Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nordland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Ivaretakelse av grunnleggende behov
  • Journalføring
  • Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Det er i liten grad etablert internkontroll, dvs. et styringssystem på ledernivå som sikrer gjennomgang og risikovurdering på de reviderte områdene. Sykehjemmet har ikke et system som i tilstrekkelig grad fanger opp meldinger om svikt, sikrer at feil rettes opp, og forebygger at tilsvarende svikt skjer igjen. Det er ikke etablert et system som sikrer at aktuelle lover og forskrifter gjøres kjent i sykehjemmet.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet to avvik.

Avvik 1

Sykehjemmet har ikke etablert et system som sikrer et individuelt tilrettelagt tilbud for beboerne.

Avvik 2

Sykehjemmet har ikke utarbeidet nødvendig skriftlig dokumentasjon for infeksjonsforebyggende og infeksjonsovervåkende tiltak.

Dato: 24.06.08

Grethe Ellingsen
revisjonsleder
Benthe Westgaard
revisor

 

 

Leif Anders Stuevold
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Furumoen sykehjem i perioden 03.03.08 – 24.06.08. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av klager fra pårørende og tillitsvalgt ved sykehjemmet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Narvik kommune hadde pr. 01.01.08 totalt 18.384 innbyggere. Furumoen sykehjem åpnet i 2007, samtidig ble Narvik sykehjem nedlagt. Under tilsynsbesøket ble vi orientert om at det har vært både praktiske og tekniske problemer i etableringsfasen, men at ting er i ferd med å falle på plass. Enhetsleder ved Furumoen sykehjem er administrativt plassert under en av kommunens to kommunalsjefer. Begge kommunalsjefene er ledere for både skoler, barnehager og helse.

Furumoen sykehjem har 108 pasienter som er fordelt over 3 avdelinger. Hver av de 3 avdelingene består av 4 enheter med 9 pasienter på hver enhet. 99 av plassene er beregnet til langtidsopphold, av disse er 36 plasser på avdeling for demente. 9 av plassene er til korttidsopphold, som fordeles mellom ordinære korttidsplasser/ avlastning, utredning og senger til bruk ved behov for lindrende behandling. I 2008 har antallet pasienter på sykehjemmet økt fra 90 til 108.

Ved sykehjemmet er det 122,6 årsverk hvorav 3 avdelingslederstillinger. Det har vært problem for sykehjemmet å rekruttere fagfolk i stillingene.

Sykehjemmet har 6 tilsynsleger tilsatt i deltidsstillinger.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 03.03.08. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28.05.08.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Furumoen sykehjem, avdeling 2.

Sluttmøte ble avholdt 29.05.08.

4. Hva tilsynet omfattet


  • Om kommunen har etablert prosedyrer som sikrer at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov, herunder om sykehjemmet har skriftlig nedfelte prosedyrer
  • Om sykehjemmet har opprettet et forsvarlig journalsystem, herunder om det er oppnevnt journalansvarlig
  • Om sykehjemmet har etablert forsvarlige prosedyrer og en praksis som forebygger og begrenser forekomsten av infeksjoner i sykehjemmet, herunder om sykehjemmet har infeksjonskontrollprogram

5. Funn

Avvik 1

Sykehjemmet har ikke etablert et system som sikrer et individuelt tilrettelagt tilbud for beboerne.

Avvik fra:

  • Kvalitetsforskriften § 3, jfr. internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Ved gjennomgang av dokumenter og gjennom intervju framkom at:
    - det foreligger en ”Skriftlig standard for sykehjem i Narvik kommune”, basert på kvalitetsforskriften og vedtatt i kommunestyret i 2005; standarden er i liten grad kjent og ikke i aktiv bruk  ved sykehjemmet
    - sykehjemmet ikke har system for å følge opp om vedtatte standarder blir oppfylt
    - kvalitetsforskriften er i liten grad kjent
    - det er ulik praksis for mottak av nye pasienter, jf. dokumentasjon i journaler
    - det er uklart for de ansatte hva som skal vektlegges og vurderes ved mottak av nye pasienter
    - det ikke er et fast system for å lage/evaluere tiltaksplan eller pleieplan på individnivå
    - pasientens samtykkekompetanse vurderes ikke systematisk
    - det ikke er et fast system på hvilken informasjon som innhentes fra pårørende
    - de ansatte ikke hadde tid til å gi beboerne 15 min. personlig tid hver dag jfr. ”Skriftlig standard for sykehjem i Narvik kommune

Avvik 2

Sykehjemmet har ikke utarbeidet nødvendig skriftlig dokumentasjon for infeksjonsforebyggende og infeksjonsovervåkende tiltak.

