Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nordland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen det reviderte området.

Tilsynet undersøkte om lovpålagt ordning med pasientansvarlig lege er virksom i samsvar med lovverkets krav, og om ansvarsinnholdet som forutsettes oppfylt av funksjonen pasientansvarlig lege håndheves i praksis.

Det ble påpekt et avvik innen det reviderte området. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Helgelandssykehuset HF sørger ikke for at krav til ordning med pasientansvarlig lege er oppfylt ved kirurgisk avdeling i sykehusenheten i Mo i Rana

Dato: 15.1.2010

Leif Anders Stuevold
revisjonsleder
Eli Løkken
revisor

 

 

Fred Møller
revisor
Tim Ronald Isaksen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helgelandssykehuset HF, kirurgisk avdeling Mo i Rana i perioden 13.8.2009 – 15.1.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helgelandssykehuset HF består av tre lokalsykehusenheter, beliggende i Sandnessjøen, Mosjøen og Mo i Rana. Foretaket betjener lokalsykehusfunksjoner for 17 kommuner på Helgeland med over 75 000 innbyggere. Foretaket er organisert i tre klinikker, en for hver av de tre lokaliseringsstedene. Kirurgisk avdeling i Mo i Rana inngår i klinikk Mo i Rana, som også omfatter medisinsk avdeling, røntgenavdeling, akuttavdeling, psykiatrisk senter og enhet for fellesservice. I foretaket er det etablert faggrupper for de medisinske fagfeltene på tvers av sykehusenhetene.

Kirurgisk avdeling Mo i Rana består av tre fagseksjoner; generell kirurgisk seksjon, ortopedisk seksjon og seksjon for gynekologi og fødselshjelp. Avdelingen ledes av avdelingssjef. Fagseksjonene ledes av seksjonsoverlege. Virksomheten er organisert i fem organisatoriske enheter; kirurgisk sengepost, enhet for kirurgisk poliklinikk og dagkirurgi, operasjonsenhet, fødeenhet, og enheten kirurgiske leger. Avdelingssjef er også avdelingsleder for enheten kirurgiske leger og seksjonsoverlege for generell kirurgisk seksjon. Avdelingen har elleve stillingshjemler for overlege, fire av disse dekker fagområdet ortopedi, fire dekker fagområdet gynekologi og fødselshjelp, tre dekker fagområdet generell kirurgi. Avdelingen har videre fem stillingshjemler for assistentlege og fem turnuslegestillinger.

Kirurgisk avdeling disponerer 22 heldøgns senger i sengeavdeling, 1-2 observasjonssenger i akuttmottaket, 5 postoperative senger i intensivavdeling og 4 oppvåkningsplasser i dagkirurgisk enhet.

Legekollegiet møtes til morgenmøte ved starten av hver arbeidsdag. Møtet etterfølges av røntgenmøte med demonstrasjon av aktuelle røntgenundersøkelser. Deretter går legene i hver fagseksjon visitt på hver sine pasienter i intensivavdelingen. Før visitt på sengepost og start av operasjoner og poliklinikk har legene seksjonsvise previsittmøter der alle inneliggende pasienter refereres og drøftes i kollegiet.

Vaktberedskapen dekker bløtdelskirurgi, ortopedi og gynekologi/fødselshjelp med bakvakt for hvert fagområde alle døgn.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.8.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 7.10.2009.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved dokumentsenteret, kirurgisk sengeavdeling og dagkirurgisk behandlingsenhet.

Sluttmøte ble avholdt 8.10.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Nordland har generelle tilsynserfaringer fra hendelsesbaserte tilsynssaker for at svikt i håndhevelsen av det ansvarsinnholdet som forutsettes oppfylt av funksjonen pasientansvarlig lege, kan gi svikt i pasientbehandlingen i spesialisthelsetjenesten. Ved tilsynet ble det undersøkt om de deler av virksomheten som ble gjennomgått, drives i tråd med de krav myndighetene stiller med hensyn på ordning med pasientansvarlig lege.

Tilsynet undersøkte om lovpålagt ordning med pasientansvarlig lege er virksom i samsvar med lovverkets krav, og om ansvarsinnholdet som forutsettes oppfylt av funksjonen pasientansvarlig lege håndheves i praksis, og om det foreligger styringssystemer som fanger opp eventuell svikt i ordningen.

