Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nordland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn den 16. og 17. april 2008 ved Helgelandssykehuset Mo i Rana Psykiatrisk senter. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt to fagrevisorer.

Tilsynet har undersøkt følgende områder i behandlingsforløpet:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har avdekket følgende to avvik og to merknader:

Avvik 1:

Virksomheten har ikke etablert et system som sikrer at alle henvisninger blir vurdert i forhold til rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik 2:

Virksomheten har ikke etablert et system som sikrer at utredningen og behandling av pasientene dokumenteres systematisk i journalene.

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensial i forhold til å korte ned ventetiden fra henvisning til første konsultasjon ved poliklinikken.

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å sikre en planmessig oversikt over behandlingstilbudet til den enkelte pasient.

Videre er det avdekket og påpekt mangler i styringssystemet på de områder som var underlagt revisjon.

Dato: 13.05.2008

Benthe Westgaard
revisjonsleder
Heidi Talsethagen
revisor

 

Anders Jæger
revisor
Ewa Ness
revisor

 

Inger Selvaag
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helgelandssykehuset Mo i Rana i perioden 4.2.2008 – 13.5.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet. Tilsynet er gjennomført av et regionalt team sammensatt av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt fagrevisorer, en psykologspesialist og en psykiater.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helgelandssykehuset Mo i Rana er lokalsykehus for fire kommuner på Helgeland med til sammen ca. 32 600 innbyggere. Sykehuset ledes av en avdelingsdirektør. Helgelandssykehuset Mo i Rana er organisert i to virksomhetsområder; somatikk og psykiatri. Hvert område ledes av en avdelingssjef.

Psykiatrisk senter Mo i Rana er inndelt i fire avdelinger med hver sin avdelingsleder. Senteret består av Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Habilitering, Voksenpsykiatrisk poliklinikk herunder Gruppebehandling og Psykiatrisk døgnavdeling. Døgnavdelingen er en rehabiliteringsavdeling for hele Helgelandssykehuset HF (18 kommuner) med 8 plasser.

Voksenpsykiatrisk poliklinikk gir tilbud om øyeblikkelig hjelp, polikliniske og ambulante tjenester, sistnevnte er spesielt innrettet mot unge personer med rusproblemer.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4.2.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 16.4.2008.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 17.4.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner ovenfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5. Funn

Avvik 1:

Virksomheten har ikke etablert et system som sikrer at alle henvisninger blir vurdert i forhold til rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 2-2 andre ledd, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Ved gjennomgang av journaler og gjennom intervju framkom det at virksomheten igangsetter tilbud om behandling uten at det er foretatt vurdering av om pasienten har reelt behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Kommentar:

I henhold til pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd har pasienter rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakenes effekt.

Etter pasientrettighetsloven § 2-2 første ledd har henviste pasienter rett til å få sin helsetilstand vurdert. Det innebærer at det skal foretas en reell faglig vurdering av pasientens behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Vurderingen skal i utgangspunktet bygge på henvisningen. Vurdering av helsetilstand innebærer at det skal foreligge en konkret vurdering, om enn foreløpig, om pasientens tilstand. Denne skal, i tillegg til å avklare rettighetsspørsmålet, gi grunnlag for å beslutte hva slags helsehjelp som skal tilbys og innenfor hvilken frist. Disse vurderingene skal være mulig å spore i pasientens journal.

Avvik 2:

Virksomheten har ikke etablert et system som sikrer at utredningen og behandling av pasientene dokumenteres systematisk i journalene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesten § 2-2 første ledd, journalforskriften § 8, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Ved gjennomgang av journaler fremkom følgende:
    -  innkomstnotat/mottaksnotater foreligger i enkelte tilfeller først flere måneder etter første konsultasjon, og noen ganger mangler det helt
    -  mangelfull struktur på journalene
    -  mangelfullt dokumentert at det gjøres personlighetsdiagnostikk
    -  mangelfull dokumentasjon av ruskartlegging
    -  mangelfull dokumentasjon av selvmordsrisikovurdering
    -  mangelfullt dokumentert hvilke vurderinger og hvilke konklusjoner som gjøres på bakgrunn av iverksatt kartlegging
    -  at utredninger foretatt av andre enn psykiater/psykologspesialister i liten grad blir kvalitetssikret av psykiater/psykologspesialist
    -  forordning og oppfølging av medisinering er mangelfullt dokumentert
    -  resultater/erfaringer fra tidligere behandling er i liten grad kommentert i journalene
    -  at behandlingsplan og individuell plan er mangelfullt dokumentert i journalene
  • Ved intervju og gjennomgang av dokumentasjon fremkom det at det ikke gjøres systematisk gjennomgang/risikovurdering for å identifisere om det skjer svikt i dokumentasjonen av utredningsarbeidet

Kommentar:

I henhold til spesialisthelsetjenesten § 3-2 skal helseinstitusjoner sørge for at det er etablert et forsvarlig journalsystem. I følge helsepersonelloven § 40 første ledd første punktum skal journalen føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen som gis. I journalforskriften § 8 er det foretatt en punktvis oppregning av ting som normalt anses som relevant og nødvendig.