Avvik fra:

  • Forskrift om smittevern i helsetjenesten §§ 2-1, 2-2, jfr. internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Ved gjennomgang av dokumenter og gjennom intervju framkom at:
    - Det er ikke utarbeidet infeksjonskontrollprogram for sykehjemmet

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehjemmet har i liten grad etablert internkontroll, dvs. et styringssystem på ledernivå som sikrer gjennomgang og risikovurdering på de reviderte områdene. Rutiner og prosedyrer som ble forelagt oss, ble senest ble oppdatert i 2001. Disse er ikke innarbeidet på en slik måte at de er gitt klar status som styringsdokument. Sykehjemmet har ikke et system som i tilstrekkelig grad fanger opp meldinger om svikt, sikrer at feil rettes opp, og forebygger at tilsvarende svikt skjer igjen. Sykehjemmet har ikke et system som sikrer at aktuelle lover og forskrifter gjøres kjent i sykehjemmet.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene 19.11.1982 nr. 66
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 30.03.1984 nr. 15
  • Lov om pasientrettigheter 2.7.1999 nr. 63
  • Lov omhelsepersonell 2.7.1999 nr. 64
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie 14.11.1988 nr. 932
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 27.6.2003 nr. 792
  • Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner 5.7.1996 nr. 699
  • Forskrift om internkontroll i heForskrift om pasientjournal 2Forskrift om individuell plan 20.12.2002 nr. 1731

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart, ledere i Narvik kommune
  • Kompetanseløftet 2015, søknadsskjema for tilskudd 2007
  • Kompetanseplan for Narvik sykehjem (2003/04) – planen er ikke revidert etter overflytting til Furumoen sykehjem
  • Virksomhetsplan 2008
  • Internkontrollhåndbok administrativ del – oversikt
  • Rutiner for bestilling og mottak av medisiner v/Furumoen sykehjem
  • Stillingsbeskrivelse Narvik kommune, enhetsleder, avdelingssykepleier, nattsykepleier, sykepleier ved Furumoen sykehjem, hjelpepleier og omsorgsarbeider, aktivitør, assistent og konsulent merkantil
  • Brev av 08.10.07 fra tillitsvalgte ved sykehjemmet til Helsetilsynet i Nordland, varsling om uforsvarlige forhold ved Furumoen sykehjem
  • Avtale inngått mellom Narvik kommune og allmennlege om offentlig legearbeid
  • Turnusavtale med arbeid hver 3. helg, Furumoen sykehjem
  • Liste over ansatte
  • Standard for sykehjem i Narvik kommune
  • Årsmelding fra 2006, Helse, omsorg og sosiale tjenester

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 13 datajournaler
  • 8 papirjournaler
  • 3 permer for hovedkort og pleieveiledning fra 3 ulike avdelinger, til sammen 27 pasienter
  • ”Grønnpermen” rutiner avdeling 2
  • Perm for avviksskjema avdeling 2, 9 avvik meldt fra juni 2007 og fram til i dag, avvikene omhandler i hovedsak for lav bemanning
  • Avviksmelding i forhold til standard, 4 meldeskjema
  • Rapporter fra Profil – perm avdeling 2, fra 01.03.07 og fram til 28.05.08
  • Medisinperm avdeling 2
  • Legevisittbok
  • Kvalitetsperm omsorg – tiltaksprosedyrer, utarbeidet i 2001 ikke evaluert
  • Kvalitetsperm omsorg – adm. Prosedyrer, ikke datert og evaluert
  • Kvalitetsperm omsorg – prosedyrer mot brukergrupper, ikke datert og evaluert
  • Primær og sekundærkontaktens oppgaver
  • Velkommen til Furumoen sykehjem 2008, en informasjonsbrosjyre til pasient/pårørende som ble forelagt under tilsynsbesøket

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 03.03.08 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
  • Brev og mail av 31.03.08 fra Narvik kommune med tilsendt dokumentasjon
  • Brev av 05.05.08 fra Helsetilsynet i Nordland med utsendelse av program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kari Plener

enhetsleder

X

X

X

Laila Edvardsen

sykepleier

X

X

X

Marit J. Njålla

hjelpepleier

X

X

X

Gunn Karin Løkken

sykepleier

X

X

x

Leif Gunnar Olaisen

lege

X

X

Monica Andersen

fungerende avdelingsleder

X

X

X

Egil Haukland

kommunaldirektør

X

X

X

Irene Hansen

avdelingssykepleier

X

X

Karen Louise Martinsen

avdelingssykepleier

X

X

Cesilie Liljebakk

avdelingssykepleier

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Grethe Ellingsen, revisjonsleder
Leif Anders Stuevold, revisor
Benthe Westgaard, revisor
Henning Aanes, observatør