Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Helsetilsynet i Nordland


Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag
1 Innledning
2 Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3 Gjennomføring
4 Hva tilsynet omfattet
5 Funn
6 Vurdering av virksomhetens styringssystem
7 Regelverk
8 Dokumentunderlag
9 Deltakere ved tilsynet  

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Ivaretakelse av grunnleggende behov
  • Journalføring
  • Smittevern og infeksjonskontrollprogram
  • Tilbud til gravide
  • Tilbud til barn og ungdom ved helsestasjon

Sykehjemmet har i liten grad etablert system for egenkontroll og kvalitetsforbedring på de områder som er revidert. Tilsynet fant at det var uklart for de ansatte hvor det administrative og faglige ansvaret var plassert på Røst sykehjem. Uklare styringsdokumenter foreligger for virksomheten. Det er ikke etablert noe systematisk gjennomgang av tjenestetilbudet ved institusjonen for å sikre at tjenestene er i samsvar med lovkrav på området.

Alle gravide får tilbud om å komme til jordmor i løpet av svangerskapet. Helsestasjonstjenesten gir nå tilbud om helseundersøkelser til alle barn i målgruppen.

Det ble påpekt tre avvik og gitt en merknad innen de reviderte områdene.

Avvik 1

Sykehjemmet har ikke etablert et system som sikrer et individuelt tilrettelagt tilbud for beboere.

Avvik 2

Journalsystemet ved sykehjemmet er ikke i tråd med krav i journalforskriften.

Avvik 3

Sykehjemmet har ikke etablert tilfredsstillende tiltak for å forebygge og begrense infeksjoner ved virksomheten.

Merknad 1

Helsestasjonsvirksomheten har i liten grad etablert samarbeid/samhandling med andre aktører som arbeider med helsefremmende og forebyggende arbeid i kommunen.

Dato: 27.07.2007

Benthe Westgaard
revisjonsleder
Grethe Ellingsen
revisor

 

 

Mona Paulsen Foss
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Røst helsesenter (sykehjem) og kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i perioden 2.02.07- 27.07.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Røst kommune hadde 591 innbyggere pr 01.01.07.

Andelen barn mellom 0-17 år er 24%, gjennomsnitt for Nordland fylke 23,3%. Andelen 80 år og eldre utgjør 5,9 % av befolkningen, gjennomsnittet for Nordland fylke 5,2%

Røst kommune er organisert i 6 avdelinger med hver sin enhetsleder direkte underlagt rådmann. Røst sykehjem og hjemmetjenestene er organisert i samme enhet med en felles leder. For tiden er denne stillingen ubesatt. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er organisert inn under helse- og sosial, med felles leder. Helsesøsterstillingen har vært ubesatt i ca. ett år, men fra 16. april i år har det vært fast helsesøster i ½-stilling. Tilsynet har vært avgrenset til Røst sykehjem og kommunens helsestasjon. Det er totalt 6 beboere ved institusjonen. Institusjonen har fast avtale med tilsynslege. Kommunen har inngått avtale med fysioterapeut som besøker kommunen 2 gang pr. uke. Det er inngått avtale med jordmor som besøker kommunen etter behov. Alle gravide får komme til jordmor 1-2 ganger i løpet av svangerskapet.

Det er etablert faste rutiner for tilmelding av pasienter til den offentlige tannhelsetjeneste.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.02.07.

Åpningsmøte ble avholdt 12.06.07.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved helsestasjon og sykehjemmet, herunder tilsett skyllerom og pasientrom.

Sluttmøte ble avholdt 13.06.07.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Om kommunen har etablert prosedyrer som sikrer at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov, herunder om sykehjemmet har skriftlige nedfelte rutiner
  • Om sykehjemmet har opprettet et forsvarlig journalsystem, herunder om det er oppnevnt journalansvarlig
  • Om sykehjemmet har etablert prosedyrer og en praksis som forebygger og begrenser forekomsten av infeksjoner i sykehjemmet, herunder om sykehjemmet har infeksjonskontrollprogram
  • Om gravide får tilbud om svangerskapskontroll hos jordmor
  • Om barn og ungdom får tilbud om helseundersøkelser og rådgivning med oppfølging/henvisning ved behov, herunder om de får tilbud om vaksinasjon i henhold til Barnevaksinasjonsprogrammet

5 Funn

Avvik 1:

Sykehjemmet har ikke etablert et system som sikrer et individuelt tilrettelagt tilbud for beboere.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (kvalitetsforskriften) § 3 jf. forskriften om internkontroll §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Gjennom intervju fremkom det at skriftlige prosedyrer vedrørende grunnleggende behov ikke er utarbeidet
  • Gjennom intervju fremkom det at kvalitetsforskriften var lite kjent
  • Gjennom intervju og gjennomgang av journaler fremkom det at det var etablert ulik praksis/rutiner for mottak av nye pasienter
  • Gjennomgang av journaler og intervju viser at det ikke er et fast system for å kartlegge beboernes grunnleggende behov herunder sosiale behov og aktivitet. Det er ikke rutiner for å lage tiltaksplan eller pleieplan på individnivå
  • Gjennom intervju fremkom det at ikke var etablert et fast system for hvilken informasjon som innhentes fra pårørende ved innleggelse i institusjon
  • Gjennom intervju og dokumentasjon fremkommer det at institusjonen ikke har etablert rutiner for å evaluere erfaringer fra pårørende
  • Gjennom intervju og dokumentasjon fremkommer det at avviksmeldinger i liten grad skrives og at avvikene ikke brukes systematisk i forbedringsarbeid
  • Det er ikke etablert noe system for risikovurderinger/ sårbarhetsanalyse

