Helsetilsynet i Nordland

Sammendrag

Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 11.06.08 – 22.01.09, tilsyn med legemiddelbehandlingen ved GIBOS. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon. Tema for tilsynet var om kommunen sikrer at pasienter på sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet og under videre opphold der.

Det ble funnet to avvik.

Avvik 1:

Kommunen har ikke sikret at GIBOS har et forsvarlig system for vurdering av pasientenes legemiddelbruk.

Avvik 2:

Kommunen har ikke sikret at GIBOS har forsvarlige systemer for dokumentasjon av legemiddelbehandling av pasienter.

Dato: 22.01.09

Eli Løkken
revisjonsleder Benthe Westgaard
revisor

Leif Anders Stuevold
revisor Solveig Mollnes
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved GIBOS i perioden 11.06.08 – 22.01.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Per 01.01.08 hadde Gildeskål kommune 2046 innbyggere. I følge kommunens organisasjonskart ligger GIBOS under virksomhetsleder for pleie og omsorg, som igjen er underlagt rådmannen.

GIBOS ble ferdigbygget i 2005 og ligger i kommunesenteret, Inndyr. Institusjonen har til sammen 37 plasser hvorav 16 er for demente pasienter. Økt behov for sykehjemsplasser har ført til overbelegg og bruk av dobbeltrom. Per 31.12.07 hadde sykehjemmet et overbelegg på 5 pasienter.

Legekontoret i Gildeskål har to faste leger; kommuneoverlege og kommunelege II, samt en turnuskandidat. De faste legene skal bl.a. ivareta funksjonen som tilsynslege ved GIBOS. Fra 01.09.08 er denne funksjonen tillagt stillingen som kommunelege II, som ikke var besatt da revisjonen ble gjennomført. Det er avsatt 8 timer legetjeneste per uke, dvs. 0,22 time per pasient. Det er planlagt økning i antall legetimer til 12 timer per uke innen 2010.

Det var fysisk nærhet mellom legekontoret og GIBOS og dermed tilrettelagt for samarbeid.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt den 11.06.08. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt den 04.09.08.

Intervjuer
Det ble i alt gjennomført intervju med 10 personer under tilsynsbesøket, èn av dem per telefon.

Resultatdokumentasjon
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble den 05.09.08 gjennomført befaring ved GIBOS lokaler.

Sluttmøte ble holdt den 05.09.08.

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet skulle undersøke om kommunen har lagt forholdene til rette slik at pasienter på sykehjemmet sikres nødvendig og riktig legemiddelbehandling, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a.

Tilsynet skulle undersøke om kommunen sikrer at legemiddelbehandlingen av sykehjemspasientene ble vurdert og systematisk fulgt opp, at det forelå nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen, og at dokumentasjonen var tilgjengelig for dem som trengte det. Tilsynet skulle videre undersøke om kommunen sikret nødvendig kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell som var involvert i legemiddelbehandlingen.

Det ble spesielt sett på følgende temaer:

• legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet
• legemiddelbehandling ved det videre opphold til sykehjemmet

Det er vel kjent fra mange studier og fra tilsynserfaringer at overgangsfaser/skifte av omsorgsnivå representerer risikosituasjoner for svikt i legemiddelbehandlingen. Studier i sykehjem har også vist at systematisk oppfølging av legemiddelbehandlingen er viktig for å redusere faren for svikt. Planlagte vurderinger av pasientens totale legemiddelbehandling er derfor et viktig og nødvendig tiltak for å forebygge legemiddelrelaterte problemer. Kritiske trinn i tjenesteytingen knyttet til legemiddelbehandlingen skal være identifisert og det må sikres at avvik vedrørende legemiddelbehandling rapporteres og følges opp.

Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Tilsynet har fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette for at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte. Hvert enkelt helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse, herunder det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient, var ikke tema for revisjonen.

5. Funn

Det ble ved revisjonen funnet grunnlag for å gi 2 avvik.

Avvik 1:

Kommunen har ikke sikret at GIBOS har et forsvarlig system for vurdering av pasientenes legemiddelbruk.

Avvik fra: kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf. § 6-3 vedrørende prinsippet om at kommunen skal yte forsvarlig helsetjeneste, jf. også helsepersonelloven § 4

Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 Innholdet i internkontrollen.

