid
  • Det er ikke etablert noe system for risikovurderinger/ sårbarhetsanalyse. Ved gjennomgang av 8 journaler fant en at det i løpet av kort tid var dokumentert fall hos to pasienter

Avvik 2:

Journalsystemet ved institusjonen er ikke i tråd med krav i journalforskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunehelsetjenesten i kommunene § 1-3a og forskrift om pasientjournal §§ 5, 6, 7 og 8 jf. forskrift om internkontroll § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Journalsystemet består av flere deler og det fremgår ikke hva som er hovedjournal eventuelt hva som er tilleggsjournal
  • Deler av journalsystemet var lite strukturert og noe uryddig/ uoversiktlig
  • Løpende journaler, legevisittboken, fysioterapibok, aktivitetsbok og møtebok inneholdt pasientopplysninger, disse ble ikke oppbevart i låsbare skap eller tralle
  • I de tilfeller pasientene mangler samtykkekompetanse er det ikke nedtegnet i journalen, det fremgår heller ikke hvem som eventuelt samtykker på vegne av pasienten
  • Virksomheten har ikke oppnevnt journalansvarlig
  • Av de 8 journalene som ble revidert, ble det ikke rutinemessig dokumentert status av beboerne ved innleggelse, verken av lege eller sykepleier

Avvik 3:

Institusjonen har ikke infeksjonskontrollprogram

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene § 1 -3 a og forskrift om smittevern i helsetjenesten §§2-1 og 2-2, jf. forskrift om internkontroll § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Flakstad kommune har smittevernplan fra 2004, men denne er ikke revidert og oppdatert i forhold til gjeldende myndighetskrav
  • Det er ikke etableret infeksjonskontrollprogram ved institusjonen

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynet ved Solhøgda bo- og behandlingssenter finner at Flakstad kommune har gjennomgående mangler ved sitt internkontrollsystem. Virksomheten har i liten grad etablert system for egenkontroll og kvalitetsforbedring. Kommunen mangler vesentlige elementer for at internkontrollen skal være tilfredsstillende. Det er ikke etablert noe system som sikrere en systematisk gjennomgang av tjenestetilbudet ved institusjonen for å sikre at tjenestene er i samsvar med myndighetskravene.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene 19.11.1982 nr. 66
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 30.03.1984 nr.15
  • Lov om pasientrettigheter 2.7.1999 nr.63
  • Lov om helsepersonell 02.07.1999 nr. 64
  • Dokumentunderlag Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie 14.11.1988 nr.932
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 27.06.2003 nr. 792
  • Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner 05.07.1996 nr.699
  • Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten 20.12.2002 nr. 1731
  • Forskrift om pasientjournal 21.12.2000 nr. 1385

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Ansatte/turnus liste ved institusjonen
  • Organisasjonskart
  • Referat fra personalmøter
  • Handlingsplan for eldreomsorgen 2000-2004
  • Kompetanseplan 2007

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 journaler
  • ”Legevisittboka”
  • Kvalitetspermer/avviksmeldinger

Korrespondanse/telefonsamtaler mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 22.02.2007 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
  • Brev av 09.03.2007 fra Flakstad kommune med dokumentoversendelse
  • Brev av 21.03.2007 fra Helsetilsynet i Nordland med oversendelse av program


9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Bodil Karlsen

Hjelpepleier

X

X

X

Annfrid Myrvold

Hjelpepleier

X

X

X

Mona Benonisen

Hjelpepleier

X

X

X

Marike Pallas

Sykepleier

X

X

X

Solveig Hagvåg

Avd. sykepleier

X

X

X

Martine Tönnies

Kommunelege/tilsynslege

X

X

Ole Bakkejord

Enhetsleder

X

X

X

Egil Heitmann

Rådmann

X

X

Anne Helen F. Jusnes

Ordfører

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Benthe Westgaard, revisjonsleder
Mona Paulsen Foss, revisor