Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nordland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Ivaretakelse av grunnleggende behov
  • Journalføring
  • Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Sykehjemmet har ikke etablert internkontroll, dvs. et styringssystem som sikrer gjennomgang og risikovurdering på de reviderte områdene, herunder et system som fanger opp meldinger om svikt, sikrer at feil rettes opp, og forebygger at tilsvarende svikt skjer igjen.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet tre avvik.

Avvik 1

Sykehjemmet har ikke etablert et system som sikrer et forsvarlig og individuelt tilrettelagt tilbud for pasientene.

Avvik 2

Det er ikke etablert rutiner som sikrer forsvarlig journalføringen.

Avvik 3

Sykehjemmet har ikke utarbeidet nødvendig skriftlig dokumentasjon for infeksjonsforebyggende og infeksjonsovervåkende tiltak.

Dato: 18.08.08

Grethe Ellingsen
revisjonsleder
NLeif Anders Stuevold
revisor

 

 

Benthe Westgaard
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nesna sykehjem i perioden 07.03.08 – 18.08.08. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år. Tilsynet med Nesna sykehjem er initiert på bakgrunn av medieomtale. Det framkom i lokalavisene at pasientene på Nesna sykehjem ikke fikk dekket sine grunnleggende behov.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nesna kommune hadde pr. 01.01.08 totalt 1.792 innbyggere. Nesna sykehjem er en avdeling med til sammen 22 plasser, herav 14 langtidsplasser, 4 korttidsplasser og 4 plasser spesielt tilrettelagt for pasienter med demens.

Siden 01.02.07 har sykehjemmet hatt en konstituert virksomhetsleder som er ikke utdannet sykepleier. En sykepleier ved sykehjemmet ble utpekt for å ha det sykepleiefaglig ansvaret. Konstituert virksomhetsleder sluttet 23.06.08 for å begynne i ny stilling og sykepleiefaglig ansvarlig er nå fungerende virksomhetsleder.

Ved sykehjemmet er det er 19,5 årsverk og 0,9 årsverk som fast vikar. Sykehjemmet har en deltidsstilling for tilsynslege. De siste månedene har kontinuiteten i legetjenesten ved sykehjemmet vært dårlig og stillingen er for tiden vakant. Kommunelege 1 og turnuslege vikarierer i den vakante stillingen på sykehjemmet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.03.08. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17.06.08.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Nesna sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt 18.06.08.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Om kommunen har etablert prosedyrer som sikrer at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov, herunder om sykehjemmet har skriftlig nedfelte prosedyrer
  • Om sykehjemmet har opprettet et forsvarlig journalsystem, herunder om det er oppnevnt journalansvarlig
  • Om sykehjemmet har etablert forsvarlige prosedyrer og en praksis som forebygger og begrenser forekomsten av infeksjoner i sykehjemmet, herunder om sykehjemmet har infeksjonskontrollprogram

5. Funn

Avvik 1

Sykehjemmet har ikke etablert et system som sikrer et forsvarlig og individuelt tilrettelagt tilbud for beboerne.

Avvik fra følgende lovkrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jfr. kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

Ved gjennomgang av dokumenter og gjennom intervju framkom at:

  • virksomheten ikke har utarbeidet skriftlige prosedyrer som skal sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov
  • i alle reviderte journaler framkom at det ikke utarbeides tiltaksplan eller pleieplan til den enkelte pasient
  • det ikke er etablert rutine for mottak av nye pasienter fra tilsynslege
  • det ikke er etablert rutine for mottak av nye pasienter fra pleiepersonalet
  • pasientens individuelle grunnleggende behov blir ikke systematisk kartlagt ved innleggelse, dokumentert i alle reviderte journaler
  • pasientens individuelle behov ikke blir løpende vurdert under oppholdet, dokumentert i alle reviderte journaler
  • det ikke er etablert et fast system for medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging
  • årskontroll gjennomføres ikke systematisk
  • samtykkekompetanse ikke er vurdert i 4 reviderte journaler av 4 reviderte journaler til pasienter med demens
  • det ikke er organisert et systematisk tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter til pasientene
  • det ikke er etablert en praksis for vurdering av behov for fysioterapi
  • det ikke er etablert noe fast praksis for bruker/pårørende medvirkning
  • det ikke er etablert praksis som sikrer systematisk vurdering av pasientens legemiddelbruk
  • det er ikke etablert tiltak for å avdekke områder hvor det er fare for svikt på de reviderte områdene eller avdekke annen overtredelse på helselovgivningen

Avvik 2

Det er ikke etablert rutiner som sikrer forsvarlig journalføringen

Avvik fra følgende lovkrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jfr. forskrift om pasientjournal §§ 6, 7 og 8 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

Ved gjennomgang av journalsystem og gjennom intervju framkom at:

