Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nordland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn den 4. og 5. februar ved Psykiatriske Senter Ytre Helgeland, VOP og dagavdelingen i avdeling Brønnøysund.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt to fagrevisorer.

Tilsynet har undersøkt følgende områder i behandlingsforløpet:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det er påpekt to avvik og gitt en merknad:

Avvik 1:

Virksomheten overholder ikke vurderingsfristen på 30 dager. Individuelle behandlingsfrister overholdes ikke alltid.

Avvik 2:

Virksomheten har ikke etablert et system som sørger for at utredninger og behandling blir forsvarlig kvalitetssikret.

Merknad1:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder dokumentasjon i journalen

Dato: 16.mars 2009

Benthe Westgaard
revisjonsleder
Anders Jæger
revisor

 

 

Birgit Heier Johansen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helgelandssykehuset, Psykiatriske Senter Ytre Helgeland avdeling Brønnøysund i perioden 3. desember 2008 – 16. mars 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt to fagrevisorer.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helgelandssykehuset HF består av Helgelandssykehuset Sandnessjøen, Helgelandssykehuset Mosjøen og Helgelandssykehuset Mo i Rana. Helgelandssykehuset HF ledes av foretaksdirektør som er overordnet avdelingsdirektøren ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen.

Psykiatrisk Senter Ytre Helgeland er en del av Helgelandssykehuset Sandnessjøen.

Psykiatrisk senter Ytre Helgeland ledes av en avdelingssjef og er inndelt i syv avdelinger med hver sin avdelingsleder. Senteret består av Habilitering, BUP Brønnøysund, BUP Sandnessjøen, VOP Brønnøysund, VOP Sandnessjøen samt dagavdelinger i henholdsvis Brønnøysund og Sandnessjøen.

Psykiatrisk Senter avdeling Brønnøysund har fire kommuner i sitt opptaksområde; Brønnøy 7590 innb., Sømna 2055 innb., Vega 1290 innb. og Vevelstad 500 innb. I tillegg til disse fire kommuner mottar også Brønnøysund noen henvisninger fra Bindal kommune, men i hovedsak bruker Bindal kommune DPS Kolvereid eller DPS Namsos.

Det er ikke etablert ambulant team, men virksomheten har etablert utekontor i Sømna kommune som betjenes ukentlig av psykologspesialist.

Psykiatrisk Senter avdeling Brønnøysund gjør i liten grad psykoseutredninger. Avdelingen har ikke oppfølging av pasienter hvor det er etablert tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 3. desember 2008.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 4. februar 2009.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 5.februar 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner ovenfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5. Funn

Det er påpekt to avvik og gitt en merknad

Avvik 1:

Virksomheten overholder ikke vurderingsfristen på 30 dager. Individuelle behandlingsfrister overholdes ikke alltid.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, forskrift om prioritering § 4, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

Ved gjennomgang av 17 journaler og gjennom intervju fremkom:

  • Det er etablert en praksis for vurdering av innkomne henvisninger som kan medføre fristbrudd
  • Henvisningene vurderes en gang i uken av inntaksteamet og det gjøres få rettighetsvurderinger i dette møtet
  • De fleste pasienter blir innkalt til vurderingssamtaler hos psykiater for å få vurdert rettighetsspørsmålet, vurderingene kan strekke seg over flere samtaler (1-5 samtaler), noe som kan medføre fristbrudd
  • Det skjer brudd på individuelle behandlingsfristene som er gitt pasienter i 7-17 journaler som er gjennomgått

Kommentar:
Retten til vurdering har to hovedformål. For det første skal den sikre tilgang til spesialisthelsetjenesten. Rask vurdering av henvisningene og prioritering av pasientene bidrar til å sikre alvorlige syke pasienter rask behandling. For det andre skal det gis en rask tilbakemelding til pasient og primærlege om hvordan problemene blir tatt hånd om.

