Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1 Innledning
2 Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3 Gjennomføring
4 Hva tilsynet omfattet
5 Funn
6 Regelverk
7 Vurdering av styringssystemet
8 Dokumentunderlag
9 Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland gjennomførte tilsyn med tjenestetilbudet til voksne personer med psykiske lidelser i Moskenes kommune 16. og 17. oktober 2007.

Tilsynet har undersøkt om og hvordan kommunen sikrer at krav i helse- og sosiallovgivningen etterleves de i ulike faser av tjenestetilbudet til voksne med alvorlige psykiske lidelser som bor utenfor institusjon. Tilsynet har undersøkt følgende områder:

  • Oppstartfasen: tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser; planlegging, utredning og beslutning
  • Iverksettingsfasen: fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
  • Oppfølgingsfasen: oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuell justering av tjenester.

I tilknytning til hver fase har det vært undersøkt om krav til brukermedvirkning, koordinering, individualisering og faglig forsvarlig tjenesteyting er blitt ivaretatt.

Ved tilsynet ble det avdekket tre avvik og videre ble det gitt èn merknad. Videre er det avdekket og påpekt store mangler i styringssystemet på det reviderte området.

Avvik 1.

Moskenes kommune sikrer ikke koordinert utredning, planlegging, gjennomføring og evaluering av tjenester til alvorlig psykisk syke med sammensatte og langvarige behov.

Avvik 2.

Det fattes ikke skriftlige vedtak om all hjemmesykepleie og tjenester innen psykisk helse til personer som mottar hjelp.

Avvik 3.

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer kontinuitet og stabilitet innen psykisk helse.

Merknad:

Kommunen har et forbedringspotensiale i når det gjelder organisering av sitt journalsystem.

Dato: 20.11.07

Benthe Westgaard
revisjonsleder
Yngve Osbak
revisor

 

 

1 Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Moskenes kommune i perioden 2.2.2007 – 20.11.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Målgruppen for tilsynet er voksne med alvorlige psykiske lidelser som bor utenfor institusjon.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivingen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen.

Tilsynet blir gjennomført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2 Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Innbyggertall i Moskenes kommune er pr 1.1. 2007 totalt 1 156.

Kommunens organisasjon består av 5 seksjoner og rådmannens stab. Psykisk helse er organisert i en egen underseksjon under seksjon Helse- og Sosial, herunder er psykisk helsevern/PU samt dagsenter og Sørvågen servicebolig også organisert. Dagsenteret er en del av hjelpeapparatet for brukere med psykiske lidelser og utviklingshemming. Dagsenteret har 4 faste brukere. Servicebolig Sørvågen er et forsterket botilbud for brukere med bistandsbehov, herunder psykiske lidelser. Serviceboligen er heldøgsbemannet.

Det er ikke døgn eller helgebemanning i psykiatritjenesten. Ved behov for tjenester på ettermiddag eller i helger kontaktets hjemmesykepleien eller legevakt

Totalt har kommunen 18 brukere i målgruppen.

Kommunen har over lang tid vært preget av en ustabil personellsituasjon. Både i ledelsen og spesielt i serviceboligen har det vært mye utskiftninger av personale. Tjenesten har for tiden personale med lav kompetanse og ledes av hjelpepleier med videreutdanning.

3 Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2.2.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt16.10.2007.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 17.10.2007.

4 Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt ulike deler av tjenestetilbudet til voksne med alvorlige psykiske lidelser som har behov for langvarige og/eller koordinerte helse- og sosialtjenester. De aktuelle problemstillinger som har vært undersøkt er inndelt i 3 faser:

Oppstartfasen.

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

  • sikrer at den har tilgjengelige sosial- og helsetjenester som på en forsvarlig måte fanger opp behov og om nødvendig henviser til rette instans
  • sikrer forsvarlig utredning og samordnet planlegging av tjenestebehovet i samarbeid med tjenestemottaker
  • fatter beslutninger og vedtak som tilrettelegger for forsvarlige tjenester

Iverksettingsfasen.

