Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nordland

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det er gjennomførte tilsyn den 2. og 3. april 2008 ved Nordlandssykehuset Lofoten Distriktspsykiatrisk senter. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt to fagrevisorer.

Tilsynet har undersøkt følgende områder i behandlingsforløpet:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

Tilsynet har ikke funnet grunnlag for avvik på de områder som er tilsett, men det er gitt følgende 2 merknader:

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensial hva angår å sikre at alle forhold av betydning vurderes i utredningen av pasienter som får tilbud om behandling ved poliklinikken.

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å sikre en planmessig oversikt over behandlingstilbudet til den enkelte pasient og at behandlingen journalføres.

Dato: 13.05.2008

Benthe Westgaard
revisjonsleder
Heidi Talsethagen
revisor

 

Anders Jæger
revisor
Ewa Ness
fagrevisor

 

 

Inger Selvaag
fagrevisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordlandssykehuset HF, Nordlandssykehuset Lofoten Distriktspsykiatrisk senter i perioden 4.2.2008 - 13.5.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet. Tilsynet er gjennomført av et regionalt team sammensatt av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt fagrevisorer, en psykologspesialist og en psykiater.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nordlandssykehuset Lofoten er lokalsykehus for fire kommuner i Lofoten med til sammen 24000 innbyggere. Sykehuset ledes av en avdelingsdirektør som rapporterer direkte til foretaksdirektøren. Nordlandssykehuset Lofoten er organisert i to virksomhetsområder; somatikk og psykiatri. Hvert område ledes av en avdelingssjef.

Lofoten Distriktspsykiatrisk senter er inndelt i seks avdelinger med hver sin avdelingsleder. Senteret består av Dagbehandlingsavdelinger i Leknes og Svolvær, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Habiliteringsenheten, Voksenpsykiatrisk poliklinikk og en sengepost ved somatisk avdeling med 6 plasser.

Ved Voksenpsykiatrisk poliklinikk er arbeidet organisert i team. Hvert team ledes av en psykologspesialist. Det er et rusteam og to allmenpsykiatriske tverrfaglige team.

Det gis i dag tilbud om dag- og døgntjenester, øyeblikkelig hjelp, polikliniske og ambulante tjenester.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4.2.2008.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 2.4.2008.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 3.4.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner ovenfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5. Funn

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik på de områder som var underlagt revisjon.

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensial i forhold til å sikre at alle forhold av betydning vurderes i utredningen av pasienter som får tilbud om behandling ved poliklinikken.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Ved gjennomgang av journaler fant en at selvmordsrisikovurderingen i utredningen av depresjon ikke er tilstrekkelig og gjennomgående dokumentert
  • Gjennom intervju fremkom det at nye nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging i liten grad er kjent i virksomheten
  • Ved gjennomgang av journaler fant en at det i de fleste ikke var dokumentert om det var gjennomført kartlegging av bruk av rusmidler hos alle deprimerte pasienter
  • Ved gjennomgang av journaler og ved intervju fremkom det at det er lite fokus på personlighetsdiagnostikk
  • Ved gjennomgang av journaler fant en at det i for liten grad var dokumentert hvilke vurderinger som var gjort og hvilke konklusjoner som var trukket på bakgrunn av resultatene av kartleggingsverktøy
  • Ved gjennomgang av journaler fant en at det i liten grad var kommentert og brukt resultater/erfaringer fra tidligere behandling av samme pasient
  • Ved gjennomgang av dokumentasjon og i intervju fremkom det at det var to ulike maler/prosedyrer for hva som skal kartlegges ved 1.gangs vurderingssamtale
  • Gjennom intervju fremkom det at det ikke var etablert systematisk gjennomgang/risikovurdering (intern revisjon) for å identifisere (fange opp) kritiske trinn i utredningsarbeidet

Kommentar:

Beskrivelsen av pasientens sykdomsutvikling gir informasjon om debut og sammenheng med eventuelle utløsende faktorer, som for eksempel bruk av rusmidler og negative livshendelser. Depresjoner er ofte en tilbakevendende lidelse, og det er viktig å ha oversikt over tidligere episoder, og erfaringer fra disse som kan være nyttige i forhold til aktuell sykdomsepisode, for eksempel pasientens utbytte av tidligere behandling.

Psykiske lidelser kan medføre økt risiko for selvmord. Pasienter med depressive lidelser er særlig utsatt i forhold til selvmordsfare.

Vurdering av selvmordsrisiko skal inngå som standard i alle førstegangsvurderinger og utredninger i psykisk helsevern jf. Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Dersom selvmordsrisiko avdekkes må selvmordsvurderinger gjentas i løpet av behandlingskontakten.

Pasientjournalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen som gis. Alle relevante forhold som kartlegges gjennom standardiserte og diagnostiske hjelpemidler skal dokumenters i journalen.

