Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nordland

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av styringssystem i virksomheten
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 16.08.07 – 18.12.07, tilsyn med legevakttjenesten i Brønnøy kommune. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

  • Hvordan kommunen har sikret tilgjengelighet til lege(vakt) hele døgnet
  • Hvordan kommunen har sikret tilstrekkelig realkompetanse hos dem som deltar i legevaktarbeidet
  • Hvordan kommunen har sikret tilstrekkelig kommunikasjon mellom legevakt og øvrig helsetjeneste
  • Hvordan kommunen har sikret forsvarlig journalføring og øvrig dokumentasjon av henvendelser

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble ikke funnet grunnlag for å gi avvik. Det ble gitt 3 merknader:

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensiale mht. å etablere rutiner som sikrer lik praksis hos helsesekretærer/sekretærer mht. siling av mulige øyeblikkelig hjelp-henvendelser på dagtid, herunder opplæring av hvilke råd som eventuelt kan gis og journalføring av dem.

Merknad 2:

Kommunen har et forbedringspotensiale mht. å etablere rutiner for kontroll av at helsepersonell som skal ansettes, har nødvendige språkkunnskaper.

Merknad 3:

Brønnøy kommune har et klart forbedringspotensiale mht. å avklare ansvar, myndighet og oppgavefordeling vedrørende legevakttjenesten.

Dato: 18.12.07

Eli Løkken
revisjonsleder
Henning Aanes
revisor

 

 

Solveig Mollnes
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Brønnøy kommune i perioden 16.08.07 – 18.12.07. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år<.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Brønnøy kommune hadde 7548 innbyggere per 01.01.07.

Kommunen har fra 01.06.06 hatt felles kommunal legevakt med Sømna kommune. Legevakten er operativ hverdager mellom kl 16.00 (15.00) og 08.00, samt lørdager/søndager og helligdager. Ordningen er 10-delt, hvorav Brønnøy kommune har ansvar for 8 dager og Sømna 2 dager. Legevakten er på vakthavende leges kontor. Fra kl. 08.00 til kl. 16.00 (15.00) på hverdager er det kommunens leger som hver sin dag har ansvar for øyeblikkelig hjelp-henvendelser fra befolkningen i Brønnøy kommune.

AMK-sentralen ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen fungerer som LV-sentral/-formidler for den interkommunale legevakten og besvarer øyeblikkelig hjelp-henvendelser fra befolkningen i Brønnøy kommune fra kl. 16.00 (15.00) til kl. 08.00 på hverdager og i helger/høytider.

Kommunen har ett øyeblikkelig hjelp-nummer.

Ved Brønnøysund legesenter er det 7 legestillinger, 2,5 bioingeniørstillinger, 1 sykepleiestilling, 3,5 helsesekretærstillinger og 3,5 sekretærstillinger. I tillegg har kommunen 2 turnusleger. Legesenteret ledes av en avdelingsleder.

3. Gjennomføring


Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt den 16.08.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt den 06.11.07.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet under tilsynet.

Resultatdokumentasjon

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonen er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Helsetilsynet besøkte legevaktsentralen ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen den 05.11.07 og gjennomførte befaring ved Brønnøy legevakts lokaler ved Brønnøysund legekontor den 06.11.07.

Helsetilsynet gjennomgikk logg ved legevaktsentralen ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen vedrørende 20 henvendelser som var videreformidlet til vaktlege i Brønnøy i uke 42 og uke 43. Legevaktsentralen oversender hver mandag til Brønnøy Legesenter papirlogg vedrørende henvendelser som ikke er videreformidlet til lege. Under tilsynet gjennomgikk Helsetilsynet logg for uke 44 oversendt mandag 05.11.07 fra legevaktsentralen til Brønnøy kommune. Loggene ble gjennomgått mht. anført hastegrad, eventuell videreformidling til vaktlege, problemstilling og tiltak.

Helsetilsynet gjennomgikk også pasientjournaler vedrørende 20 øyeblikkelig hjelp-henvendelser på dagtid og 20 pasientjournaler vedrørende henvendelser til legevakten i uke 42 og uke 43. Journalene ble gjennomgått mht. antall henvendelser per vakt, henvendelsestidspunkt, tidspunkt for konsultasjon og innholdet i konsultasjonen. Timelister fra samme uker ble gjennomgått mht. hvor mange timer som var avsatt til øyeblikkelig hjelp, hvor mange timer som var brukt og alvorlighetsgraden i innvilgede øyeblikkelig hjelp-konsultasjoner.