Etter pasientrettighetsloven § 2-2 har henviste pasienter rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Vurderingen skal i utgangspunktet bygge på henvisningen. Vurdering av helsetilstand innebærer at det skal foreligge en konkret vurdering, om enn foreløpig, om pasientens tilstand. Vurderingen skal avklare rettighetsspørsmålet, dvs. om pasienten har en slik rettighet overfor spesialisthelsetjenesten som omtalt i pasientrettighetsloven § 2-1. I tillegg skal den gi grunnlag for å beslutte hva slags helsehjelp som skal tilbys og innenfor hvilken frist. Disse vurderingene skal være mulig å spore i pasientens journal.

I henhold til pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd har pasienter rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakenes effekt. Det skal fastsettes en konkret, individuell frist for når en rettighetspasient senest skal få oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Fristen kan ikke settes til et senere tidspunkt enn når medisinsk forsvarlighet krever at pasienten gis nødvendig helsehjelp. Fristen kan heller ikke settes så marginalt at uforsvarlighet inntrer med en gang fristen utløper. Dersom fristen brytes, og Nav Pasientformidling (tidligere Rikstrygdeverket) skaffer pasienten et subsidiært behandlingstilbud, jf. § 2-1 fjerde ledd, må det være tid til å få etablert et forsvarlig behandlingstilbud. Fristen må derfor ikke settes så marginalt at behandlingen med nødvendighet vil bli uforsvarlig etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Avvik 2:

Virksomheten har ikke etablert et system som sørger for at utredninger og behandling blir forsvarlig kvalitetssikret.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

Gjennom intervju og journalgjennomgang fremkom:

  • Alle profesjoner utreder og behandler. Det er ikke etablert noe system der spesialist kvalitetssikrer diagnostiske utredninger og behandlinger som gjøres av personell uten kvalifisert kompetanse i diagnostisk arbeid.
  • Epikriser som skrives av ikke spesialist blir ikke kontrasignert av spesialist

Kommentar:
I de tilfellene der pasienten utredes av personell uten kvalifisert kompetanse i diagnostisk arbeid, det vil si personell med tre-årig høyskoleutdanning, samt personell under spesialistutdanning, må virksomheten dokumentere hvordan forsvarlig diagnostisk arbeid utføres. Eksempler kan være fortløpende, systematisk veiledning gitt av psykologspesialist eller psykiater til det enkelte personell, og/eller regelmessige møter der det diagnostiske arbeidet drøftes og kvalitetssikres. Dette skal fremkomme i pasientens journal og epikrise.

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder dokumentasjon i journalen.

Merknaden bygger på følgende:

Gjennom intervju og journalgjennomgang fremkommer det at:

  • Det gjøres gjennomgående selvmordsrisikovurderinger, men risikofaktorene er mangelfullt dokumentert
  • Det er lite fokus på rus som medvirkende faktor til psykiske lidelser og ruskartleggingen er mangelfullt dokumentert
  • Det er vanskelig å orientere seg i journalen, manglende oppsummering av testresultat og manglende vurderinger
  • Epikrisene er ofte korte, mangler vurderinger og forslag til oppfølging

Kommentarer:
Alle relevante forhold som kartlegges gjennom standardiserte diagnostiske hjelpemidler skal dokumenters i journalen. Journalen skal først og fremst være et redskap for å sikre at pasientene får forsvarlig helsehjelp.

Det er forutsatt at vurdering av selvmordsrisiko inngår som standard i alle førstegangsvurderinger og utredninger i psykisk helsevern jf. Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Dersom selvmordsrisiko avdekkes må selvmordsvurderinger gjentas i løpet av behandlingskontakten.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Virksomheten har gjennom prosjektet ”Beste praksis” hatt fokus på behandlingsplaner, selvmordsforebygging og nye prosedyrer/retningslinjer for å kvalitetssikre tjenestene
  • Det er fast praksis at henvisninger blir fortløpende registrert
  • Hastehenvisninger blir vurdert fortløpende
  • Behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vurderes og avklares av spesialist
  • Det er etablert samarbeid med kommunene
  • Utredning skjer gjennom klinisk intervju og standardiserte tester
  • Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging er kjent
  • Ansatte har gode muligheter for videreutdanning
  • Det kreves kompetanse i kognitiv terapi hos personalet ved dagavdelingen
  • Det er etablert praksis for veiledning av høgskoleutdannet personell

