Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nordland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 30.11.06 – 02.11.07, tilsyn med Salten psykiatriske senter, avdeling Røsvik Bo- og behandlingssenter (RBB). Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

  1. Hvordan sikres forsvarlig legemiddelhåndtering
  2. Hvordan sikres journalføring og – oppbevaring i tråd med myndighetskravene
  3. Hvordan sikres faglig forsvarlighet

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet to avvik og gitt seks merknader:

Avvik 1

Det var ikke oppnevnt journalansvarlig for den enkelte pasientjournal.

Avvik 2


Pasientjournalene oppbevares ikke utilgjengelig for uvedkommende.

Merknad 1

RBB har ikke etablert rutiner som sikrer at telefoniske legemiddelordinasjoner alltid skjer fra lege til sykepleier eller til annet personell med legemiddelkompetanse.

Merknad 2

Den ukentlige istandgjøring av dosett til hver pasient bør dokumenteres ved signering. Det samme gjelder den daglige utlevering av legemidler til den enkelte pasient.

Merknad 3

Virksomheten har et forbedringspotensiale når det gjelder systematisk kvalitetssikring av pasientens legemiddelbruk ved innkomst i institusjonen. Det fremgår videre ikke av medisinkardex hvem som har ført opp hvilke medikamenter pasienten skal bruke. Medisinkardex forblir usignert inntil lege kommer til RBB.

Merknad 4

Virksomheten har et forbedringspotensiale mht. å stille krav om at søknader om innleggelse inneholder tilstrekkelige opplysninger om pasientens somatiske helsetilstand.

Merknad 5

Det fremgår ikke alltid av legejournalen hvilken faglig utdanning den som har skrevet journalnotatet har.

Merknad 6

Virksomheten bør gjennomgå sine skriftlige prosedyrer og fjerne dem som ikke lenger gjelder.

Dato: 02.11.07

Eli Løkken
revisjonsleder
Odd Herder
revisor

 

 

Solveig Mollnes
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Røsvik Bo- og Behandlingssenter (RBB) i perioden 30.11.06 – dato for endelig rapport. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

RBB er en avdeling under Salten psykiatriske senter, Nordlandssykehuset HF, og lokalisert i Røsvik, Sørfold kommune. Avdelingen gir tilbud til mennesker med langvarige psykiske lidelser. Pasientene er ofte tidligere utredet og diagnostisert. Det gis tilbud både om korttids- og langtidsopphold med vekt på rehabilitering og samarbeid med kommunehelsetjenesten. Institusjonen har i praksis 20 sengeplasser og 2 dagplasser (årsmelding 2005-2006). RBB har midlertidig dispensasjon for tvungent psykisk helsevern for 2 inneliggende pasienter. I 2006 hadde RBB 141 innleggelser, fra de 10 kommunene i Salten som er opptaksområdet for avdelingen. Psykiatrisk tilsynslege er ved institusjonen en dag hver andre uke og somatisk tilsynslege en dag hver fjerde uke. Epikrise skrives av daglig leder etter delegert myndighet fra klinikksjefen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt den 30.11.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt den 27.09.07.

Intervjuer
Det ble i alt gjennomført intervju med 10 personer under tilsynsbesøket.

Resultatdokumentasjon

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved RBB`s lokaler, herunder rom hvor papirjournaler oppbevares og skap for medisinoppbevaring.

Helsetilsynet gjennomgikk følgende:

  • De 10 siste henvisningene til RBB og ev. behandling av dem i avdelingens inntaksmøte.
  • 15 pasientjournaler. Journalene ble gjennomgått mht. tidspunkt for innkomstjournal, fortløpende føring, tidspunkt for epikrise, journalansvarlig, målsetting, behandlingsplan, faglige vurderinger, behandlingstiltak, somatiske undersøkelser, nødvendig legetilsyn og om det var samsvar mellom henvisning, innkomstjournal, kurve og epikrise vedrørede pasientens faste medisiner.
  • Medisinkardex for inneliggende pasienter. Kardex ble gjennomgått mht. dokumentsjon av medisinordinasjon, dokumentasjon av at medisiner var blitt gitt, dokumentasjon av dobbeltkontroll.
  • Avviksperm vedrørende avvik meldt i 2006 og 2007. Avvikene ble gjennomgått mht. innhold, tiltak, ledelsens behandling av avvikene bl.a. vedrørende orientering i virksomheten om avvik og tiltak som var iverksatt.