Det ble foretatt test av responstid ved èn henvendelse til LV på kvelden den 06.11.07 og èn henvendelse på dagtid den 07.11.07.

Sluttmøte ble holdt den 07.11.07.

4. Hva tilsynet omfattet

Hvordan kommunen har sikret tilgjengelighet til lege(vakt) hele døgnet, herunder:

  • om pasienter får raskt telefonisk kontakt med lege
  • om øyeblikkelig hjelp-kapasiteten ved legekontoret på dagtid er tilfredsstillende
  • om legevakten er dimensjonert og fungerer slik at behov for øyeblikkelig hjelp- konsultasjon/-sykebesøk utenom ordinær arbeidstid blir ivaretatt.

Hvordan tilstrekkelig realkompetanse i legevaktarbeidet hos dem som deltar i legevaktarbeidet sikres, herunder:

  • om de ansatte har nødvendig kompetanse vedrørende hvordan legevaken er organisert, i bruk av kommunikasjonsutstyr, om legevaktområdets geografi og gode nok norskkunnskaper
  • om de ansatte har kompetanse i bruk av akuttutstyr, samt generell medisinsk kompetanse.

Hvordan tilstrekkelig kommunikasjon mellom legevakt og øvrig helsetjeneste sikres, herunder:

  • om det sendes epikrise til fastlege når det er nødvendig
  • om det er etablert rutiner for samarbeid med andre deler av den kommunale helsetjenesten, så som hjemmesykepleien og psykiatritjenesten.

Hvordan forsvarlig journalføring og øvrig dokumentasjon av henvendelser sikres, herunder:

  • om det føres journal ved alle telefonhenvendelser der det gis medisinsk råd
  • om det føres tilstrekkelig journal ved konsultasjoner/sykebesøk.

5. Funn

Ved test av responstid på dagtid 07.11.07 fikk Helsetilsynet raskt kontakt med legevakttjenesten. Henvendelsen på kvelden den 06.11.07 ble besvart med at det forelå feilmelding. AMK ved Sandnessjøen sykehus ble gjort oppmerksom på dette. De tok kontakt med vakthavende lege som etter undersøkelse bekreftet at man ikke oppnådde kontakt på øyeblikkelig hjelp-nummeret. Nummeret fungerte slik det skulle igjen om morgenen den 07.11.07.

I henhold til timeboken avsettes det tilstrekklig mange øyeblikkelig hjelp-timer på dagtid. Gjennomgang av logg fra legevaktsentralen og pasientjournaler på legekontoret viste at det er lav terskel for å motta pasienter til konsultasjon.

Det var utarbeidet en fyldig informasjonsperm til bruk for nye leger i kommunen.

Helsetilsynet fikk ved revisjonen inntrykk av at det var god kommunikasjon mellom legevakten og øvrig helsetjeneste, herunder sendt epikriser. Det blir ført journal ved alle telefonhenvendelser til LV-sentralen der det blir gitt medisinske råd, og det er tilstrekkelig journalføring ved konsultasjoner og sykebesøk. Papirlogg vedrørende henvendelser som LV-sentralen ikke har videreformidlet til lege, sendes Brønnøysund Legesenter hver mandag, hvor de legges til pasientens fastlege til innføring i pasientjournalen.

Det ble ved revisjonen ikke funnet grunnlag for å gi avvik. Det ble gitt 3 merknader.

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensiale mht. å etablere rutiner som sikrer lik praksis hos helsesekretærer/sekretærer mht. siling av mulige øyeblikkelig hjelp-henvendelser på dagtid, herunder opplæring av hvilke råd som eventuelt kan gis og journalføring av dem.

Merknaden er basert på følgende:

  • Det fremkom i intervju at det er ulik praksis mht. hvorvidt helsesekretærer/sekretærer videreformidler øyeblikkelig hjelp-henvendelser til vakthavende lege. Noen setter alle slike henvendelser over til lege, mens andre gir i noen tilfeller pasienten råd.
  • Det fremkom i intervju at slik telefonrådgivning ikke alltid blir journalført.
  • Det er ikke utarbeidet prosedyrer for eventuell siling av mulige øyeblikkelig hjelp-henvendelser, og hvilke råd helsesekretær/sekretær i så fall kan gi.