6. Regelverk

  • Lov 15. mars 1984 nummer 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nummer 61 om spesialisthelsetjenesten m.m (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov 2. juli 1992 nummer 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernlov)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift 8. juni 2001 nummer 676 om individuelle planer etter helselovgivningen
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1409 om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet
  • Forskrift 1. desember 2000 nummer 1218 om pasientansvarlig lege
  • Forskrift 3. november 2001 nummer 1098 om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungen psykisk helsevern
  • Forskrift 24. november 2000 nummer 1174 om tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon
  • Forskrift 7. desember 2000 nummer 1233 om ventelisteregistrering
  • Forskrift 18. mars 2005 nummer 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
  • Forskrift 12. januar 2000 nummer 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift 20. desember 2002 nummer 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Redegjørelse på organisering og organisasjonskart
  • Oversikt over ansatte, stillingsbeskrivelser
  • Samarbeidsavtaler for Helgelandssykehuset
  • Rutiner/prosedyrer for henvisninger, behandlingsplaner
  • Ulike vedtaksbrev
  • Oversikt over standardiserte utredningsverktøy
  • Redegjørelse om tiltak for brukermedvirkning, brukeråd o.l
  • Rutiner for gjennomgang av pasientlister
  • Veiledningsavtaler med kommunal psykiatritjeneste
  • Rutiner for vakttelefon samt telefonvaktliste
  • Opplæringstiltak/kompetanseplaner
  • Informasjon om hvordan arbeidet med individuell plan er organisert, herunder opplæring i plan arbeid og revidering av planer
  • Referat fra planleggingsdag herunder kompetanseplanleggingsdag
  • Prosedyrer for avvikshåndtering
  • Statistikk VOP og Dagavdelingen for 2007- 2008– antall henvisninger, oversikt over antall pasienter i aktiv behandling, avsluttede saker

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Protokoll fagmøter/pasientsaker
  • Protokoll inntak
  • Referat fra adm. møter VOP
  • Referat fra planleggingsmøter
  • Referat fra prosjekt ”Best Praksis”
  • Referat fra ledermøter mellom Sandnessjøen og Brønnøysund
  • 17 journaler
  • 6 avslag på søknader

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 03.12.08 fra Helsetilsynet i Nordland til Helgelandssykehuset HF med varsel om tilsyn
  • Brev av 08.01.09 fra Helgelandssykehuset Psykiatrisk Senter Ytre Helgeland avdeling Brønnøysund med oversendelse av dokumenter
  • Brev av 22.01.09 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til virksomheten

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Sigurd Finne

Kvalitetsleder

X

X

Olaug Wathne

Sjefspsykolog

X

X

X

Bjørn Storeide

Psyk. sykepleie

X

X

Jorun Eliassen

Adm. sekretær

X

X

Anne Mari Skillevik

Avd. leder BUP

X

X

Turid Wærstad

Avd. leder VOP

X

X

X

Heidi Slåttøy

Psykologspesialist

X

X

X

Astri Osmundsen

Psyk. sykepleier

X

X

Alfinn Rørmark

Psyk. sykepleier

X

X

Lise Mari Mathisen

Psyk. sykepleier

X

X

Claus Stærkær

Overlege/avdelingsleder dag

X

X

Line Eid

Sosionom

X

X

Oddbjørn Larsen

Psyk. sykepleier

X

*
Ivar Kirkefjell

Avd. direktør Helgelandssykehuset Sandnessjøen

X

X

X


*Deltok via telestudio

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Benthe Westgaard, seniorrådgiver Helsetilsynet i Nordland
Birgit Heier Johansen, seniorrådgiver Helsetilsynet i Troms
Anders Jæger, rådgiver Helsetilsynet i Finnmark
Ewa Ness, psykiater fagrevisor
Inger Selvaag, psykologspesialist fagrevisor