Avviket bygger på følgende, som fremkom ved gjennomgang av pasientjournaler og i intervju:

• Det fremkom ved journalgjennomgang og i intervju at virksomheten ikke har sikret at det ble gjort innkomstvurdering av pasientenes samlede legemiddelbruk.

-  Virksomheten har prosedyre for innleggelse av pasienter hvor det fremgår at på første legevisitt etter innleggelse skal legen gjennomgå pasientens sykehistorie. Legen skal også gå gjennom alle faste medisiner pasienten har, ajourføre medisinkardex og signere på de medisiner pasienten skal ha.

-  Gjennomgang av 7 journaler for pasienter som brukte fra 8 til 14 medisiner, viste at det var dokumentert legetilsyn ved innkomst kun for en av pasientene.

-  Det fremkom i intervju at virksomheten ikke har sikret at manglende

etterlevelse av eksisterende prosedyrer om legemiddelbehandling blir fanget opp.

• Gjennomgang av 18 journaler for pasienter som brukte fra 3 til 15 ulike medisiner viste at virksomheten ikke har sikret tilstrekkelig regelmessig gjennomgang av pasientenes legemiddelbruk. Det blir stort sett gjennomført årskontroller. Det var imidlertid ikke etablert et system som sikrer gjennomgang av legemidler som fordrer hyppigere og mer regelmessig kontroll, bl.a. med blodprøvetak for måling av blodsukker, nyrefunksjon, elektrolytter, stoffskifteprøver m.m.. I et tilfelle hadde pasienten vært innlagt over ett år, hadde mer enn 5 legemidler og en diagnose som fordret jevnlig oppfølging, uten at det var dokumentert legemiddelgjennomgang.
• Virksomheten har ikke sikret at det gjøres vurdering av hvilke områder relatert til legemiddelbehandlingen av pasienter, som er risikoutsatt.
• Virksomheten har ikke sikret at det blir dokumentert i legejournal og kardex hva lege ber annet helsepersonell følge med på av virkninger/bivirkninger av legemiddelbehandling.
• Sykehjemslegens arbeidsoppgaver fremgår ikke av stillingsbeskrivelse. Det fremgikk i intervju at arbeidsoppgavene heller ikke er definert på annen måte. Det er særlig viktig med klar oppgavefordeling når det er flere leger som utfører oppgaver innen tjenesten.

Avvik 2: Kommunen har ikke sikret at GIBOS har forsvarlige systemer for dokumentasjon av legemiddelbehandling av pasienter.

Avvik fra: kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf. helsepersonelloven kap. 8 Dokumentasjonsplikt, samt forskrift om pasientjournal § 4 (Journalsystem).

Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 Innholdet i internkontrollen.

Avviket bygger på følgende, som fremkom ved gjennomgang av pasientjournaler og i intervju:

• Det er ikke etablert et system som fanger opp mangelfull journalføring av indikasjon for iverksatt behandling, iverksettelse av behandlingen, prøvetaking m.m.
• Det er ikke etablert et system for journalføring av observasjoner i forbindelse med legemiddelbehandling av pasienter eller hvordan behandlingen skal følges opp.
• Det var ikke dokumentert i gjennomgåtte journaler at lege hadde bedt annet helsepersonell følge med på av virkninger/bivirkninger av legemiddelbehandling av pasienter.
• Det var ikke samsvar mellom opplysninger som fremkom i intervju vedrørende dokumentasjon av legemiddelbehandling og det som ble funnet ved gjennomgang av pasientjournaler.
• Det fremkom i intervju at journalansvarliges oppgaver ikke var kjent og heller ikke ble ivaretatt. (journalforskriften § 6)
• Det var ikke etablert et system for avviksrapportering og – håndtering for mangelfull dokumentasjon av legemiddelbehandling.

6. Regelverk

Lov av 30.03.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten

Lov av 19.11.1982 om helsetjenesten i kommunene

Lov av 02.07.1999 om helsepersonell m.v.

