Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nordland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tema for systemrevisjonen var avvikshåndtering, med spesielt fokus på bruk at avviksmeldinger i virksomhetens kvalitetsforbedringsarbeid. Det ble ved tilsynet undersøkt om virksomheten har

  • et system for å identifisere, melde og rette opp avvik; herunder bruk av IK-2448
  • rutiner for å sikre etterlevelse av avvikshåndteringssystemet
  • et system for å sikre at virksomheten lærer av sine feil for å forebygge lignende hendelser

Helsetilsynet i Nordland har tilsett kirurgisk og gynekologisk avdeling, avgrenset til den kirurgiske delen av posten B6, og akuttmedisinsk avdeling, avgrenset til akuttmottaket.

Avvik 1

Nordlandssykehuset HF sikrer ikke at alle deler av virksomheten overholder meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3

Merknad 1

Nordlandssykehuset HF har et forbedringspotensiale hva angår å stimulere de ansatte til å melde interne avvik

Merknad 2

Nordlandssykehuset HF har et forbedringspotensiale hva angår å sørge for at alle KVAM-gruppene (kvalitets- og arbeidsmiljøgrupper på avdelings- og seksjonsnivå) fungerer som forutsatt, jf. direktørens beslutning etter AMU-sak 69/06 og Kvalitetsutvalgssak 2/06.

12.05.2009

Eli Løkken
revisjonsleder
Eystein Præsteng Larsen
revisor

 

 

Grethe Ellingsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordlandssykehuset Bodø i perioden 12.06.08 – 12.05.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nordlandssykehuset HF består av Nordlandssykehuset Bodø, Nordlandssykehuset Lofoten og Nordlandssykehuset Vesterålen. Nordlandssykehuset Bodø er igjen delt i to; Sentrum (somatikk) og Rønvik (psykiatri). Nordlandssykehuset HF ledes av foretaksdirektøren. Det er ikke en egen avdelingsdirektør for helseforetakets virksomhet i Bodø.

Nordlandssykehuset Bodø Sentrum ligger i Bodø kommune. Sykehuset har spesialistfunksjoner som omfatter pasienter fra hele landsdelen, men er også lokalsykehus for Salten. 

Sykehuset har en felles kirurgisk og gynekologisk avdeling som ledes av én avdelingssjef. Avdelingen har to sengeposter, A 6 og B 6.

Akuttmedisinsk avdeling er en av de største avdelingene ved sykehuset og består av fire seksjoner. Akuttmottaket er en del av akuttseksjonen.

Hver av de fire sykehusenhetene i Nordlandssykehuset HF har sitt kvalitetsutvalg. Det finnes dessuten et overordnet kvalitetsutvalg for hele helseforetaket.

Det er vedtatt at det ved alle avdelingene (dvs. kirurgisk og gynekologisk osv.) skal være en KVAM-gruppe – kvalitets- og arbeidsmiljøgruppe. Ved kirurgisk avdeling ble det i 2008 gjennomført en intern revisjon for å etterse om KVAM-gruppe var etablert og ble drevet i henhold til direktørens beslutning.

Nordlandssykehuset HF har en kvalitetsseksjon med ansvar for både HMS og pasientrettet kvalitetsarbeid (KVAM-avdeling). Avdelingen er plassert i foretaksdirektørens stab og ledes av en avdelingssjef.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt i brev av 12.06.08 fra Helsetilsynet til Nordlandssykehuset HF der vi ba om kopi av alle skriftlig meldte avvik som angikk pasienter, inklusive skjema IK-2448, for perioden 01.11.07-01.05.08 for akuttmedisinsk avdeling, kirurgisk avdeling, ortopedisk avdeling, medisinsk avdeling og pediatrisk avdeling ved Nordlandssykehuset Bodø. Etter Helsetilsynets gjennomgang av tilsendt materiale, ble de aktuelle avdelingene valgt ut.

I brev av 18.09.08 til Nordlandssykehuset HF, ble varsel om tilsyn sendt ut.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Tilsynet på sykehuset var planlagt gjennomført 11.-12.11.08, men ble av ulike grunner utsatt til januar 2009.

Åpningsmøte ble avholdt 12.01.09

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 13.01.09

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for systemrevisjonen var avvikshåndtering, med spesielt fokus på bruk at avviksmeldinger i virksomhetens kvalitetsforbedringsarbeid.

Det ble ved tilsynet undersøkt om virksomheten har

  • et system for å identifisere, melde og rette opp avvik; herunder bruk av IK-2448
  • rutiner for å sikre etterlevelse av avvikshåndteringssystemet
  • et system for å sikre at virksomheten lærer av sine feil for å forebygge lignende hendelser

Helsetilsynet i Nordland har tilsett kirurgisk og gynekologisk avdeling, avgrenset til den kirurgiske delen av posten B6, og akuttmedisinsk avdeling, avgrenset til akuttmottaket.