Helsetilsynet i Nordlands kommentar:

I henhold til kommunehelsetjenesteloven § 1-3a plikter kommunen å planlegge, organisere og legge til rette for at helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i lov eller forskrift. Det vises også til forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4 om krav til innholdet i internkontrollen. I følge helsepersonelloven § 39 skal den som yter helsehjelp nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. For å sikre en hensiktsmessig legevakttjeneste og redusere risiko for misforståelser og svikt, anbefaler Helsetilsynet at kommunen etablerer klare rutiner for siling av mulige øyeblikkelig hjelp-henvendelser på dagtid og for journalføring av eventuell telefonrådgivning.

Merknad 2:

Kommunen har et forbedringspotensiale mht. å etablere rutiner for kontroll av at helsepersonell som skal ansettes har nødvendige språkkunnskaper.

Merknaden er basert på følgende:

  • Det fremkom i intervju at vikarleger ansettes gjennom et dansk vikarbyrå og at kommunen ikke har direkte kontakt med legene før de blir ansatt.
  • Det fremkom i intervju at leger som ansettes gjennom vikarbyrået kan være vanskelig å forstå, spesielt for eldre pasienter. Pasientene har ikke sjelden problemer med å forstå danske leger.
  • Det fremkom i intervju at kommunen i ett tilfelle hadde vært nødt til å avslutte arbeidsforholdet med en vikarlege før den avtalte perioden var over, på grunn av språkproblemer.

Helsetilsynet i Nordlands kommentar:

I henhold til kommunehelsetjenesteloven § 1-3a plikter kommunen å planlegge, organisere og legge til rette for at helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i lov eller forskrift. Det vises også til forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4 om krav til innholdet i internkontrollen. Nødvendige språkkunnskaper er en forutsetning for at en lege kan ha god kommunikasjon med pasienten. God kommunikasjon med pasienten er viktig for å kunne yte tilfredsstillende helsetjeneste.

Merknad 3:

Brønnøy kommune har et klart forbedringspotensiale mht. å avklare ansvar, myndighet og oppgavefordeling vedrørende legevakttjenesten.

Merknaden er basert på følgende:

  • Legevakten fremgår ikke av kommunens organisasjonskart.
  • Det fremkom i intervjuene ulike eller ingen oppfatninger om hvem som er leder for legevakttjenesten.
  • Det fremkom i intervjuene ulike oppfatninger mht. hvem som er legenes administrative overordnede.
  • Kommuneoverlegens stillingsinstruks samsvarer ikke med det som fremgår av andre dokumenter Helsetilsynet har fått fra kommunen, og heller ikke det som fremkom i intervjuer.
  • Det fremkom i intervjuer ulike oppfatninger om hvem som er rett adressat for klager, avviksmeldinger mv. vedrørende legevakten.
  • Den 19.06.02 ble det fattet vedtak i kommunestyre om at Brønnøy kommune skulle opprette legevaktsentral og at man skulle inngå avtale med Helgelandssykehuset Sandnessjøen om kjøp av nevnte tjeneste. Det foreligger imidlertid ikke noen avtale mellom kommunen og helseforetaket vedrørende legevaktsentral/-formidling ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen.
  • Det fremgår av dokumentasjon, bl.a. brev av 27.03. og 06.04.06 fra Brønnøy kommune til Helgelandssykehuset, og i intervju at det er uenighet mellom helseforetaket og kommunen om hva den kjøpte tjenesten ved Sandnessjøen sykehus skal omfatte.

Helsetilsynet i Nordlands kommentar:

I henhold til kommunehelsetjenesteloven § 1-3 skal kommunen ha en legevaktordning og i henhold til samme lov § 1-3a plikter kommunen å planlegge, organisere og legge til rette for at helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i lov eller forskrift. Det vises også til forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4 om krav til innholdet i internkontrollen. Brønnøy kommune er ansvarlig for å etablere et system som sikrer forsvarlig utføring av legevakttjenesten.

6. Vurdering av styringssystem i virksomheten

Brønnøy kommune har gjennomgående mangler ved styringssystemet for legevakttjenesten.