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensial i forhold til å sikre en planmessig oversikt over behandlingstilbudet til den enkelte pasient og at behandlingen journalføres.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Gjennom intervju fremkom det at det ikke er etablert et system som sikrer at arbeidet med individuell plan ivaretas
  • Ved gjennomgang av journaler fremkom det at det ikke var dokumentert om pasientene hadde en behandlingsplan
  • Ved gjennomgang av journaler fremkom det at epikrisene i liten grad inneholder vurderinger som inkluderer de viktigste funnene og ga konkrete råd om videre oppfølging
  • Det er ikke etablert et noe system for innhenting og bruk av brukererfaring i forbedringsarbeid
  • Virksomheten har ikke etablert noe systematisk gjennomgang/risikovurdering for å identifisere kritiske trinn i behandling og oppfølging av pasienter

Kommentar:

Et målrettet og strukturert behandlingstilbud som pasienten er inneforstått med forutsetter at det utarbeides en plan for behandlingen og at denne journalføres, jf. sphlsl § 2-2 og journalføringsforskriften § 8. Planen kan enten være et eget dokument eller være nedfelt som momenter i journalen. Behandlingsplanen må utformes i samråd med pasienten og eventuelt pårørende. Pasientens medvirkning skal dokumenteres i journalen.

Individuell plan (IP) er et viktig hjelpemiddel for å sikre brukermedvirkning og samarbeid. Brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til individuell plan, og tjenesten har på visse vilkår en plikt til å utarbeide individuell plan, forutsatt at pasienten ønsker dette, jf. pasrl. § 2-5, phlsvl. § 4-1 og sphlsl. § 2-5.

Brukermedvirkning brukes som begrep både for den enkelte pasients mulighet til å medvirke og for pasienter og pårørendes mulighet til å påvirke tjenesteutformingen på et mer overordnet nivå. På individnivå er kravene til brukermedvirkning hjemlet i pasientrettighetsloven. Etter internkontrollforskriften § 4 andre ledd bokstav e, er virksomheten forpliktet til å gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/pårørende til forbedring av virksomheten. Krav til brukermedvirkning må inngå i virksomhetens system for internkontroll.

For at epikrisen skal muliggjøre forsvarlig oppfølging av pasienten i primærhelsetjenesten etter utskrivning fra poliklinikken må spesialisthelsetjenesten sikre at epikrisen inneholder tilstrekkelig informasjon til oppfølgingsinstans.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det er etablert en fast praksis for at henvisninger blir registrert, fordelt og vurdert. Det er ikke rutine for å vurdere henvisninger daglig av kvalifisert personell
  • Alle henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato
  • Behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vurderes og avklares av personer med relevant faglig kompetanse
  • Det avgjøres om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp og det fastsettes frist for når helsehjelpen skal iverksettes – dette formidles til henvisende instans og pasient
  • Det er etablert samarbeid med henvisende instans gjennom faste møter med kommunene og det er opprettet faste kontaktpersoner ved DPS for de enkelte kommuner
  • DPS har utarbeidet samarbeidsavtale mellom psykiatrisk spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjenesten. Disse var sendt til kommunene for godkjenning. Pr. dato var 1 av 4 avtaler underskrevet av begge parter
  • Alle fagpersoner gjør utredning. Utredningsarbeid blir tildelt den enkelte ut fra hvilken kompetanse den ansatte innehar
  • Pasientene utredes gjennom klinisk intervju og det brukes ofte standardiserte psykometriske tester
  • Det er etablert rutiner for å sikre somatisk utredning
  • Gjennom intervju fremkom det at virksomheten var opptatt av brukermedvirkning og det var en ens oppfatning at brukerne hadde reell mulighet til medvirkning i behandlingsforløpet
  • Det er lagt til rette for samhandling og samarbeid med relevante tjenesteytere og det er etablert ansvarsgrupper rundt de alvorligst psykisk syke pasienter