Forskrift av 18.12.2001 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

Forskrift av 14.11.1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie

Forskrift av 27.06.2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten

Forskrift av 21.12.2000 om pasientjournal

Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Årsmelding for 2007

2. Organisasjonskart for:

a. Overordnet organisasjonsmodell, datert 14.12.06

b. Organisasjonskart pleie og omsorg

c. Organisasjonskart helse og sosial

3. Orientering om pleie og omsorg

4. Stillingsbeskrivelse

a. Virksomhetsleder pleie og omsorg, oppdatert 01.02.07

b. Virksomhetsleder helse og sosial, oppdatert 01.02.06

c. Kvalitetsutvikler/HMS-koordinator, oppdatert 01.02.07

d. Avdelingsleder Rehab og pleie E, oppdatert 06.11.07

e. Avdelingsleder Demens, oppdatert 06.11.07

f.   Leder servicefunksjoner, oppdatert 06.11.07

g. Sykepleier, pleie og omsorg, oppdatert 24.05.07

h. Hjelpepleier/omsorgsarbeider, pleie og omsorg, oppdatert 24.05.07

i.   Assistent i pleie og omsorg, oppdatert 25.05.07

j.   Kommuneoverlege, oppdatert 21.07.08

k. Kommunelege II, datert 28.07.08

l.   Turnuslege, datert 28.05.08

5. Oversikt over ansatte ved GIBOS

6. Turnusoversikt

7. Oversikt over tilsynsleger ved GIBOS per 28.07.08

8. Tilsettingskontrakt for kommunelege I

9. Brev av 29.07.08 fra Gildeskål kommune vedrørende lokal normering av legetjenester i sykehjem.

10. Brev av 18.06.08 fra Sosial- og helsedirektoratet til landets kommuner

11. Innrapporteringsskjema for lokal normering av legetjenester i sykehjem

12. Legemiddelhåndtering i kommunehelsetjenesten, datert april 2007

13. Informasjon om journalsystem ved GIBOS, udatert

14. Gildeskål kommunes kompetansestrategi, datert 28.02.08

15. Tilbud om grunnopplæring i legemiddellære for Gildeskål kommune, brev av 19.06.08 fra Studiesenter Salten

16. Oversikt over avviksregistrering/håndtering vedrørende legemidler, datert 29.07.08

17. Avtale med NOKLUS

18. Tjeneste og sikkerhetsavtale for legekontor

19. Avtale om tilgang til Norsk helsenett

Dokumentasjon gjennomgått under revisjonen:

• 23 pasientjournaler med tilhørende medisinkardex. Det ble sett på journalføring ved innleggelse og under det videre opphold ved GIBOS. I.f.m. innleggelse ble det sett på om det var journalført sykepleievurdering og legekonsultasjon, antall medikamenter, indikasjon for medikasjon og ev. uheldeige medikamentkombinasjoner, samt vurderinger av diagnose, ev. behov for seponering av medikasjon og ev. behov for behandling. Det ble også sett på om kardex og journal var overensstemmende.

I.f.m. pasientens videre opphold ble det sett på antall medikamenter, indikasjon for medikasjon og ev. uheldeige medikamentkombinasjoner. Det ble sett på vurderinger som var gjort av medisineringen og om det var gjort regelmessig legemiddelgjennomgang. I dokumentasjonen ble det også sett på om kardex og journal var overensstemmende og om ev. seponering var dokumentert.

• Avviksperm vedrørende avvik meldt i 2008. Avvikene ble gjennomgått mht. innhold, tiltak og ledelsens behandling av avvikene.
• Visittperm hvor sykepleiere skriver ned hva sykepleier som går visitt sammen med legen, skal ta opp med ham/henne om nærmere angitte pasienter.
• ”Rapportbok sykepleierne imellom” for 2008, en bok hvor sykepleierne skriver beskjeder til hverandre bl.a. om tiltak, forordninger etc. lege avgjør på visitt.
• Rekvisisjonsbok for legemidler 2008
• Marevankurver
• Utarbeidet oversikt over medisiner som ikke lenger skal bestilles til GIBOS, datert nov. 07
• Prosedyre for legevisitt, udatert
• Prosedyre for årskontroll på pasienter, udatert
• Prosedyre for innleggelse ved institusjonsavdeling ved GIBOS, udatert
• Skjema: melding om innleggelse, udatert
• Oversikt over medisiner sykepleiere kan gi pasienter uten å kontakte legevakta, datert 11.05.06

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 11.06.08 med varsel om tilsyn
• Brev av 29.07.08 fra Gildeskål kommune med dokumenter
• Brev av 18.08.08 fra Helsetilsynet med program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ass. fylkeslege Eli Løkken, ass. fylkeslege Leif Anders Stuevold, seniorrådgiver Benthe Westgaard og underdirektør Solveig Mollnes. Seniorrådgiver Merete Steen fra Statens helsetilsyn deltok som observatør ved tilsynet.