For å sikre en hensiktsmessig legevakttjeneste og redusere risiko for misforståelser må den være organisert og planlagt slik at aktiviteter ved den utføres, vedlikeholdes og kontrolleres i samsvar med gjeldende regelkrav. I praksis vil dette bl.a. si at det skal være klart og dokumenterbart hvem som er ansvarlig på forskjellige nivåer, hva som skal gjøres, hvordan de viktigste arbeidsoppgavene skal løses, og det må være inngått klare avtaler dersom kommunen kjøper tjenester, i dette tilfelle ved AMK Sandnessjøen. Det vises til merknadene 1 til 3.

7. Regelverk

  • Lov av 30.03.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19.11.1982 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 02.07.1999 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.1999 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 18.03.2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
  • Forskrift av 14.04.2000 om fastlegeordning i kommunene
  • Forskrift av 21.12.2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Stillingsoversikt Brønnøysund Legesenter per 01.10.07
  • Kommunestyrets vedtak 24.05.06 om felles kommunal legevakt med Sømna
  • Oversikt over hvem som hadde legevakt i perioden 24.09.-21.10.07
  • Oversikt over ansatte ved Brønnøysund Legesenter og deres oppgaver
  • Arbeidsoppgaver for hjelpepersonell
  • Organisasjonskart
  • Internkontrollhåndbok Brønnøysund Legesenter
  • Registrering av avvik og uønskede hendelser i Brønnøy kommune, udatert
  • Handlingsplan for 2007 for Brønnøy legetjeneste
  • Virksomhetsplan, virksomhetsområde 9, Brønnøy kommune 2007

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Informasjonsperm til bruk for nye leger
  • Referatbok for fredagsmøter
  • Referat fra møte 20.09.07 vedrørende evaluering av legevaktsamarbeidet mellom Brønnøy og Sømna
  • Referat fra møter 12.09. og 13.12.06 vedrørende felles kommunal legevakt
  • Brev av 06.04.06 fra kommuneoverlege Tore Dahl til AMK Helgelandssykehuset Sandnessjøen
  • Brev av 27.03.06 fra kommuneoverlege Tore Dahl til Helgelandssykehuset v/direktøren
  • Brev (udatert) fra kommuneoverlege Tore Dahl til AMK Helgelandssykehuset Sandnessjøen
  • Vurdering av felles kommunal legevakt i Brønnøy og Sømna, oktober 2007
  • Organisasjonskart
  • Nøkkeltall personal per 31.12.06
  • Oversikt over virksomhetsområde 9
  • Overordnet katastrofe-/varslingsplan, datert 18.09.07
  • Stillingsrutiner for felles kommunal legevakt
  • Samarbeidsavtale mellom Helgelandssykehuset og kommunene
  • Stillingsbeskrivelse for kommuneoverlegen, datert 02.05.07
  • Legevakt og akuttberedskap, skriv datert 14.01.05 fra kommunelege Svein Rasmussen
  • Vedtak av 19.06.02 i kommunestyret vedrørende oppretting av legevaktsentral
  • Avtale av 18.09.06 mellom Helgelandssykehuset Sandnessjøen og Sømna kommune om legevaktformidling

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland.

  • Helsetilsynet i Nordlands brev av 16.08.07 med varsel om tilsyn
  • Brønnøy kommunes oversendelse på mail den 18.10.07 med stillingsoversikt
  • Brønnøy kommunes overlevering av saksdokumenter
  • Helsetilsynet i Nordlands brev av 18.10.07 med program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anette Bauer

fagleder AMK

X

Svein Rasmussen

kommunelege II/fastlege

X

X

Kirsten Nordbakken

helsesekretær

X

Hege Nystad

helsesekretær

X

X

X

Torill Olsen

førstesekretær

X

X

X

Anne-Bjørg Aspheim

controller (repr. rådmannen)

X

X

X

Dan Remi Mørk

områdesjef helse og velferd

X

X

X

Tore Dahl

kommuneoverlege

X

X

X

Mikkel Præst

lege-vikar

X

X

X

Linn Åkerstedt

turnuslege

X

X

X

Bjørg Thorbergsen

avd.leder

X

X

X

Torleif Larssen

kommunelege

X

X

Ann-Kristin Hesimark

helsesekretær

X

Vibeke A. Rishaug

sekretær

X

Ghasem Fard-Hassaninia

lege

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fylkeslege Henning Aanes, ass. fylkeslege Eli Løkken og underdirektør Solveig Mollnes. Seniorrådgiver Marit Nygaard fra Statens helsetilsyn deltok som observatør ved tilsynet.