Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland gjennomførte tilsyn med tjenestetilbudet til voksne personer med psykiske lidelser i Hadsel kommune 18. og 19. september 2007.

Tilsynet har undersøkt om og hvordan kommunen sikrer at krav i helse- og sosiallovgivningen etterleves i de ulike faser av tjenestetilbudet til voksne med alvorlige psykiske lidelser som bor utenfor institusjon.

Tilsynet har undersøkt følgende områder:

Oppstartfasen: tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser; planlegging, utredning og beslutning

Iverksettingsfasen: fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen: oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuell justering av tjenester.

I tilknytning til hver fase har det vært undersøkt om krav til brukermedvirkning, koordinering, individualisering og faglig forsvarlig tjenesteyting er blitt ivaretatt.

Tilsynet har avdekket at det er svakheter ved kommunens styringssystem på de områdene som har vært tema for tilsyn. Det ble avdekket manglende iverksetting og oppfølging av allerede eksisterende rutiner og systemer. Kommunens egen brukerundersøkelse har tidligere avdekket områder hvor det er behov for forbedringer uten at dette er fulgt opp. Det er også avdekket uklarheter i ledelsesstrukturen og rollefordelingen mellom de ulike nivåene av tjenesten.

Tilsynet har ikke funnet grunnlag for avvik på de områder som er tilsett, men det er gitt følgende 3 merknader:

Merknad 1

Kommunen har et forbedringspotensiale med hensyn til å sikre at tilsette virksomheter har felles skriftlige prosedyrer og rutiner.

Merknad 2

Kommunen har et forbedringspotensiale med hensyn til å sikre at alle som har rett til individuell plan får tilbud om utarbeidelse av slik plan.

Merknad 3

Kommunen har i liten grad gjort vurderinger av hvilke områder som er særlig sårbare, og hvor det er behov for å iverksette tiltak for å hindre svikt i tjenestene.

Dato: 25.10.2007

Benthe Westgaard
revisjonsleder
Yngve Osbak
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Hadsel kommune i perioden 2.2.2007 – 25.10.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Målgruppen for tilsynet er voksne med alvorlige psykiske lidelser som bor utenfor institusjon.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivingen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen.

Tilsynet blir gjennomført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hadsel kommune har pr. 1.1.2007 totalt 7 907 innbyggere.

Kommunen har ut fra egen plan psykisk helse ansvar for totalt ca 115 personer med psykisk lidelse som har behov for psykiatriske tjenester. Antall personer med alvorlig psykisk lidelse med sammensatt hjelpebehov og som er hjemmeboende er 37.

Det foreligger ikke samarbeidsavtale mellom kommunen og helseforetaket.

Psykisk helsetjeneste har 4 ansatte. Denne tjenesten er organisatorisk plassert som en del av hjemmetjenesten i omsorgsdistrikt Melbu (2 ansatte) og omsorgsdistrikt Stokmarknes (2 ansatte). I tillegg er ”Psykiatriprosjektet” ansvarlig for 9 psykiatriske pasienter inne i omsorgsboliger på Melbu, samt 3 psykiatriske pasienter ute i annen bolig.

Kommunen har 3 omsorgsboliger til målgruppen under oppføring på Stokmarknes. Det er pr. i dag ikke etablert koordinerende enhet for helse- og sosialtjenesten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2.2.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 18.9.2007

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 19.9.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt ulike deler av tjenestetilbudet til voksne med alvorlige psykiske lidelser som har behov for langvarige og/eller koordinerte helse- og sosialtjenester. De aktuelle problemstillinger som har vært undersøkt er inndelt i 3 faser:

Oppstartfasen.

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

  • sikrer at den har tilgjengelige sosial- og helsetjenester som på en forsvarlig måte fanger opp behov og om nødvendig henviser til rette instans
  • sikrer forsvarlig utredning og samordnet planlegging av tjenestebehovet i samarbeid med tjenestemottaker
  • fatter beslutninger og vedtak som tilrettelegger for forsvarlige tjenester

Iverksettingsfasen.

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

  • sikrer at tiltak og tjenester blir iverksatt innen forsvarlig tid
  • sikrer at tjenester og tiltak som iverksettes er i tråd med planer, vedtak og beslutninger
  • sikrer krisehåndtering på en forsvarlig måte

Oppfølgingsfasen.

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

  • sikrer kontinuitet og stabilitet i tjenestene
  • sikrer at nye / endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte

I forhold til hver fase er det undersøkt om kommunen ivaretar myndighetskravene i forhold til:

  • Brukermedvirkning
  • Koordinering
  • Individualisering
  • Faglig forsvarlig tjenesteyting

5. Funn

Det ble ikke påpekt avvik under dette tilsynet, men gitt 3 merknader.

Merknad 1

Kommunen har et forbedringspotensiale med hensyn til å sikre at tilsette virksomheter har felles skriftlige prosedyrer og rutiner.

Merknaden bygger på følgende:

  • Ved gjennomgang av journaler og intervju fremkom det
    - at det var ulike interne rutiner og ulik praksis i forhold til kartlegging i forkant av vedtak og tildeling av tjenester.
    - Det var i bruk ulike maler for individuell plan
    - ulike rutiner for journalføring, -oppsett, -tilgang og -håndtering mellom distriktene

Merknad 2

Kommunen har et forbedringspotensiale med hensyn til å sikre at alle som har rett til individuell plan får tilbud om utarbeidelse av slik plan.

