Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nordland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tema for systemrevisjonen var avvikshåndtering, med spesielt fokus på bruk av avviksmeldinger i virksomhetens kvalitetsforbedringsarbeid. Det ble ved tilsynet undersøkt om virksomheten har

  • et system for å identifisere, melde og rette opp avvik; herunder bruk av IK-2448
  • rutiner for å sikre etterlevelse av avvikshåndteringssystemet
  • et system for å sikre at virksomheten lærer av sine feil for å forebygge lignende hendelser

Helsetilsynet i Nordland har tilsett kirurgisk område, avgrenset til kirurgisk avdeling og kirurgiske leger samt akutt område, avgrenset til intensiv avdeling, inkludert avdelingens akuttmottaksfunksjon.

Denne rapporten beskriver de avvik og de merknader som ble påpekt innen det reviderte området. Det ble funnet ett avvik og gitt to merknader.

Avvik 1

Helgelandssykehuset HF sikrer ikke at alle deler av virksomheten overholder meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

Merknad 1

Helgelandssykehuset HF har et forbedringspotensiale når det gjelder å behandle meldte avvik slik at lignende hendelser kan forebygges, samt å bidra til læring i andre deler av helseforetaket.

Merknad 2

Helgelandssykehuset HF har et forbedringspotensiale hva angår å sikre kunnskap hos ansatte, inklusive kvalitetsutvalgsmedlemmer, om kvalitetsutvalgets oppgaver og myndighet.

Dato: 19.02.2009

Eli Løkken
revisjonsleder
Eystein Præsteng Larsen
revisor

 

 

Grethe Ellingsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen i perioden 12.06.08 – 19.02.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helgelandssykehuset HF består av Helgelandssykehuset Sandnessjøen, Helgelandssykehuset Mosjøen og Helgelandssykehuset Mo i Rana. Helgelandssykehuset HF ledes av foretaksdirektør som er overordnet avdelingsdirektøren ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen.

Sandnessjøen ligger i Alstahaug kommune på kysten av Helgeland. Helgelandssykehuset Sandnessjøen er et lokalsykehus med ca. 76 sengeplasser, ca. 400 ansatte og er organisert i 9 områder som hver ledes av en avdelingssjef.

Kirurgisk område består av følgende fem enheter: kirurgisk avdeling, kirurgisk poliklinikk, øre, nese og hals poliklinikk, kirurgiske leger og femdagers avdeling med kreft poliklinikk. Operasjonsavdelingen er nylig flyttet fra kirurgisk område til akuttområde.

Akuttavdelingen består av følgende seks enheter: AMK/ambulansekoordinering, ambulanse, ambulansehelikopter, luftambulanse, intensiv avdeling og anestesiavdeling.

Helgelandssykehuset HF har ansatt en kvalitetsleder. Hvert av sykehusene har egne kvalitetsutvalg.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt i brev av 12.06.08 fra Helsetilsynet til Helgelandssykehuset HF der vi ba om kopi av alle skriftlig meldte avvik som angikk pasienter, inklusive skjema IK-2448 for perioden 01.11.07-01.05.08 for kirurgisk, medisinsk, føde/gynekologi og akuttområdet ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen. Etter Helsetilsynets gjennomgang av tilsendt materiale, ble de aktuelle avdelingene valgt ut.

I brev av 18.09.08 til Helgelandssykehuset HF, ble varsel om tilsyn sendt ut.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 26.11.08.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 27.11.08.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for systemrevisjonen var avvikshåndtering, med spesielt fokus på bruk av avviksmeldinger i virksomhetens kvalitetsforbedringsarbeid.

Det ble ved tilsynet undersøkt om virksomheten har

  • et system for å identifisere, melde og rette opp avvik; herunder bruk av IK-2448
  • rutiner for å sikre etterlevelse av avvikshåndteringssystemet
  • et system for å sikre at virksomheten lærer av sine feil for å forebygge lignende hendelser

Helsetilsynet i Nordland har tilsett kirurgisk område, avgrenset til kirurgisk avdeling og kirurgiske leger og akutt område, avgrenset til intensiv avdeling, inkludert avdelingens akuttmottaksfunksjon.

5. Funn

Avvik 1

Helgelandssykehuset HF sikrer ikke at alle deler av virksomheten overholder meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

Avvik fra følgende lovkrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 og internkontrollforskriften § 4

    I spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 heter det:

    Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal snarest mulig gi skriftlig melding til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade.