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

  • sikrer at tiltak og tjenester blir iverksatt innen forsvarlig tid
  • sikrer at tjenester og tiltak som iverksettes er i tråd med planer, vedtak og beslutninger
  • sikrer krisehåndtering på en forsvarlig måte

Oppfølgingsfasen.
Tilsynet har undersøkt om kommunen:

  • sikrer kontinuitet og stabilitet i tjenestene
  • sikrer at nye / endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte

I forhold til hver fase er det undersøkt om kommunen ivaretar myndighetskravene i forhold til:

  • Brukermedvirkning
  • Koordinering
  • Individualisering
  • Faglig forsvarlig tjenesteyting

5 Funn

Avvik 1

Moskenes kommune sikrer ikke koordinert utredning, planlegging, gjennomføring og evaluering av tjenester til alvorlig psykisk syke med sammensatte og langvarige behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenester i kommunene § 1-3a, jf § 2-1, lov om sosiale tjenester § 3-2, § 4-2 jf § 4-3, forskrift om individuell plan §§ 6 og 8, forvaltningsloven kap.5, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket er basert på følgende:

  • Kommunen har ikke etablert et overordnet styringssystem som sikrer en forsvarlig tjeneste.
  • Det mangler en samlet oversikt over de tjenester som ytes og prioriteres til brukergruppen.
  • Kommunen har ikke iverksatt IPLOS-registreringer til alle brukere i målgruppen.
  • Det ikke vedtatte prosedyrer/rutiner eller system for administrering av individuell plan (IP)
  • Eksisterende IP er ikke oppdatert verken i forhold til målsetting eller tiltak (3 av 5 IP er ikke oppdatert).
  • Det er ikke etablert et formelt tverrfaglig samarbeid rundt den enkelte bruker (samarbeidsmøter, ansvarsgrupper mv.).
  • Det er ikke utarbeidet faste rutiner eller praksis for utveksling og formidling av viktig/relevant informasjon om felles tjenestemottakere mellom hjemmetjenesten, sosialtjenesten og psykiatritjenesten.
  • Det er ikke rutiner for regelmessig evaluering av tilbudet som psykiatritjenesten gir til pasienter i målgruppen.
  • Psykiatritjenesten har etablert eget journalssystem uavhengig av andre tjenester.
  • Det er ingen spor etter kartleggingsverktøy i journalene.
  • Individuelle behovsvurderinger er ikke dokumentert i journal utenom til brukerne i serviceboligen (5 brukere).
  • Det er registrert flere alvorlige avviksmeldinger uten at det kan dokumenteres hvilke tiltak disse har utløst.
  • Det er i liten grad iverksatt tiltak for å rette opp og forebygge brudd på myndighetskrav gitt i helse- og sosial lovgivningen.
  • Det er uklart for de ansatte hva som ansvarsmessig ligger under H/S-sjef og hva som ansvarsmessig ligger under PLO-sjef.
  • Kommunen mangler samarbeidsavtale med spesialisthelsetjenesten.

Avvik 2

Det fattes ikke skriftlige vedtak om all hjemmesykepleie og tjenester innen psykisk helse til personer som mottar hjelp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd. Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket er basert på følgende:

  • Ved gjennomgang av journaler og ved intervju fremkom følgende:
    - det er ikke gjort vedtak på hjemmesykepleie på alle pasientene som mottar tjenester, for eksempel ikke vedtak om legemiddelhåndtering
    - det er ikke gjort vedtak på psykisk helsearbeid, for eksempel vedtak om hvilke tilbud denne tjenesten skal gi til pasientgruppen
    - tidligere vedtak ikke alltid oppdatert i forhold til tjenester som ble ytt pr data

Avvik 3

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer kontinuitet og stabilitet innen psykisk helse.

Avviket fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 6-1 og 6-2 og internkontrollforskriften § 4 c og g.

Avviket bygger på følgende:

  • Det fremkommer i flere intervju at det ikke er tilstrekkelig kompetanse innenfor tjenesten til psykiatriske pasienter.
  • Det fremkommer i flere intervju at det har vært og er stor gjennomtrekk i personalgruppene.
  • De minst formelt kvalifiserte arbeider med de mest krevende brukerne jf ansatte i serviceboligene. Det er generelt mange ufaglærte innenfor tjenesten.
  • Det er ikke gjennomført en kartlegging av kompetansebehovet i kommunen og det er heller ikke utarbeidet en opplæringsplan for målgruppen.
  • Nesten alle lederstillinger har hatt utskiftninger siste året.

