Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nordland

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 11.06.08 – 19.01.09, tilsyn med legemiddelbehandlingen ved Vall sykehjem. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet om kommunen sikrer at pasienter på sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet og under videre opphold der.

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble ved tilsynet ikke funnet avvik. Helsetilsynet fant grunnlag for å gi tre merknader:

Merknad 1

Virksomheten har et forbedringspotensiale mht. å definere innholdet i funksjonen som sykehjemslege.

Merknad 2

Virksomheten har et forbedringspotensiale mht. gjennomgang og vurdering av pasientens samlede legemiddelbruk ved innleggelse og regelmessig under oppholdet.

Merknad 3

Kommunen har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre et robust system for oppfølging av turnusleges arbeid på sykehjemmet i sykehjemslegens fravær.

Dato: 22.1.2009

Eli Løkken
revisjonsleder
Benthe Westgaard
revisor

 

 

Leif Anders Stuevold
revisor
Solveig Mollnes
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vall sykehjem i perioden 11.06.08 – 19.01.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Per 01.01.08 hadde Meløy kommune 6622 innbyggere. I følge kommunens organisasjonskart ligger Vall sykehjem under Institusjonstjenesten Sør. Seksjonsleder ved omsorgsavdelingen er øverste leder for de samlede omsorgstjenester i kommunen. Sykehjemmet har i alt 23 stillinger og 26 pasientplasser hvorav 6 er på skjermet enhet. Lege ved Engavågen legesenter har avtale om 6 timer legetjeneste per uke ved sykehjemmet, dvs. 0,23 timer per pasient. Vall sykehjem har innført elektronisk journalsystem Gerica, et system som også brukes av legetjenesten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt den 11.06.08. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt den 24.09.08.

Intervjuer
Det ble i alt gjennomført intervju med 9 personer under tilsynsbesøket.

Resultatdokumentasjon

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble den 25.09.08 gjennomført befaring ved sykehjemmets lokaler.

Sluttmøte ble holdt den 25.09.08.

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet skal undersøke om kommunen har lagt forholdene til rette slik at pasienter på sykehjemmet sikres nødvendig og riktig legemiddelbehandling, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a.

Tilsynet skal undersøke om kommunen sikrer at legemiddelbehandlingen av sykehjemspasientene blir vurdert og systematisk fulgt opp, at det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen, og at dokumentasjonen er tilgjengelig for dem som trenger det. Tilsynet skal videre undersøke om kommunen sikrer nødvendig kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen.

Det ble spesielt sett på følgende temaer:

  • legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved det videre opphold til sykehjemmet

Det er vel kjent fra mange studier og fra tilsynserfaringer at overgangsfaser/skifte av omsorgsnivå representerer risikosituasjoner for svikt i legemiddelbehandlingen. Studier i sykehjem har også vist at systematisk oppfølging av legemiddelbehandlingen er viktig for å redusere faren for svikt. Planlagte vurderinger av pasientens totale legemiddelbehandling er derfor et viktig og nødvendig tiltak for å forebygge legemiddelrelaterte problemer. Kritiske trinn i tjenesteytingen knyttet til legemiddelbehandlingen skal være identifisert og det må sikres at avvik vedrørende legemiddelbehandling rapporteres og følges opp.

Sykehjemmets journalsystem skal være tilrettelagt slik at nødvendige og relevante opplysninger blir dokumentert og er tilgjengelig. Det er videre nødvendig med klar ansvarsfordeling og gode samhandlingsrutiner mellom pleiepersonell og lege for å sikre legemiddelbehandlingen av nye pasienter og under det videre oppholdet i sykehjemmet.

Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Tilsynet har fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette for at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte. Hvert enkelt helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse, herunder det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient, var ikke tema for revisjonen.

5. Funn

Det ble ved revisjonen ikke funnet grunnlag for å gi avvik. Det ble funnet grunnlag for å gi 3 merknader.

Merknad 1

Virksomheten har et forbedringspotensiale mht. å definere innholdet i funksjonen som sykehjemslege.

Merknaden bygger på følgende:

  • Det fremkom i intervju at kommunen ikke hadde tatt stilling til om og i så fall hvilke oppgaver sykehjemslegen skal utføre ut over klinisk allmennmedisinsk arbeid, (for eksempel deltakelse i utarbeidelse av prosedyrer, undervisning m.v.)
  • Det er ikke utarbeidet stillingsbekrivelse for sykehjemslegefunksjonen
  • Kommunen har ikke vurdert og tatt stilling til hvor mye legeressurser sykehjemmet har behov for

Helsetilsynets kommentar:

Sykehjem er en virksomhet der alle deler av tjenestetilbudet utgjør en helhet. Kommunen må derfor sørge for at organiseringen av tjenestetilbudet ivaretar dette hensynet og sikrer at alle oppgaver blir fordelt, bl.a. ved klargjøring av hvilke oppgaver som tilligger sykehjemmets legetjeneste.

Merknad 2

Virksomheten har et forbedringspotensiale mht. gjennomgang og vurdering av pasientens samlede legemiddelbruk ved innleggelse og regelmessig under oppholdet.

Merknaden bygger på følgende:

  • Det fremkom i intervju at det ikke er etablert som fast rutine at pasientens legemiddelbruk gjennomgås ved innleggelse, ved årskontroll eller andre fastlagte gjennomganger.

Helsetilsynets kommentar:
Nesten alle pasienter som innlegges i sykehjemmet har tidligere hatt sykehjemslegen som fastlege. Dette reduserer nødvendigheten av en innkomststatus med bl.a. gjennomgang av pasientens samlede legemiddelbruk ved innleggelsen. Helsetilsynet mener likevel det vil være hensiktsmessig å ta opp innkomststatus, både for å få foretatt en helhetsvurdering av pasientens medisinske tilstand og legemiddelbehov, og fordi turnuslege utfører mye av legearbeidet ved sykehjemmet.