Alle relevante forhold som kartlegges gjennom standardiserte og diagnostiske hjelpemidler skal dokumenters i journalen. Journalen skal først og fremst være et redskap for å sikre at pasientene får forsvarlig helsehjelp.

Vurdering av selvmordsrisiko skal inngå som standard i alle førstegangsvurderinger og utredninger i psykisk helsevern jf. Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Dersom selvmordsrisiko avdekkes må selvmordsvurderinger gjentas i løpet av behandlingskontakten.

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensial i forhold til å korte ned ventetiden fra henvisning til første konsultasjon ved poliklinikken.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Gjennom intervju og journalgjennomgang fremkom det at ventetid er lang til første konsultasjon – opptil 6 mnd
  • Gjennomsnittlig ventetid til første konsultasjon er ikke kjent (nasjonal kvalitetsindikator) i virksomheten
  • Det er ikke analysert og igangsatt tiltak for å bedre tilgjengeligheten til behandling
  • Det gjøres ikke risikovurdering om det skjer svikt i henvisnings- og vurderingsprosessen

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å sikre en planmessig oversikt over behandlingstilbudet til den enkelte pasient.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Gjennom intervju fremkommer det at alle pasientene skal ha behandlingsplan, ved gjennomgang av journaler gjenfinnes behandlingsplaner og individuell plan i liten grad
  • Epikrisene inneholder i liten grad vurderinger som inkluderer de viktigste funnene og konkrete råd om videre oppfølging

Kommentar:

Et målrettet og strukturert behandlingstilbud som pasienten er inneforstått med forutsetter at det utarbeides en plan for behandlingen og at denne journalføres, jf. spesialishelsetjenesteloven § 2-2 og journalforskriften § 8. Planen kan enten være et eget dokument eller være nedfelt som momenter i journalen. Behandlingsplanen må utformes i samråd med pasienten og eventuelt pårørende. Pasientens medvirkning skal dokumenteres i journalen.

Brukermedvirkning brukes som begrep både for den enkelte pasients mulighet til å medvirke og for pasienter og pårørendes mulighet til å påvirke tjenesteutformingen på et mer overordnet nivå. På individnivå er kravene til brukermedvirkning hjemlet i pasientrettighetsloven. Etter internkontrollforskriften § 4 andre ledd bokstav e, er virksomheten forpliktet til å gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/pårørende til forbedring av virksomheten. Krav til brukermedvirkning må inngå i virksomhetens system for internkontroll.

For at epikrisen skal muliggjøre forsvarlig oppfølging av pasienten i primærhelsetjenesten etter utskrivning fra poliklinikken må spesialisthelsetjenesten sikre at epikrisen inneholder tilstrekkelig informasjon til oppfølgingsinstans.

Tilsynet har for øvrig merket seg:

  • Det er fast praksis for at henvisninger blir registrert, fordelt og vurderte
  • Alle henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato
  • Hastehenvisninger blir vurdert fortløpende
  • Behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vurderes og avklares av personer med relevant faglig kompetanse
  • Alle fagpersoner gjør utredning, og dette blir tildelt etter kompetanse og kapasitet
  • Pasientene utredes gjennom klinisk intervju og av og til brukes standardiserte psykometriske tester
  • Somatisk utredning er sikret
  • Det er etablert inntaksmøter/fagteam hvor utredning blir vurdert
  • Tilbudet er differensiert; poliklinikk, gruppebehandling, døgnbehandling og prosjekt ”ambulant team”
  • Døgnavdelingen har definert hvilke oppgaver de skal ha, og det lages behandlingsplan for pasientene med klare mål og avslutningskriterier
  • Det er lagt til rette for samhandling og samarbeid med relevante tjenesteytere utenfor DPS, herunder møter med kommunene

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det er i liten grad etablert systematisk gjennomgang og evaluering av driften ved Psykiatrisk senter. Det er ikke etablert intern revisjon fra ledelsen for å sikre at det faglige innholdet i behandlingstilbudet holdet et forsvarlig nivå.