5. Funn

Ved gjennomgang av alle meldte avvik i perioden 01.11.07-01.05.08 fra akuttmottaket (bare meldinger om mulig svikt ved andre avdelinger) fant man at ingen meldinger var behandlet (vurdert, evt. videresendt, gitt tilbakemelding til melder). Dette var noe av årsaken til at akuttmottaket ble valgt ut for tilsyn. Ved tilsynet i januar 2009 ble meldinger fra høsten 2008 gjennomgått. Status var da endret. Meldingene var vurdert av ledelsen og håndtert ved oversendelse til den avdeling som kunne rette forholdet.

Ved kirurgisk og gynekologisk avdeling lot IK 2448-meldinger fra de første månedene i perioden 01.11.07 – 01.05.08 seg ikke gjenfinne i de aktuelle kirurgiske pasientenes journal. Det var heller ikke dokumentert i journalene at melding var sendt. Det viste seg imidlertid at avdelingen fra våren 2008 har etablert rutiner som skal sikre journaldokumentasjon av IK-2448-meldinger, og stikkprøver foretatt ved tilsynet viste at dette nå fungerer.

Avvik 1

Nordlandssykehuset HF sikrer ikke at alle deler av virksomheten overholder meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

Avvik fra følgende lovkrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 og internkontrollforskriften § 4

I spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 heter det:

Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal snarest mulig gi skriftlig melding til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade.

……………………

Avviket bygger på følgende:

  • Ved gjennomgang av dokumenter og gjennom intervjuer framkom:
  • Det er ikke en felles oppfatning blant de ansatte av hva som er å forstå som meldepliktige avvik etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 og dette gjelder på flere nivå i organisasjonen.
  • Helseforetaket har ikke definert eller beskrevet hva som skal oppfattes som avvik og gjort dette kjent i organisasjonen.
  • Skjemaet IK-2448 er ikke kjent for alle aktuelle ansatte.
  • Det er ikke etablert et system for informasjon til nye leger ved de aktuelle avdelingene om sykehusets kvalitetssystem (DocMap).
  • Akuttmottaket har ikke rapportert noen avvik på skjema IK-2448 det siste året. De få mottatte § 3-3-meldingene som gjelder akuttmottakets virksomhet, er meldt av andre avdelinger.

Merknad 1

Nordlandssykehuset HF har et forbedringspotensiale hva angår å stimulere de ansatte til å melde interne avvik.

  • Det vises til funnene under avvik 1. Funnene gjelder også for de interne, ikke lovpålagte meldingene.
  • I den undersøkte seksmånedersperioden ble det ved post B 6 bare meldt tre interne avvik.
  • I den undersøkte seksmånedsperioden ble det ved akuttmottaket ikke meldt noen interne avvik på akuttmottakets ansvarsområde.

Merknad 2

Nordlandssykehuset HF har et forbedringspotensiale hva angår å sørge for at alle KVAM-gruppene (kvalitets- og arbeidsmiljøgrupper på avdelings- og seksjonsnivå) fungerer som forutsatt, jf. direktørens beslutning etter AMU-sak 69/06 og Kvalitetsutvalgssak 2/06.

  • De intervjuede personene ved Akuttavdelingen kjente i liten grad til at KVAM-grupper finnes og hadde dermed heller ikke kunnskap av gruppenes aktiviteter, ref. kravet om at KVAM-gruppens arbeid skal forankres blant alle ansatte.
  • Avdelingsledelsen ved Akuttavdelingen har opplyst at aktiviteten i overordnet KVAM-gruppe burde være større.
  • Påpekt avvik ved internrevisjon av KVAM ved Akuttavdelingen er ikke lukket.
  • Det er etablert KVAM-grupper på seksjonsnivå ved Akuttavdelingen; men dette var ikke kjent for ansatte som naturlig skulle være medlemmer i en slik gruppe.

6. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Sykehusets lokalisering
  • Nordlandssykehuset, overordnet struktur
  • Hovedstruktur somatikk, Bodø (fra og med 01.10.08)
  • Forbedring og avviksmelding av 09.06.08
  • Kvalitetsutvalget NLSH av 26.09.08
  • Kvalitetsutvalgets oppgaver, publisert 30.11.06
  • Det er satt ned kvalitetsutvalg for sykehusets avdelinger, endret 13.02.08
  • Referat fra møte i Kvalitetsutvalget for NLSH sentrum 12.09.08, 18.06.08, 11.04.08, 20.02.08, 25.01.08
  • Organisasjonskart kirurgisk avdeling, del 1 – administrativ ansvarslinje av 26.05.08
  • Stillingsinstruks for avdelingssjef av 09.02.05
  • Stillingsinstruks for avdelingsoverlege, sist oppdatert 01.01.03
  • Stillingsinstruks for assisterende avdelingssjef (AS) av 27.09.07
  • Stillingsbeskrivelse for seksjonsleder, enhetsleder og fagutviklingssykepleier ved kirurgisk avdeling, ikke datert
  • Oversikt over seksjonsleder, enhetsleder og fagutviklingssykepleier sitt ansvarsområde, datert 07.10.08
  • Oversikt over ansatte ved kirurgisk avdeling
  • Opplæringsplan for nytilsatte, ikke datert og godkjent
  • Introduksjonsprogram for nytilsatte, revidert februar 2008
  • Etablering av Kvalitets- og arbeidsmiljøgruppe ved kirurgisk avdeling, med mandat og møteplan, oppdatert 07.10.08
  • Rapport fra internrevisjon ved kirurgisk avdeling, revisjonsnummer 14/2008
  • Møtereferat KVAM-gruppe kirurgisk avdeling av 22.05.08, 15.09.08
  • 11 IK-2448 skadeskjema fra kirurgisk avdeling
  • 3 avviksmeldinger fra kirurgisk avdeling
  • Akuttmedisinsk avdeling, Organisasjonsplan godkjent av direktøren i AMU 17.11.05
  • Oversikt over ansatte i akuttmottaket
  • Internundervisning akuttmottaket vinter/vår 2008
  • Velkommen som medarbeider, akuttmottak/AMK, revidert desember 2007
  • 17 interne avviksmeldinger fra akuttmottaket
  • Ingen IK-2448 skadeskjema fra akuttmottaket

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Referat fra avdelingsmøter kirurgisk avdeling B6
  • Referat fra avdelingsmøter akuttmottak
  • 5 journaler på pasienter der det var skrevet avviksmelding IK-2448 i første del av perioden 01.11.07 – 01.05.08
  • 5 journaler på pasienter der det var skrevet avviksmelding IK-2448 i siste del av perioden 01.11.07 – 01.05.08
  • 13 IK-2448skjema der kvalitetsutvalget Nordlandssykehuset Bodø Sentrum hadde konkludert med at hendelsen ikke var meldepliktig
  • Interne avviksmeldinger fra akuttmottaket høsten 2008

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • brev av 12.06.08 fra Helsetilsynet med varsel om tilsyn med håndtering av avvik – innhenting av bakgrunnsmateriale
  • oversendelsesbrev av 31.07.08 fra Nordlandssykehuset HF med etterspurt bakgrunnsmateriale fra medisinsk avdeling, pediatrisk avdeling, ortopedisk avdeling og kirurgisk avdeling
  • oversendelsesbrev av 12.08.08 fra Nordlandssykehuset HF med etterspurt bakgrunnsmateriale fra akuttmedisinsk avdeling
  • brev av 18.09.08 fra Helsetilsynet med varsel om tilsyn med håndtering av avvik – innhenting av overordnede prosedyrer
  • oversendelsesbrev av 13.10.08 fra Nordlandssykehuset HF med etterspurte dokumenter
  • oversendelsesbrev av 14.10.08 fra Nordlandssykehuset HF med etterspurte dokumenter
  • brev av 27.10.08 fra Helsetilsynet med program for tilsyn med avvikshåndtering
  • brev av 12.11.08 fra Helsetilsynet med utsatt tilsyn – avvikshåndtering – nye datoer 7. og 8. januar 2009
  • brev av 15.12.08 fra Helsetilsynet med program for tilsyn med utsatt tilsyn – avvikshåndtering – endelige datoer 12. og 13. januar 2009

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Hans T. K. Rydningen

avdelingssjef/

avdelingsoverlege/ medlem i kvalitetsutvalget

X

X

Øystein Johansen

assisterende avdelingssjef

X

X

Per-Ingve Nordheim

avdelingssjef KVAM avdeling

X

X

Jonne Kalstad

seksjonsoverlege akuttseksjonen

syk

Terje Svendsen

kvalitetsleder

X

(X)

X

May Antonsen

sykepleier akuttmottaket

X

X

X

Anne Hauge

konstituert avdelingssykepleier

X

X

X

Jørgen Hansen

avdelingssjef akuttmedisinsk avdeling

X

X

Randi Marie Larsen

assisterende avdelingssjef

X

Sølvi Antonsen

Sykepleier /fagutviklingssykepleier kirurgisk avdeling

X

Kåre Nordland

lege i spesialisering kirurgisk avdeling

X

Eva Remnes

enhetsleder kirurgisk avdeling

X

Eivind Solheim

direktør

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Eli Løkken, revisjonsleder
Eystein Præsteng Larsen, revisor
Grethe Ellingsen, revisor