Gjennom intervju og journalgjennomgang fremkom det at pasientenes legemiddelbruk vurderes fortløpende. Behandlingen er faglig begrunnet, effekten av den vurderes og det er oppmerksomhet rettet mot mulige bivirkninger. Vurderingene er godt dokumentert i journalene. Etter Helsetilsynets mening stiller det store krav til sykehjemslegens evne til å ha oversikt hvis forløpende vurdering ikke suppleres med en samlet legemiddelgjennomgang i forbindelse med årskontroll eller andre regelmessige kontroller. Vi anbefaler å etablere slike faste gjennomganger, også av hensyn til at turnuslege utfører legetjeneste på sykehjemmet.

Merknad 3

Kommunen har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre et robust system for oppfølging av turnusleges arbeid på sykehjemmet i sykehjemslegens fravær.

Merknaden bygger på følgende:

  • Kommunelege I har ansvar for å sørge for forsvarlig oppfølging av turnuslege ved fravær hos fast sykehjemslege/fast veileder. Det fremkom i intervju at ved samtidig fravær hos sykehjemslege/veileder og kommunelege I var det noe uklart hvem som hadde ansvar for å finne løsninger for oppfølging av turnuslegen
  • Det var ikke skriftliggjort hva som er turnuslegens oppgaver ved sykehjemmet. Det fremkom i intervju at når fast veileder ikke er til stede får turnuslege i stor grad slik informasjon fra forrige turnuslege

Helsetilsynets kommentar:
Det anbefales at kommunen lager et fast system for oppfølging av turnuslegen når veileder og kommunelege I er fraværende.

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19.11.1982 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 02.07.1999 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 18.12.2001 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 14.11.1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 27.06.2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21.12.2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag


Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Årsevaluering 2007 seksjon omsorg

2. Organisasjonskart enhet lege Meløy kommune

3. Individuell avtale for Risto Jovic om allmennlegepraksis i fastlegeordning, datert 30.11.2000

4. Medisinregistrering, Gerica

5. Handlingsprogram 2008-2011

6. Stillingsbeskrivelse
a. Seksjonsleder omsorg
b. Soneleder
c. Arbeidslagleder
d. Sykepleier
e. Omsorgsarbeider/hjelpepleier

7. Avtale om farmasøytisk tilsynstjeneste for kommunehelsetjenesten

8. Referat fra møte ang. farmasøytisk tilsynstjeneste den 26.06.08

9. Intern legemiddelhåndtering

10. Avtale Nordlandssykehuset HF – Meløy kommune

11. Kvalitetsvurderingssystem i omsorgstjenesten

12. Virksomhetsbasert kvalitetssystem

13. Kvalitetsutvikling/internkontroll, pleie- og omsorgstjenesten i Meløy

14. Meløy kommuneplan

Dokumentasjon gjennomgått under revisjonen:

  • 6 pasientjournaler og medisindokumentasjon for 26 pasienter. Det ble sett på journalføring ved innleggelse og under det videre opphold ved sykehjemmet. I.f.m. innleggelse ble det sett på om det var journalført sykepleievurdering og legekonsultasjon, antall medikamenter, indikasjon for medikasjon og ev. uheldeige medikamentkombinasjoner, samt vurderinger av diagnose, ev. behov for seponering av medikasjon og ev. behov for behandling. Det ble også sett på om kardex og journal var overensstemmende.

    I.f.m. pasientens videre opphold ble det sett på antall medikamenter, indikasjon for medikasjon og ev. uheldeige medikamentkombinasjoner. Det ble sett på vurderinger som var gjort av medisineringen og om det var gjort regelmessig legemiddelgjennomgang. I dokumentasjonen ble det også sett på om kardex og journal var overensstemmende og om ev. seponering var dokumentert.
  • Avviksperm. Avvikene ble gjennomgått mht. innhold, tiltak og ledelsens behandling av avvikene.
  • Urinprøvebok
  • Rutiner vedrørende innleggelse/innkomst ny pasient, oppdatert 19.09.08
  • Daglige rutiner for sykepleiere, oppdatert 19.09.08
  • Prosedyre ved dødsfall, oppdatert 16.09.08
  • Prosedyrer vedrørende legemiddelhåndtering
  • Prosedyre ved bruk av Marevan
  • Marevankardex
  • Avtalebok
  • Oversikt over medisinkardex
  • Perm med utskrift av brukerkort

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 11.06.08 med varsel om tilsyn
  • Brev av 07.08.08 fra Gildeskål kommune med dokumenter
  • Mail av 15.09.08 fra Helsetilsynet med program for tilsynet
  • Mail av 17.09.08 fra Gildeskål kommune med dokumenter

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Gunn Helene Hansen

sykepleier

X

X

X

Robert Verkerk

sykepleier

X

X

Unni Kristiansen

arbeidsleder, sykepleier

X

X

X

Bjørghild Erikstad

hjelpepleier

X

X

Bente Angell

fung. soneleder

X

X

X

Renate Kristensen

hjelpepleier

X

Berit Johansen

hjelpepleier

X

Stein Laastad

seksjonsleder omsorg

X

X

Håkon Wahl

turnuslege

X

Stein Gaute Endal

kommunalsjef

X

Christian Rokseth

kommunelege 1

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Eli Løkken, ass. fylkeslege Leif Anders Stuevold, seniorrådgiver Benthe Westgaard og underdirektør Solveig Mollnes.