6. Regelverk

  • Lov 15. mars 1984 nummer 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nummer 61 om spesialisthelsetjenesten m.m (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov 2. juli 1992 nummer 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernlov)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift 8. juni 2001 nummer 676 om individuelle planer etter helselovgivningen
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1409 om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet
  • Forskrift 1. desember 2000 nummer 1218 om pasientansvarlig lege
  • Forskrift 3. november 2001 nummer 1098 om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungen psykisk helsevern
  • Forskrift 24. november 2000 nummer 1174 om tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon
  • Forskrift 7. desember 2000 nummer 1233 om ventelisteregistrering
  • Forskrift 18. mars 2005 nummer 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
  • Forskrift 12. januar 2000 nummer 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift 20. desember 2002 nummer 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Nordlandssykehuset Lofoten DPS i dag
  • Mulig fremtidig organisasjonskart pr. 01.04.08
  • Skriftlig fremstilling av virksomhetens organisering, ansvarsfordeling, oppgaver og samarbeid eksternt
  • Kort statusbeskrivelse av virksomheten til DPS – utbygging pr. des. 2007
  • Personaloversikt pr. 08.02.08
  • Stillingsinstruks:
    • Avdelingssjef
    • Avdelingsoverlege VOP
    • Assistentlege
    • Sjefspsykolog
    • Psykologspesialist
    • Nevropsykolog
    • Psykolog
    • Psykiatrisk sykepleier
    • Kunst og uttrykksterapeut
    • Klinisk sosionom
    • Psykiatrisk sykepleier i Psyk. team
    • Miljøterapeut i Psyk. team
    • Ruskonsulent
    • Avdelingsleder Dagavdelingen
    • Psykiatrisk sykepleier Dagavdelingen
  • Forslag samarbeidsavtale mellom Nordlandssykehuset HF og kommune
  • Vedlegg til samarbeidsavtale mellom de fire Lofotkommunene Vågan, Vestvågøy, Flakstad og Moskenes og Nordlandssykehuset Lofoten DPS
  • Korrespondanse vedrørende retningslinjer for overføring mellom akuttavdelingen Nordlandssykehuset Bodø og DPSer i Nordland
  • Prosedyrer for saksgangen fra mottak til avslutning av pasient i VOP
  • Prosedyre for registrering av pasientansvarlig hva for noe?
  • Prosedyre for skriving av epikrise
  • Mal for førstegangs vurderingssamtale
  • Kartleggingsverktøy M.I.N.I pluss
  • Skjematisk fremstilling av behandlingsforløp for samarbeid mellom psykiatri og somatikk om innlagte pasienter
  • Risiko- og sårbarhetsanalyse: innlagte pasienter
  • Prosedyre for behandlingsforløp for pasienter med spiseforstyrrelser
  • Prosedyre for behandlingsforløp for pasienter med angst og/eller depresjon
  • Info om aktuelle hjelpeinstanser for barn av psykisk syke o/eller rusmisbrukende foreldre
  • Kvalitetsutvalget NLSH
  • Etablering av Kvalitet- og arbeidsmiljøgrupper i Nordlandssykehuset (KVAM)
  • Kompetansebehov i Nordlandssykehuset – Lofoten psykiatri (kopi av brev av 29.01.08 til Seksjon for kunnskapsbygging)
  • Polikliniske pasienter i behandling i 2007
  • Nye konsultasjoner i perioden 01.01.08 – 20.02.08
  • Nye konsultasjoner i perioden 01.01.07 – 31.12.07
  • Avsluttede konsultasjoner i perioden 01.01.06 – 31.12.07

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Prosedyre for 1. gangs vurderingssamtale v/psykolog
  • Referater fra KVAM- møter
  • Perm for internkontrollsystem- målsetting VOP fra 2001
  • Oversikt over kontaktpersoner mellom DPS og kommuner
  • Kompetansekartlegging
  • Referat fra administrasjonsmøter hver uke
  • Prosedyreperm, ikke oppdatert. Arbeid pågår med å oppjustere prosedyere, disse blir fortløpende lagt inn i DOK-map (elektronisk kavalitetssystem)
  • 20 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 04.02.08 fra Helsetilsynet i Nordland til Nordlandssykehuset HF med varsel om tilsyn
  • Brev av 26.02.08 fra Nordlandssykehuset Lofoten med oversendelse av dokumenter
  • Brev av 11.03.08 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet
  • Mail av 7. april d.å med oversendelse av div referater fra adm. møter og allmøter

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Britt Arntsen

Avd. leder/avd. overlege

X

Steinar Pleym Pedersen

Avdelingsdirektør

X

X

X

Gunn Nilsen

Sekretær

X

X

X

Ulrikka Larsson

Overlege/psykiater

X

X

X

Toril Melhus

Spesialpsykolog

X

X

X

Gry Kvamme

Psykolog

X

X

X*

Lillian Abrahamsen

Psyk. sykepleier

X

X

X

Wenche Marie Eide

Sosionom

X

X

X

Gunnar Hansen

Pedagog/miljøterapeut

X

X

X

Anne Lise Nilsen

Psyk. sykepleier

X

X

X

Geir Hansen

Psyk. sykepleier/miljøterapeut

X

X

X

Solvi Laupstad

Avd. sjef psykiatri

X

X

X

Einar Aspen

Avd. leder/spesialpsykolog

X

Rachel Wahl

Psykolog

X *

Siri B. Aareskjold

Psyk. sykepleier

X*

Truls Bjarkøy

Vikar miljøterapi

X*

Vigdis Lorentsen

Sykepleier stud

X*

Kirstin Johannsen

Sekretær

X*


X* - var i Svolvær og deltok gjennom videooverføring

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Benthe Westgaard, seniorrådgiver Helsetilsynet i Nordland
Heidi Talsethagen, seniorrådgiver Helsetilsynet i Troms
Anders Jæger, rådgiver Helsetilsynet i Finnmark
Ewa Ness, psykiater fagrevisor
Inger Selvaag, psykologspesialist fagrevisor