Merknaden bygger på følgende:

  • I brukerundersøkelsen fra 2006 fremkom det at 7 av 17 pasienter, som ikke har fått plan, ønsket plan
  • Det fremgår ikke av journal om pasientene har takket nei til individuell plan

Merknad 3

Kommunen har i liten grad gjort vurderinger av hvilke områder som er særlig sårbare, og hvor det er behov for å iverksette tiltak for å hindre svikt i tjenestene.

Merknaden bygger på følgende:

  • Ved gjennomgang av dokumentasjon og intervju fremkom det at virksomhetene manglet rutiner for håndtering av for eksempel farlige situasjoner/hendelser som kan få uheldige følger for pasienter og andre. Det er for eksempel personale uten alarm alene på vakt med utagerende pasienter
  • Det fremkom i intervju og ved dokumentasjon at det var lite eller ingen bruk internt av avviksmeldinger i virksomhetene som ble tilsett. Det fremkom at det ikke var kultur for å registrere avvik

6. Vurdering av styringssystemet

Det er svakheter ved kommunens styringssystem på de områdene som har vært tema for tilsyn. Det er manglende iverksetting og oppfølging av allerede eksisterende rutiner og systemer. Kommunens egen brukerundersøkelsen avdekket allerede i 2006 områder som trengte forbedringer. Det er også avdekket uklarheter i ledelsesstrukturen og rollefordelingen mellom de ulike nivåene av tjenesten.

7. Regelverk

  • Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 13. desember 1991 nr 81 om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven)
  • Lov av 30. mars 1884 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven (forskrift om individuell plan)
  • Forskrift av 28. juni 2001 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 23. november om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift av 20. desember 2000 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Utdrag av rutiner for pleie og omsorg herunder psykisk helsearbeid for voksne
    • Behandling og oppfølging
    • Bistand og oppfølging ang. egen bolig
    • Sosialt fellesskap/Meningsfylte aktiviteter
    • Brukermedvirkning
    • Individuell plan –IP
    • Informasjon og kommunikasjon
    • Ansvarsgruppe
    • Samarbeid med DPS
    • Krisehåndtering
    • Refleksjonsgruppe
    • Saksbehandling v/individuell plan
    • Samtykkeerklæring
    • Kartlegging av behov for bistand
    • Møte med brukeren/beberen
    • Dokumentasjon av løpende tjenesteyting
    • saksbehandling
  • Forslag til kommunedelplan for personer med behov for koordinerte og langvarige tjenester (plan for rehabiliterings- og habiliteringstjenesten)
  • Oversikt over brukere
  • Akuttinnleggelser
  • Informasjonsbrosjyre psykisk helsetjeneste
  • Delegasjonsreglement
  • Stillingsoversikt
  • Plan for psykisk helse 2007-2010

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 5 journaler fra Melbu distrikt.
  • 3 journaler fra psykiatriprosjektet, Melbu.
  • 5 journaler fra Stokmarknes distrikt.
  • 5 journaler fra koordinator funksjonshemmede, vedtak om støttekontakt.
  • 6 journaler fra sosialkontoret.
    • Til sammen 13 pasienter med omfattende hjelpebehov, av disse hadde syv individuell plan.
  • Brukerundersøkelse psykisk helsetjeneste 2006.
  • Kvalitetssystem: systemperm, administrative og sykepleiefaglige prosedyrer.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen i Nordland av 2.2.2007
  • E-post fra Hadsel kommune med beskjed om kontaktperson av 12.2.2007
  • E-post fra Helsetilsynet i nordland vedr. dokumentoversendelse av 5.7.2007
  • E-post fra Hadsel kommune vedr. dokumentoversendelsen av 10.8.2007
  • Dokumentoversendelse fra Hadsel kommune 20.8.2007
  • Program for tilsynsbesøket brev av 28.8.2007 fra Helsetilsynet i Nordland
  • E-post fra Helsetilsynet i Nordland vedr. journalinnsyn av 11.9.2007

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Torill Brastad

Koordinator

X

X

X

Jan Eriksen

Enhetsleder

X

X

X

Åse Løkse

Enhetsleder

X

X

X

Brit Greiner

Psykiatrisk sykepleier

X

X

X

Liv Helland

Sosialleder

X

X

X

Solfrid Rygh

Leder psyk. prosjektet

X

X

X

Marit Østgård

Psykiatrisk sykepleier

X

X

X

Bente Mårtensson

Spesialisthjelpepleier

X

X

X

Audhild Fjølstad

Psykiatrisk hjelpepleier

X

X

X

May Ann Antonsen

Miljøtjenesten

 

X

X

Ann Britt Bastesen

Led. fysioterapeut

X

X

 

Hans Arne Norbakk

Fagsjef

X

X

X

Inge-Lise Lund

Kvalitetssikringsansvarlig

X

 

X

Reidar Johnsen

Ordfører

X

 

X

Dag Pedersen

Styret helse og omsorg

   

X

Linda Dyping Breivik

Styret helse og omsorg

   

X

Grethe Celius

Styret helse og omsorg

   

X

Magnar Johannessen

Styret helse og omsorg

   

X

Troy Shilles

Styret helse og omsorg

   

X

Kjell Børge Freiberg

Styret helse og omsorg

   

X

Ann-Kristin Vinje

Ass. rådmann

   

X

May A. Antonsen

Avdelingsleder

   

X

Rigmor Ingebrigtsen

Sykepleierforbundet

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Benthe Westgaard, Helsetilsynet i Nordland
Yngve Osbak, Helsetilsynet i Nordland
Tor Bendos, Fylkesmannen i Nordland (var under tilsynsbesøket tilgjengelig på telefon)