Sluttmøte ble holdt den 28.09.07.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Hvordan virksomheten sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering, herunder:
    • Ordinasjon
      - Hvordan sikres forsvarlig kommunikasjon ved ordinasjoner
    • Istandgjøring
      - Hvordan sikres at rett legemiddel istandgjøres Hvordan sikres at rett dose istandgjøres
    • Utlevering
      - Hvordan sikres det at rett pasient får legemidlet Hvordan sikres at rett dose utleveres
    • Oppbevaring Hvordan sikres at legemidler ikke er tilgjengelig for uvedkommende
  • Hvordan sikres journalføring og – oppbevaring i tråd med myndighetskravene, herunder:
    • Hvordan sikres fortløpende føring av nødvendige og relevante opplysninger
    • Hvordan sikres at epikrise sendes innen forsvarlig tid
    • Hvordan sikres det at uvedkommende ikke får adgang til journalen
    • Hvordan sikres tilgjengelighet til journalen når det er nødvendig for å kunne yte forsvarlig helsehjelp
  • Hvordan sikres faglig forsvarlighet, herunder:
    • Hvordan sikres faglig forsvarlig psykiatrisk behandling/rehabilitering
      - Er pasientgruppen som mottas tilpasset virksomhetens kompetanse - Hvordan sikres forsvarlig mottak av pasienter
      - Hvordan sikres utarbeidelse av faglig forsvarlige behandlingsplaner
      - Hvordan sikres pasientene rehabilitering i henhold til behandlingsplanene
    • Hvordan sikres pasientene øyeblikkelig hjelp
    • Hvordan sikres profesjonalitet i helsepersonellets pasientkontakt

5. Funn

Det ble ved revisjonen funnet at RBB hadde etablert gode systemer for forsvarlig legemiddeloppbevaring og for sikring av istandgjøring av rett legemiddel. Pasientjournalene var ryddige og tilgjengelige for behandlende personell, journalføring skjer fortløpende og epikrise sendes raskt. Helsetilsynet fant ikke holdepunkter for at virksomheten tar i mot pasienter som den ikke har nødvendig kompetanse for å behandle. Det var etablert rutiner for håndtering av øyeblikkelig hjelp, og virksomheten har oppmerksomhet rettet mot nødvendigheten av profesjonalitet i pasientkontakten.

Det ble ved revisjonen funnet grunnlag for å gi to avvik og seks merknader.

Avvik 1:

Det var ikke oppnevnt journalansvarlig for den enkelte pasientjournal.

Avvik fra forskrift om pasientjournal § 6 hvor det heter: I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen, jf. helsepersonelloven § 39 andre ledd.

I helseinstitusjon er det den journalansvarlige som skal sørge for at journal blir opprettet.

Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig.

Den journalansvarlige kan ikke beslutte at opplysninger ikke skal stå i journalen dersom opplysningene er av betydning som dokumentasjon for uenighet mellom helsepersonell i faglige spørsmål vedrørende helsehjelpen som ytes pasienten.

Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 Innholdet i internkontrollen.

Avviket bygger på følgende:

  • Det fremkom i intervjuene divergerende opplysninger om hvem som ble oppfattet å være journalansvarlig person.
  • Det var ikke dokumentert i de 15 journalene som ble gjennomgått under tilsynet, hvem som var journalansvarlig person.

Helsetilsynet i Nordlands kommentar:
Som det fremgår av helsepersonelloven § 39 og forskrift om pasientjournal § 6 skal det i helseinstitusjoner utpekes en person som skal ha det overordnede ansvar for den enkelte pasientjournal, herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i journalen. Det fremgår ikke av nevnte regler hvem som skal være journalansvarlig. Virksomhetens ledelse står derfor fritt ved utpeking av journalansvarlig person, men i praksis vil det være begrenset hvem som kan ivareta et slikt koordineringsansvar. Som det fremgår av journalforskriften § 6 siste ledd skal det stå i journalen hvem som er journalansvarlig.