7. Regelverk

  • Lov 15. mars 1984 nummer 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nummer 61 om spesialisthelsetjenesten m.m (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov 2. juli 1992 nummer 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernlov)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift 8. juni 2001 nummer 676 om individuelle planer etter helselovgivningen
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1409 om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet
  • Forskrift 1. desember 2000 nummer 1218 om pasientansvarlig lege
  • Forskrift 3. november 2001 nummer 1098 om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungen psykisk helsevern
  • Forskrift 24. november 2000 nummer 1174 om tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon
  • Forskrift 7. desember 2000 nummer 1233 om ventelisteregistrering
  • Forskrift 18. mars 2005 nummer 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
  • Forskrift 12. januar 2000 nummer 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift 20. desember 2002 nummer 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Sjekkliste ADHD
  • Kvalitetshåndbok for VOP Rana
    • Pasientarbeid
    • Organisasjon og administrative rutiner
    • Personal og kompetanse utvikling
    • Personalforvaltning – ansattes rettigheter og plikter
  • Samarbeid med førstelinjen
  • Oversikt over antall nyhenvendelser fra 1.1.2006 t.o.m. 28.2.2007
  • Antall pasienter på tvungen psykisk helsevern uten døgnoppholds
  • Beskrivelse av prosedyre/arbeidsrutine ved inntak av nye pasienter
  • Div. kriterier for vurdering av nye pasienter
  • Oversikt metoder og instrumenter som bør inngå i en utredning/kartlegging
  • Prosedyrer ved selvmordsforsøk
  • Informasjon til deg som har skadet deg selv
  • Epikrise og behandlingsplan
  • Retningslinjer for behandling – Depresjoner
  • Div kartleggingsverktøy
  • Forslag utredning av 28.01.02
  • Mal for primærjournal
  • Forslag debrifing 5.1.95
  • Klassifisering av kvalitetsindikator
  • Rutiner for krisevakt rev 30.10.07
  • Rutiner for arbeid i de somatiske avdelinger
  • Utdrag av relevante kapitler i kvalitetshåndbok som er under utarbeiding
  • Manual for å sikre klare og konkrete målsetninger for klient og terapeut
  • Prosedyre for sikkerhet ved arbeidsplassen
  • Oversikt polikliniske konsultasjoner 1.1.2007 - 31.12.2007
  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelse
    • Avdelingsleder BUP
    • Avdelingsleder
    • Psylologspesialist
    • Psykologspesialist og rådgiver
  • Utdanning og opplæringstiltak 2008
  • Navneliste ansatte ved VOP

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Oversikt over pågående gruppebehandlingsvirksomhet/informasjon om tilbudet
  • Informasjon om tilbudet ved dagbehandlingsenheten
  • Saksliste og referat fra interne møter
  • Referat fra planleggingsdag
  • Oversikt over intern undervisning 2007/2008
  • Brosjyre – informasjon vedrørende døgnavdelingen
  • Referat fra evalueringsmøte om Allmennpsykiatrisk døgnavdeling
  • 5 behandlingsplaner fra døgnenheten
  • 25 journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 04.02.08 fra Helsetilsynet i Nordland til Helgelandssykehuset HF med varsel om tilsyn
  • Brev av 3.3.08 fra Helgelandssykehuset Mo i Rana med oversendelse av dokumenter
  • Brev av 13.03.08 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Franz Walter Kirchner

Avd. overlege VOP

X

X

X

Rigmor Pedersen

Ruskonsulent, sosionom VOP

X

X

X

Jonna Frausing

Kons. Avdelingsleder psykolog VOP

X

X

X

Einar Hallsteinsen

Avd. sjef

X

X

X

Ole-Konrad Thomassen

Avd. leder Døgnbehandling

X

X

X

Jens Thimm

Psykologspesialist VOP

X

X

X

Thilde Gruben

Psyk. sykepleier VOP

X

X

X

Wenche S. Nordnes

Ass. avdelingsleder VOP

X

X

X

Per Martin Knutsen

Avd. direktør

X

X

X

Kim Mählitz

Psykolog

X

X

X

Anne-Lise Grønningsæter

Kontorfaglig koordinator

X

X

X

Trine Drage

Psyk. sykepleier

X

Kathrine Fjelddahl

Fysioterapeut

X

Sylva Krogh

Psykolog

X

Ranveig Ersdal

Psyk. sykepleier

X

Trine F. Nyjordet

Psyk. sykepleier

X

Evy Olsen

Helsesekretær

X

Elin Engesbakk

Sekretær

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Benthe Westgaard, seniorrådgiver Helsetilsynet i Nordland
Heidi Talsethagen, seniorrådgiver Helsetilsynet i Troms
Anders Jæger, rådgiver Helsetilsynet i Finnmark
Ewa Ness, psykiater fagrevisor
Inger Selvaag, psykologspesialist fagrevisor