5. Funn

Avvik:

Helgelandssykehuset sørger ikke for at krav til ordning med pasientansvarlig lege er oppfylt ved kirurgisk avdeling i sykehusenheten i Mo i Rana.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helsepersonelloven § 16:

§ 16. Organisering av virksomhet som yter helsehjelp og internkontroll

Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om organisering av virksomhet som yter helsehjelp og om internkontroll.

Forskrift om pasientansvarlig lege m.m. § § 3 og 4:

§ 3. Utpeiking av pasientansvarleg lege

Dersom det ikkje er klart unødvendig, skal ansvarleg leiar i avdelinga/eininga peike ut ein pasientansvarleg lege snarast råd etter innlegging eller poliklinisk forundersøking. Pasienten skal straks få vite kven som er hans/hennar pasientansvarlege lege, og orienterast om kva oppgåver den pasientansvarlege legen har.

For tenester i det psykiske helsevernet kan ein psykolog peikast ut i staden for pasientansvarleg lege dersom det høver best. Reglane i forskrifta om pasientansvarleg lege vil da gjelde tilsvarande. Dersom pasienten allereie har ein annan person som tek seg av dei funksjonane som er omtala i § 4, eller det av andre grunnar synest klart unødvendig å utnemne pasientansvarleg lege/psykolog, trengst ikkje det gjerast.

Ved innlegging på nytt att, eller ved gjentakande poliklinisk undersøking og behandling, skal pasienten få den same pasientansvarlege legen dersom det er tenleg og praktisk mogleg.

Det skal alltid gå fram av pasientjournal og epikrise kven som er pasientansvarleg lege. Dersom det synest klart unødvendig å peike ut ein pasientansvarleg lege, skal dette grunngjevast i journalen.

§ 4. Ansvarsinnhaldet

Pasientansvarleg lege skal ha ein samordningsfunksjon for behandling av pasienten, og skal vere det faste medisinskfaglege kontaktpunktet for pasienten under opphaldet. Pasientansvarleg lege skal helst vere den same under heile opphaldet, med mindre omsynet til pasienten og ei fagleg forsvarleg oppfølging av han taler for at ein annan blir peikt ut som pasientansvarleg lege.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4:

§ 4. Innholdet i internkontrollen

Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt,

b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten,

c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes,

e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten,

f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

Avviket bygger på følgende:

  • Helgelandssykehuset har ikke tatt initiativ til at ordning med pasientansvarlig lege blir etablert i sykehusets avdelinger.
  • Det gis ikke systematisk opplæring i ordning med pasientansvarlig lege i kirurgisk avdeling. Innholdet i forskriften som regulerer ordningen er ikke kjent og entydig forstått i alle deler av organisasjonen.
  • Foreliggende prosedyrer som beskriver utpeking av pasientansvarlig lege er ikke virksom i praksis.
  • For pasienter som ikke opereres, eller som har sammensatte behandlingsbehov, er det ulike oppfatninger om hvem som er pasientansvarlig lege, og det er ingen som ivaretar denne funksjonen i praksis.
  • Det dokumenteres ikke i epikrise eller journal hvem som er pasientansvarlig lege.
  • Pasientene informeres ikke om at de har en pasientansvarlig lege.

Kommentar:
Helsetilsynet finner at ivaretakelsen av oppfølgingsansvar og det øvrige ansvarsinnhold som i lovgivningen forutsettes håndhevet av pasientansvarlig lege, ikke entydig er underlagt styring. Systematisk ivaretakelse av det ansvaret lovgivningen forutsetter tillagt pasientansvarlig lege er ikke sikret i driften av avdelingen.

Helsetilsynet finner at det foreligger risiko for svikt i pasientoppfølgingen ved at ordning med pasientansvarlig lege ikke er virksom i Helgelandssykehuset Mo i Rana i samsvar med gjeldende myndighetskrav.

6. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1218 om pasientansvarleg lege m.m.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Helgelandssykehuset HF
  • Organisasjonskart for Helgelandssykehuset Mo i Rana
  • Organisasjonskart for Heleglandssykehuset Mo i Rana, kirurgisk område
  • Dokumentet Ledelse Mo i Rana – struktur og bestilling
  • Stillingsbeskrivelse seksjonsoverlege ortopedi
  • Stillingsbeskrivelse seksjonsoverlege gyn/føden
  • Utkast til funksjonsbeskrivelse avdelingsleder
  • Oversikt over ansatte kirurgiske leger Helgelandssykehuset Mo i Rana
  • Dokumentet Pasientansvarlig lege kir. avd. Helgelandssykehuset Mo i Rana, datert 03.04.05
  • Internnotat – Avklaring av ansvarsforhold for enkelte pasientgrupper, datert 04.04.09
  • Dokument fra kvalitetssystem – Innsyn i pasientjournal, utlevering av journalkopi og journallogg, datert 1.2.2005
  • Dokumentet Retningslinjer for innsyn/kopi av pasientjournal
  • Dokument fra kvalitetssystem – Postansvarlig leges arbeidsoppgaver
  • Internnotat – Plan for mottak av nye turnusleger høsten 2009
  • Innholdsfortegnelse infoperm til nye leger
  • Sjekkliste for nytilsatt i fast stilling
  • Sjekkliste for nytilsatt vikar
  • Dagsplan kirurgiske leger høsten 2009
  • Internnotat – Traumeteamets leder, datert 06.01.08
  • Dokumentet Kirurgiske observasjonssenger i akuttmottaket, datert 15/2-07
  • Oversikt over ansatte ved kirurgisk avdeling (sengeposter, pleiepersonale) Ø4 kirurgisk område
  • Oversikt over ansatte ved kirurgisk poliklinikk og dagkirurgi (pleiepersonale)
  • Oversikt over ansatte ved operasjonsavdelingen (pleiepersonale)
  • Oversikt over ansatte leger og hygienesykepleier i kirurgisk område
  • Oversikt over ansatte ved fødeavdelingen/gynekologisk avdeling (pleiepersonale)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournaler for 8 av 30 pasienter utskrevet fra kirurgisk avdeling i perioden 17.-23.8.2009
  • Pasientjournaler for 8 av 27 pasienter utskrevet fra kirurgisk avdeling i perioden 14.-20.9.2009

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • 13.8.2009 – brev fra Helsetilsynet i Nordland til Helgelandssykehuset HF: Varsel om tilsyn med ordning med pasientansvarlig lege - Helgelandssykehuset Mo i Rana - kirurgisk avdeling - 7.-8. oktober 2009
  • 23.9.2009 – e-post fra avdelingssjef Ranveig Aspevik til Helsetilsynet i Nordland; oversendelse av dokumenter
  • 23.9.2009 – e-post fra avdelingssjef Ranveig Aspevik til Helsetilsynet i Nordland; oversendelse av dokumenter
  • 24.9.2009 – e-post fra revisjonsleder Leif Anders Stuevold til avdelingssjef Ranveig Aspevik: Tilsendt dokumentasjon før tilsynsbesøk
  • 24.9.2009 – e-post fra avdelingssjef Ranveig Aspevik til Helsetilsynet i Nordland; oversendelse av dokumenter
  • 29.9.2009 – brev fra Helsetilsynet i Nordland til Helgelandssykehuset HF ved avdelingssjef Ranveig Aspevik med kopi som e-post fra revisjonsleder Leif Anders Stuevold: Program for tilsyn med ordning med pasientansvarlig lege ved kirurgisk område ved Helgelandssykehuset Mo i Rana 7.- 8. oktober 2009
  • 30.9.2009 – E-post fra revisjonsleder Leif Anders Stuevold til avdelingssjef Ranveig Aspevik: Vedrørende journalgjennomgang på tilsyn
  • 5.10.2009 – e-post fra avdelingssjef Ranveig Aspevik til revisjonsleder Leif Anders Stuevold: Tilsynsbesøk Mo i Rana
  • 5.10.2009 – e-post fra revisjonsleder Leif Anders Stuevold til avdelingssjef Ranveig Aspevik: Re: Tilsynsbesøk Mo i Rana

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Per Martin Knudsen

Avdelingsdirektør

X

X

X

Tina Bakkejord

Turnuslege

X

X

Doris Pastow

Overlege

X

X

X

Fred A. Mrer

Medisinsk direktør

X

X

X

Rune Sjånes

Sykepleier kir. sengepost

X

X

X

Mary-Ann Hagen

Ass, avd.sykepleier kir. sengepost

X

X

X

Helena Beadle

Sykepleier kir. sengepost

X

X

X

Ranveig Aspevik

Avd.sjef kir, avd

X

X

X

Anne Grete Lian

Kir. skrivetjeneste

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Tim Ronald Isaksen
Rådgiver Fred Mller
Assisterende fylkeslege Eli Løkken
Assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold (revisjonsleder)