Avvik 2:

Journalsystemet ved sykehjemmet er ikke i tråd med krav i journalforskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunehelsetjenesten i kommunene § 1-3a og forskrift om pasientjournal §§ 6, 8 og 14 jf. forskrift om internkontroll § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Ved befaring fant tilsynet at journalene ikke var tilstrekkelig sikret mot uautorisert innsyn. Journalene ble ikke oppbevart i låsbart skap eller tralle. Lås til arkivskap hvor deler av journalene ble oppbevart var i ustand.
  • I de tilfeller pasientene mangler samtykkekompetanse er det ikke nedtegnet i journalen, det fremgår heller ikke hvem som eventuelt samtykker på vegne av pasienten
  • Virksomheten har oppnevnt journalansvarlig, men det fremgår ikke av journalen hvem dette er
  • Ved gjennomgang av journalsystemet fant tilsynet at samme opplysninger ble oppbevart på forskjellige steder, eksempelvis ble vedtak oppbevart i egen perm på vaktrom, samt i noen journaler. Legens oppsummeringsnotat fantes enten i ”kardex-journalen” eller i ”fjernjournalen”.

Avvik 3:

Sykehjemmet har ikke etablert tilfredsstillende tiltak for å forebygge og begrense infeksjoner ved virksomheten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene § 1 -3 a og forskrift om smittevern i helsetjenesten §§2-1 og 2-2, jf. forskrift om internkontroll § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Røst kommune har smittevernplan 2004-2007, men denne er ikke revidert og oppdatert i forhold til gjeldende lov eller forskrift
  • Det er ikke etablert infeksjonskontrollprogram ved Røst sykehjem og det mangler sentrale retningslinjer for generelle smitteverntiltak
  • Personalet vasker sitt arbeidstøy hjemme
  • Gjennom intervju fremkom det at sykehjemmet i liten grad kjente til de faglige anbefalinger når det gjelder håndvask

Merknad:

Helsestasjonsvirksomheten har i liten grad etablert samarbeid/samhandling med andre aktører som arbeider med helsefremmende og forebyggende arbeid i kommunen.

Merknaden bygger på følgende:

  • Gjennom intervju fremkom det ikke var etablert samarbeid mellom helsesøster og jordmor
  • Gjennom intervju fremkom det at det var planer og ønsker om å etablere et bedre samarbeid med andre etater

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehjemmet har i liten grad etablert system for egenkontroll og kvalitetsforbedring på de områder som er revidert. Tilsynet fant at det var uklart for de ansatte hvor det administrative og faglige ansvaret var plassert på Røst sykehjem. Uklare styringsdokumenter foreligger for virksomheten. Det er ikke etablert noe systematisk gjennomgang av tjenestetilbudet ved institusjonen for å sikre at tjenestene er i samsvar med lovkrav på område.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene 19.11.1982 nr. 66
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 30.03.1984 nr.15
  • Lov om pasientrettigheter 2.7.1999 nr.63
  • Lov om helsepersonell 02.07.1999 nr. 64
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie 14.11.1988 nr.932
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 27.06.2003 nr. 792
  • Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner 05.07.1996 nr.699
  • Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten 20.12.2002 nr. 1731
  • Forskrift om pasientjournal 21.12.2000 nr. 1385
  • Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten 03.04. 2003 nr 450
  • Forskrift om individuell plan 20.12.2002 nr 1731

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Ansatte/turnus liste ved institusjonen
  • Organisasjonskart
  • Årsrapport 2006 pleie og omsorg
  • Arbeidsbeskrivelser
  • Instruks for legemiddelhåndtering
  • Avtale om farmasøytisk tilsyn
  • Utdrag av internkontrollsystem
  • Regler for inntaksteam ved Røst helsesenter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 papirjournaler samt datajournaler ved helsestasjon
  • Protokoll over alle innskrevne barn
  • 6 journaler ved sykehjemmet
  • Vedtaksperm
  • Avviksperm - HMS
  • Handlingsplan for helsefremmende arbeid 2007-2010
  • Rusmiddelpolitisk handlingsplan
  • Psykiatriplan 2007-2010
  • Omstillingsdokument for Røst kommune 2005
  • Smittevernplan 2004-2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 22.02.2007 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
  • Brev av 04.04.2007 fra Røst kommune v/ kons enhetsleder pleie og omsorg Åse Munkvold med dokumentoversendelse
  • Brev av 20.04.2007 fra Røst kommune v/ enhetsleder HSBR Tor Arne Andreassen
  • Brev av 21.05.2007 fra Helsetilsynet i Nordland med oversendelse av program

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Paul Rånes

Ordfører

X

Åse Munkvold

Hjelpepleier

X

X

X

Inggjerd Fugelsnes

Helsesøster

X

X

X

Peter Johansson

Kommunelege

X

X

X

Mona Hansen

Hjelpepleier

X

X

X

Inger J. Karlsen

Hjelpepleier

X

X

X

Sissel Isaksen

Sykepleier

X

X

X

Heidi Evjen

Hjelpepl./verneombud

X

X

Tor-Arne Andreassen

Enhetsleder HSBR

X

X

X

Åse Ann Nilsen

Tillitsvalgt

X

Pirjo Heiskanen

Sykepleier

X

Toril Jørgensen

Legesekretær

X

X

Gjermund Moland

Rådmann

X

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Benthe Westgaard, revisjonsleder/fylkessykepleier
Mona Paulsen Foss, revisor/jurist
Grethe Ellingsen, revisor/fylkessykepleier