  • det ikke framgår av journal hvem som er journalansvarlig
  • manglende samtykkekompetanse er ikke dokumentert i 4 av 4 reviderte journaler til pasienter med demens
  • dato for innleggelse ikke er dokumentert i journal
  • oppholdstype (langtidsopphold/korttidsopphold) ikke er systematisk dokumentert i journal
  • pasientdiagnoser ikke systematisk blir dokumentert i journal
  • innkomstjournal føres ikke, verken ved lege eller sykepleier
  • det foreligger ingen interne retningslinjer for journalføring
  • føring av løpende journal er mangelfull og tilfeldig i alle reviderte journaler
  • ikke alt personalet overholder dokumentasjonsplikt i journal
  • ved forordning av nye medikamenter er medisinkardex ikke systematisk signert ved lege
  • legevisittboka som inneholder fortrolig pasientinformasjon ligger åpent tilgjengelig på vaktrom
  • det er ikke etablert internkontroll på dette reviderte området

Avvik 3

Sykehjemmet har ikke utarbeidet nødvendig skriftlig dokumentasjon for infeksjonsforebyggende og infeksjonsovervåkende tiltak

Avvik fra følgende lovkrav:

  • Forskrift om smittevern i helsetjenesten §§ 2, jfr. internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

Ved gjennomgang av dokumentasjon og gjennom intervju framkom at:

  • sykehjemmet har ikke etablert infeksjonskontrollprogram

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehjemmet har ikke etablert internkontroll dvs. et styringssystem på ledernivå som sikrer gjennomgang og risikovurdering på de reviderte områdene. Rutiner og prosedyrer som ble forelagt oss, ble senest oppdatert i 2002. Det er ingen prosedyrer som er oppdatert og som blir brukt i virksomheten i dag. Virksomheten har ikke et system som fanger opp meldinger om svikt, sikrer at feil rettes opp, og forebygger at tilsvarende svikt skjer igjen. Det er ikke etablert et system som sikrer at aktuelle lover og forskrifter gjøres kjent i sykehjemmet.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene 19.11.1982 nr. 66
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 30.03.1984 nr. 15
  • Lov om pasientrettigheter 2.7.1999 nr. 63
  • Lov om helsepersonell 2.7.1999 nr. 64
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp 3.4.2008 nr. 320
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie 14.11.1988 nr. 932
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 27.6.2003 nr. 792
  • Forskrift om smittevern i helsetjenesten 17.6.2005 nr. 610
  • Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten 20.12.2002 nr. 1731
  • Forskrift om pasientjournal 21.12.2000 nr. 1385
  • Forskrift om individuell plan 20.12.2002 nr. 1731

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Brev vedrørende tilsyn med pleie- og omsorgstjenesten
  • Årsmelding Nesna sykehjem
  • Turnus
  • Ansatte Nesna sykehjem
  • Nesna kommunes organisasjon – overordnet struktur
  • Ny organisering 01.01.04 – fordeling av oppgaver
  • Anvisningsmyndighet – delegering
  • Rapport pleie- og omsorgstjenesten
  • Kostra-analyse pleie- og omsorgstjenesten

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 datajournaler
  • 8 papirjournaler
  • 19 journaler medisinkardex, herav 7 signert av lege og 12 usignert av lege
  • 1 legevisittbok med pasientopplysninger, oppbevares på vaktrom, delvis ikke datert og ikke signert hvem som er ansvarlig, usikkerhet om hvor legevisittboka oppbevares når de er utskrevet
  • Avviksperm - inneholdt 5 registreringer av nestenfeil medikamenter, 3 skademeldinger på personalet og 1 svikt med trygghetsalarm
  • Kvalitetshåndbok A og B, sist oppdatert i 2002
  • Turnusvaktbok m/badelister og avføringslister
  • Årsrapport for farmasøytisk tilsynsvirksomhet i Nesna kommune
  • Økonomiplan 2008-2011 Konsekvenser
  • Vedrørende utvidelse av stillingshjemler ved Nesna sykehjem
  • Nesna sykehjem – månedsrapport mai 2008
  • Informasjon vedrørende behov for styrket bemanning – Nesna sykehjem
  • Vedrørende utlyste stillinger, ”småprosenter/helgestillinger”
  • Nesna sykehjem – økonomi, kvartalsrapport 1. kvartal 2008
  • Vedrørende turnus – antall stillingshjemler
  • Stillingsinstruks for kommunelege 2 i Nesna kommune, sist revidert 04.09.06

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 07.03.08 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
  • Brev av 10.04.08 fra Helsetilsynet i Nordland med purring om å få tilsendt etterspurt dokumentasjon
  • Brev av 30.04.08 fra Nesna kommune med tilsendt dokumentasjon
  • Brev av 19.05.08 fra Helsetilsynet i Nordland med utsendelse av program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Lisa-Mari Vilhelmsen

konstituert virksomhetsleder

x

x

x

Mona Hadja

sykepleier

x

x

x

Sissel Remmen

hjelpepleier

x

x

x

Margaret Lillevik

sykepleier

x

x

x

Magnhild Herseth

hjelpepleier

x

x

x

Ilkka Heiskanen

kommunelege

x

x

Børge Toft

konstituert rådmann

x

x

x

Ronny Sommerro

ordfører

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Grethe Ellingsen, revisjonsleder
Benthe Westgaard, revisor
Leif Anders Stuevold, revisor