Avvik 2:

Pasientjournalene oppbevares ikke utilgjengelig for uvedkommende.

Avvik fra forskrift om pasientjournal § 14 første ledd, hvor det heter: Pasientjournaler skal oppbevares slik at de ikke kommer til skade eller blir ødelagt, og at uvedkommende ikke får adgang til dem.

Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 Innholdet i internkontrollen.

Avviket bygger på følgende:

  • Det fremkom ved befaring at pasientjournalene blir oppbevart i låsbare arkivskuffer som ikke er låst. Rommet arkivet står i, låses. Men i tillegg til behandlende personell ved RBB har også renholdspersonalet tilgang til dette rommet.
  • Det ble bekreftet i intervju at renholdspersonalet hadde tilgang til arkivrommet med de ulåste arkivskuffene, også når behandlingspersonalet ikke er til stede.

Helsetilsynet i Nordlands kommentar:
Journaler skal oppbevares slik at de ikke er tilgjengelig for andre enn dem som har rett til innsyn i dem, dvs. det helsepersonell som yter helsetjeneste til pasienten.

Merknad 1:

RBB har ikke etablert rutiner som sikrer at telefoniske legemiddelordinasjoner alltid skjer fra lege til sykepleier eller til annet personell med legemiddelkompetanse.

Merknaden bygger på følgende:

  • Det fremkom i intervju at i følge avdelingens rutiner skal bare sykepleiere eller annet personell med legemiddelkompetanse ha ansvar for legemiddelhåndteringen, herunder motta legemiddelordinasjoner fra lege. Delegasjon fra lege til annet personell gjelder bare utdeling av legemidler.
  • Det fremkom i intervju at det hender, spesielt på kvelds- og nattevakter, at andre enn sykepleiere eller andre med legemiddelkompetanse tar i mot telefoner fra lege vedrørende ordinasjon av legemiddel til pasient.
  • Det fremkom i intervju at lege ikke alltid er klar over hvilken kompetanse den som tar i mot beskjed om ordinasjon, har.

Helsetilsynet i Nordlands kommentar:
Når personell som mangler legemiddelkompetanse tar imot telefonbeskjed fra lege om ordinering av medisin, øker risikoen for at det kan oppstå misforståelser vedrørende ordineringen, for eksempel at det blir gjort feil ved innføring i medisinkardex. Medisinordinering per telefon bør derfor bare mottas av personer som har nødvendig faglig kompetanse på området.

Merknad 2:

Den ukentlige istandgjøring av dosett til hver pasient bør dokumenteres ved signering. Det samme gjelder den daglige utlevering av legemidler til den enkelte pasient.

Merknaden bygger på følgende:

  • Det fremgikk dokumentasjonen at det ble signert samlet i legemiddelperm for alle dosettene som ble istandgjort per uke, ikke signert for hver dosett.
  • Det fremgikk ikke av dokumentasjonen at det ble signert ved utlevering av medisin til den enkelte pasient.
  • Observasjonene ble bekreftet i intervju.

Helsetilsynet i Nordlands kommentar:
I følge avdelingens prosedyre om istandgjøring og utdeling fra dosett, datert 30.11.04, skal den som søndag kveld kontrollerer ilagte dosetter kvittere for kontrollen på skjema for Medikamentkontroll. For å sikre at det er gjort reell kontroll av den enkelte dosett bør det signeres for istandgjøring av hver dosett.

Som et ledd i sikringen av at pasienten har fått og tatt utdelt medisin oppfordres avdelingen til å innarbeide rutine for at det signeres for dette.

Merknad 3:

Virksomheten har et forbedringspotensiale når det gjelder systematisk kvalitetssikring av pasientens legemiddelbruk ved innkomst i institusjonen. Det fremgår videre ikke av medisinkardex hvem som har ført opp hvilke medikamenter pasienten skal bruke. Medisinkardex forblir usignert inntil lege kommer til RBB.