    ……………………………

Avviket bygger på følgende:

  • Ved gjennomgang av dokumenter og gjennom intervju framkom at:
  • Ikke alle ansatte er kjent med meldeplikten
  • Kvalitetsutvalget, som også vurderer alle interne avviksmeldinger, sørger ikke for at alle meldepliktige hendelser (IK-2448) blir sendt til Helsetilsynet.
  • Helsetilsynet har gjennomgått 38 interne avviksmeldinger og 2 meldinger på skjema IK-2448 fra kirurgisk og intensiv avdeling i perioden 01.11.07-01.05.08. Av de 38 interne avviksmeldingene fant vi følgende meldinger som skulle ha vært meldt på skjema IK-2448:
    Sentralt venekateter som ble stelt tre dager forsinket.
    -  Amputasjonsstump som ikke ble skiftet på før etter halvannen uke.
    -  Nutriflex som ikke var merket med pasientens navn, tilsetningsstoffer og tidspunkt for perforering av posen.
    -  Infarktstatus som ble tatt kl. 08.00 på morgenen, ble ikke kontrollert av lege før om kvelden.
    -  (Faste medisiner som ikke er ført på kurve.)*
    -  (Mange pasienter som ikke ble fulgt opp.)*

* De interne avviksmeldingene som er satt i parentes, ga ikke tilstrekkelig opplysninger til at det kunne konstateres brudd på meldeplikten. Det var ikke mulig å ta stilling til om hendelsen hadde ført til eller kunne ha ført til betydelig personskade.

Merknad 1

Helgelandssykehuset HF har et forbedringspotensiale når det gjelder å behandle meldte avvik slik at lignende hendelser kan forebygges, samt å bidra til læring i andre deler av helseforetaket.

  • I flere saker som er behandlet av kvalitetsutvalget, har kvalitetsutvalget konkludert med at de er bekymret og så lukkes saken.
  • Ikke alle meldte avvik er tilstrekkelig analysert av kvalitetsutvalget med hensyn til årsaken til avviket, for eksempel defineres en hendelse som rutinesvikt uten at det er vurdert hvorfor rutinen ikke ble fulgt.
  • Det framkom i intervju at helseforetaket i liten grad systematisk formidler kunnskap fra funn, resultat og kunnskap ervervet gjennom tilsyn på tvers av avdelinger.

Merknad 2

Helgelandssykehuset HF har et forbedringspotensiale hva angår å sikre kunnskap hos ansatte, inklusive kvalitetsutvalgsmedlemmer, om kvalitetsutvalgets oppgaver og myndighet.

Det vises til avviket.

  • Virksomheten har en beskrivelse av kvalitetsarbeidets arbeidsoppgaver, men det framgår ikke hva som er kvalitetsutvalgets myndighet (rådgivende vs. besluttende).
  • Gjennom formuleringer i referat av kvalitetsutvalgets behandling av meldte avvik, bekreftes det at det råder usikkerhet om kvalitetsutvalgets myndighet.
  • Der er uklart for avdelingsledelsen og for kvalitetsutvalget hvem som skal rapportere uønskede hendelser som ikke lar seg forebygge på avdelingsnivå videre til ledelsen.

Tilsynet har for øvrig merket seg:

Helseforetaket har definert hva som skal oppfattes som avvik og det er i stor grad kjent blant de ansatte. Dette er beskrevet i DocMap og henger som oppslag i avdelingene. Fra 01.01.08 behandles alle avvik elektronisk i DocMap. De ansatte har fått opplæring/tilbud om opplæring i DocMap.

  • Det framgår av tilsendte avviksmeldinger og fra referat i kvalitetsutvalget at de ansatte melder avvik.
  • Alle meldte avvik behandles i kvalitetsutvalget.
  • Melder får alltid skriftlig tilbakemelding på det meldte avviket.

6. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • 58 interne avviksmeldinger/IK-2448 i perioden 01.11.07-01.05.08, herav 3 interne avviksmeldinger som var datert utenfor denne perioden
    -   3 interne avviksmeldinger og 1 IK-2448 fra fødeavdeling
    -   11 interne avviksmeldinger og 1 IK-2448 fra medisinsk avdeling
    -   33 interne avviksmeldinger og 0 IK-2448 fra kirurgisk avdeling
    -   5 interne avviksmeldinger og 0 IK-2448 fra akutt område
    -   1 intern avviksmelding fra andre
  • Referat fra møter i kvalitetsutvalget følgende datoer: 12.12.07, 14.02.08, 26.03.08, 05.06.08, 21.08.08 og 17.09.08
  • Referat fra møter i kvalitetsutvalgets arbeidsutvalg følgende datoer: 21.01.08, 11.03.08, 21.05.08, 08.08.08,12.09.08 og 23.09.08
  • Organisasjonskart, klinisk organisasjon Sandnessjøen
  • Organisasjonskart, klinisk organisasjon Sandnessjøen, kirurgisk område
  • Organisasjonskart, akuttavdelingen
  • Funksjonsbeskrivelse medisinsk faglig rådgiver kirurgisk område, godkjent 17.10.08
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier, datert 24.04.01
  • Stillingsbeskrivelse for ass. avdelingssykepleier (tilsv.), godkjent 19.11.01
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingssjef akutt område, godkjent 14.05.02
  • Instruks for offentlig godkjent (autorisert) sykepleier, godkjent 06.05.02
  • Retningslinjer for hjelpepleiere, godkjent 06.05.02
  • Ansatt informasjon
  • Ansatte på kirurgisk avdeling, inkludert kirurgiske leger
  • Sengeantall i Helgelandssykehuset Sandnessjøen
  • Avvikshåndtering - melding og saksgang, utarbeidet 16.07.08
  • Instruks for registrering av feil og nestenfeil i legemiddelhåndteringen, godkjent 22.08.06
  • Skjema for registrering av feil og nestenfeil ved istandgjøring, kontroll og utlevering av legemidler
  • Beskrivelse av tiltak ved skriftlig klage fra pasienter
  • Retningslinjer for kvalitetsutvalg
  • Velkommen til kirurgisk sengepost, informasjon, revidert april 2008

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • referat fra avdelingsmøter kirurgisk avdeling
  • referat fra avdelingsmøter intensiv avdeling
  • 4 pasientjournaler
  • utfylte skjema for registrering av feil og nestenfeil ved istandgjøring, kontroll og utlevering av legemidler kirurgisk avdeling, tidsrommet 05.02.08-30.10.08 
    -   35 meldte avvik
  • Avvik/varsling, Hvorfor & Hvordan, ikke datert
  • Registrering av feil og nestenfeil i legemiddelhåndtering 1. tertial 2008 Ssj
  • Registrering av feil og nestenfeil i legemiddelhåndtering 2. tertial 2008 Ssj

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet:

  • brev av 12.06.08 fra Helsetilsynet med varsel om tilsyn med håndtering av avvik – innhenting av bakgrunnsmateriale
  • oversendelsesbrev av 30.07.08 fra Helgelandssykehuset HF med etterspurt bakgrunnsmateriale
  • brev av 18.08.08 fra Helsetilsynet med varsel om tilsyn med håndtering av avvik – innhenting av overordnede prosedyrer
  • oversendelsesbrev av 20.10.08 fra Helgelandssykehuset HF med etterspurte dokumenter
  • brev av 31.10.08 fra Helsetilsynet med program for tilsyn med avvikshåndtering

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ann Iren P. Melstein

ass. avdelingssykepleier

X

X

X

Geir Igeland

ass. avdelingssykepleier

X

X

X

Ståle Kristoffersen

intensivsykepleier

X

X

X

Ivar Kirkfjell

avdelingsdirektør

X

X

X

Svein Arne Monsen

avdelingssjef

X

X

X

Hans Huldt

anestesilege

X

X

X

Åse Senning

sykepleiefaglig rådgiver/medlem i kvalitetsutvalget

X

X

X

Martha Rønning

sekretær

X

X

Sigurd Finne

kvalitetsleder

X(video)

X(video)

Ingunn Eide

sykepleier

X

X

Fred A. Mrer

medisinsk direktør

X

X

Troels Hahn

avdelingsoverlege

X

X

Marit Hermstad

avdelingssjef/medlem i kvalitetsutvalget

X

X

X

Roar Eira Sandøy

Assistentlege

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
revisjonsleder Eli Løkken
revisor Eystein Præsteng Larsen
revisor Grethe Ellingsen
observatør, seniorrådgiver Toril Sagen, Statens helsetilsyn