Merknad

Kommunen har et forbedringspotensiale i når det gjelder organisering av sitt journalsystem.

Merknaden er basert på følgende:

  • Kommunen har forskjellige journalsystem i de ulike deltjenester og det er ikke utarbeidet felles retningslinjer for oppretting og organisering av journal.

Kommentar:
Hovedregelen er at det skal anvendes èn pasientjournal for hver pasient i en virksomhet, selv om helsehjelp ytes av mange forskjellige personer og flere av disse har journalplikt. Journalnedtegnelser og annet journalmateriale fra alt helsepersonell i virksomheten samles i èn for hver pasient, også om virksomheten er delt i flere avdelinger.

6 Regelverk

  • Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 13. desember 1991 nr 81 om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven)
  • Lov av 30. mars 1884 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven).
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven. (forskrift om individuell plan)
  • Forskrift av 28. juni 2001 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 23. november om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift av 20. desember 2000 om pasientjournal

7 Vurdering av styringssystemet

Moskenes kommune har gjennomgående mangler ved styringssystemet på de områdene som har vært tema for tilsyn. Manglene gjelder rutiner som skal sikre tverrfaglig samarbeid og formidling av relevante og nødvendige opplysninger mellom ansatte som gir tjenester til voksne med psykisk sykdom. Det mangler også et system som sikrer forsvarlig kartlegging og individuell tilpasning av tjenesten.

Det er ikke etablert forsvarlige rapporteringsrutiner og møtestrukturer som sikrer evaluering av tjenesten på individ- og systemnivå.

8 Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over ansatte
  • Psykiatriplan 2007 – 2010
  • Ressurskrevende bruker
  • Innleggelser 2006/2007
  • Informasjonsbrosjyre POSOM-gruppa (psykososialt støttetiltak)
  • Informasjonsbrosjyre Moskenesvågen ASVO
  • Reglement for delegering av ansvar og myndighet
  • Søknadsskjema pleie- og omsorgsetaten
  • Rutiner for tiltaksrådet
  • Udaterte stillingsbeskrivelser for avdelingsleder psykiatritjenesten samt miljøterapeut
  • 13 avviksmeldinger fra serviceboligen i perioden 20.08.07 – 7.10.07

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 4 fra journalene er fra hjemmebasert omsorg
  • 5 medisinkardex fra hjemmebasert omsorg for beboere i servicebolig
  • 5 journaler fra servicebolig
  • 7 av journalene er fra sosialtjenesten
  • 4 ”rapportnotat” fra psykiatritjenesten vedrørende enkeltbrukere i åpen omsorg

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen i Nordland av 2.2.2007
  • E-post fra kommunen med beskjed om kontaktperson av 16.2.2007
  • E-post fra Helsetilsynet i Nordland med forslag til ny dato for tilsynsbesøket av 23.3.2007
  • E-post fra kommunen med beskjed om at det var opprettet ny kontaktperson av 8.6.2007
  • E-post fra Helsetilsynet med vedlegg om ønsket dokumentasjon av 5.7.2007
  • E-post fra kommunen av 26.9.2007
  • Program for tilsynsbesøket brev av 26.9.2007 fra Helsetilsynet i Nordland

9 Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte 

Intervju 

Sluttmøte

Niels Christiansen

Kommunelege

X

X

X

Merethe B. Hanssen

Leder psykiatri

X

X

Anne Erntsen

Avdelingssykepleier sykehjemmet og hjemmetjenesten

X

X

X

Charles Jæger

Sosial- og barnevernskonsulent

X

X

X

Kjellaug Jensen

Pleie- og omsorgssjef

X

X

X

Lill-Harriet Engen

Helse- og sosialsjef

X

X

X

Bjørn Vidar Hagen

Rådmann

X

X

Lillian Hansen

Avtroppende ordfører

X

X

Tordis Bjørnsen

Boveileder – serviceboligen

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Benthe Westgaard, Helsetilsynet i Nordland
Yngve Osbak, Helsetilsynet i Nordland
Tor Bendos, Fylkesmannen i Nordland (var tilgjengelig på telefon under tilsynsbesøket)