Merknaden bygger på følgende:

  • Gjennomgang av pasientjournaler viste at en del av pasienthenvisningene til RBB mangler opplysninger om hvilke medikamenter pasienten bruker. I disse tilfellene ble oversikt over hvilke medisiner pasienten bruker basert på hvilke medisiner vedkommende hadde med seg, det som er ført i DIPS hvis pasienten har vært innlagt, samt pasientens egne opplysninger.
  • Gjennomgang av pasientjournaler viste at innkomstjournal skrives av behandler som ikke er lege, og som vanskelig kan kvalitetssikre for eksempel pasientens opplysninger om legemiddelbruk.
  • Ved gjennomgang av medisinkardex viste det seg at ordinerte medisiner i flere tilfeller ikke var signert.
  • Det fremkom i intervju at det er et problem at man ved innleggelse av pasienten har mangelfulle opplysningene om hvilke medisiner vedkommende bruker, samt at medisinkardex ikke blir signert før lege kommer til RBB.

Helsetilsynet i Nordlands kommentar:
I følge avdelingens prosedyre om ordinering av legemiddel, medisinkardex, datert 30.11.04, skal det pasientens legemiddelbruk ved innleggelse være skriftlig dokumentert av fastlegen/innleggende lege. Dersom det ikke foreligger dokumentert legemiddelliste skal slik informasjon innhentes telefonisk. Det skal da føres en liste hvor det fremgår hvem som har gitt opplysningene, signert/datert av den som har ført listen. Helsetilsynet anbefaler at virksomheten følger nevnte prosedyre.

I følge nevnte prosedyre skal medisinkardex dobbeltkontrolleres av vakthavende sykepleier som signerer for kontroll. Det anbefales at den som fører inn ordinert medisin i kardex og/eller den som kontrollerer innføringen signerer i kardex, også ved medisininnføringer i løpet av pasientens innleggelse.

Merknad 4:

Virksomheten har et forbedringspotensiale mht. å stille krav om at søknader om innleggelse inneholder tilstrekkelige opplysninger om pasientens somatiske helsetilstand.

Merknaden bygger på følgende:

  • Gjennomgang av 15 pasientjournaler viste at flere henvisninger var manglet opplysninger om pasientens somatiske helse.
  • Det fremkom i intervju at det var et problem at henvisningene var sparsomme mht. pasientens somatiske helsetilstand.

Helsetilsynet i Nordlands kommentar:
I følge RBB`s kvalitetshåndbok datert oktober 98, står det under kapittel 2, punkt 2 Søknad, at søknaden skal være skriftlig og inneholde fyldig beskrivelse av pasientens helsetilstand og øvrige forhold. Det er viktig at henvisning til psykiatrisk behandling også inneholder relevante opplysninger om pasientens somatisk helsetilstand, slik at han/hun kan bli gitt forsvarlig behandling ved RBB.

Merknad 5:

Det fremgår ikke alltid av legejournalen hvilken faglig utdanning den som har skrevet journalnotatet har.

Merknaden bygger på følgende:

  • Gjennomgang av 15 pasientjournaler viste at det i flere notater ikke fremgikk hvilken faglig utdanning den som hadde skrevet det hadde.
  • Det ble bekreftet i intervju at tittel automatisk legges inn i journalen når lege journalfører, men ikke når det er personell med annen fagbakgrunn. Det er heller ikke praksis at den som skriver i journalen selv fører det inn.

Helsetilsynet i Nordlands kommentar:
Helsepersonell som yter helsehjelp har plikt til å føre journal. I henhold til helsepersonelloven § 40 andre ledd skal det fremgå hvem som har ført opplysningene inn i journalen. Helsetilsynet i Nordland mener det også bør fremgå hvilken faglig utdanning vedkommende har, spesielt når det er personell med annen utdanning som skriver notat i legejournalen.

Merknad 6:

Virksomheten bør gjennomgå sine skriftlige prosedyrer og fjerne dem som ikke lenger gjelder.

Merknaden bygger på følgende:

  • Det fremkom i intervju en lik oppfatning av hvilke rutiner som gjelder, men disse samsvarte ikke alltid med de skriftlige prosedyrene for virksomheten.

Helsetilsynet i Nordlands kommentar:
Det kan skape usikkerhet og føre til ulik praksis dersom omforente og praktiserte rutiner ikke stemmer med dem som er nedfelt skriftlig. Virksomheten bør derfor ha rutiner som sikrer at den skriftlige prosedyresamlingen holdes à jour.

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.1999 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.1999 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 02.07.1999 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.1999 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 18.12.2001 om legemiddelforsyningen mv. ved sykehus og andre helseinstitusjoner
  • Forskrift av 21.12.2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Stillingsinstruks-/beskrivelse, datert 13.02.06
  • Stillingsinstruks for avdelingsoverlege, udatert
  • Stillingsinstruks Avdelingssjef, datert 27.11.06
  • Notat ad journalrutiner RBB, datert 14.02.07
  • Årsmelding 2005-2006 Røsvik Bo- og Behandlingssenter (RBB)
  • Målsetning for Salten psykiatriske senter, datert 17.01.07
  • Organisasjonskart for SPS, datert 16.10.06
  • Organisasjonskart for RBB, datert 08.12.06
  • Stillingsinstruks; daglig leder Røsvik Bo- og Behandlingssenter, datert 14.04.06
  • Stillingsbeskrivelse for avdlingsleder RBB, datert jan. 2007
  • Arbeidsbeskrivelse for assisterende avdelingssykepleier RBB, datert jan. 2007
  • Arbeidsbeskrivelse for ansvarsvakt, datert 19.01.05
  • Stillingsbeskrivelse for koordinator ved RBB, datert 16.01.07
  • Oversikt over fast ansatte ved RBB
  • Informasjon om antall senger ved RBB
  • Rutine vedr. introduksjon av nytilsatte, datert 17.01.07
  • Folder med informasjon om SPS
  • Folder med informasjon om RBB
  • Introduksjonsprogram for nytilsatte ved RBB
  • Kvalitetshåndbok SPS/RBB, datert oktober 1998. Inneholder ulike rutiner gjeldende for SPS og RBB.
  • Prosedyrehåndbok i legemiddelhåndtering, Nordlandssykehuset, RBB
  • Rapporter fra farmasøytisk tilsyn i 2006 og 2007
  • Virksomhetsbeskrivelse Røsvik Bo- og Behandlingssenter, Voksenpsykiatrisk poliklinikk, SPS – Indre Salten, datert 09.06.06
  • Brev av 02.11.06 fra kommunelege Terje Blekastad til legevaktlegene i Fauske og Sørfold interkommunale legevakt vedrørende samarbeid med Røsvik Bo- og Behandlingssenter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 30.11.06 med varsel om tilsyn
  • Brev av 13.12.06 fra Helsetilsynet i Nordland
  • Oversendelse av 18.01.07 fra Nordlandssykehuset
  • E-post av 13.02.07 fra Helsetilsynet i Nordland
  • Brev av 14.02.07 fra helsetilsynet i Nordland
  • Oversendelse av 16.02.07 fra Nordlandssykehuset
  • Brev av 23.02.07 fra Helsetilsynet i Nordland
  • Brev av 26.06.07 fra Helsetilsynet
  • Brev av 23.07.07 fra Helsetilsynet
  • Brev av 11.09.07 fra helsetilsynet med program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Terje Øiesvold

klinikksjef

X (26.09.)

Reinholdt Reinholdtsen

overlege (somatikk)

X(26.09.)

Olav Andresen

overlege (psykiatri)

X

X

Dagfinn Olsen

daglig leder

X

X

X

Per-Ingve Norheim

avd.sjef KVAM-avd.

X

Turid Sommerseth

kvalitetsrådgiver KVAM-avd.

X

Otto Mathisen

fagdirektør

X

Gunn Åshild Karlsen

hjelpepleier

X

X

Brit Jeremiassen

miljøterapeut/sosionom

X

X

Vigdis Kjær

hjelpepleier

X

X

Ann Helen Nystad Jenssen

ass. avd.sykepleier

X

X

Rønnhaug Solheim

sykepleier

X

X

Rigmor Lisøy

avd.leder

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Eli Løkken, ass. fylkeslege Odd Herder og underdirektør Solveig Mollnes