Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nordland


Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 31.3.2009 – 4.9.2009 tilsyn med legemiddelbehandlingen ved Hamarøy Bygdeheim. Tilsynet ble utført som systemrevisjon. Tema for tilsynet var om kommunen besørger at pasienter får kvalitetssikret, nødvendig og riktig legemiddelbehandling ved innleggelse i bygdeheimen, og under det videre oppholdet der.

Denne rapporten beskriver det avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble ikke gitt meknader.

Avvik:
Hamarøy kommune har ikke sikret at sykehjemmet har et forsvarlig system for vurdering av pasienters legemiddelbehandling

Dato: 18.6.2009

Leif Anders Stuevold
revisjonsleder
Fred Miller
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hamarøy Bygdeheim i perioden 31.3.2009 – 4.9.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hamarøy kommune hadde ved inngangen av første kvartal 2009 1754 innbyggere. Administrativt er kommunen organisert i to nivåer. Enhetsleder for omsorgstjenenester er leder for hjemmebasert og institusjonsbasert omsorg, og rapporterer til rådmannsnivået, der rådmannen er supplert med to kommunalrådgivere i rådmannsfunksjonen.

Kommunen har 1,8 årsverk stilling for autorisert lege, som fylles av kommunelege 1 i full stilling, og to leger i deltidsstillinger. Alle leger er ansatt i kommunen. Kommunelege 1 er tilsynslege ved Hamarøy bygdeheim. Kommunen har turnuslege som veiledes av kommunelege 1, og noe klinisk arbeid ved Hamarøy Bygdeheim utføres av turnuslegen. Den vedtatte norm for leges tilstedeværelse i sykehjemmet er 7,5 timer pr. uke fordelt på to faste dager i uken. I tillegg til dette er tilsynslegen tilgjengelig for telefonhenvendelser utenom avtalt tid, og også utenom ordinær kontortid. Kommunen har som mål å øke omfanget av leges tilstedeværelse i sykehjemmet til 9 timer pr. uke. Måltimetallet er ikke angitt med grunnlag i beregninger av sykehjemmets reelle legebehov, men begrunnet med at sykehjemmet da vil få legedekning i samsvar med det som oppfattes å være landsgjennomsnitt på 0,28 legetimer pr. beboer pr. uke.

Hamarøy kommune deltar i legevaktsamarbeidet Nord-Salten legevakt, sammen med nabokommunene Tysfjord og Steigen. Legevakten har fast kontorsted på Innhavet, 43 km reiseavstand fra Hamarøy Bygdeheim, og betjener kommunene med legetjenester på nettene og i helgene.

Hamarøy Bygdeheim er eneste sykehjem i Hamarøy kommune. Heimen gir et heldøgns botilbud for personer som av ulike årsaker ikke kan bo i eget hjem, og som ikke trenger opphold i sykehus. Sykehjemmet har 34 plasser fordelt på to avdelinger. En av avdelingene er en skjermet enhet spesielt innrettet for omsorg av demente pasienter.

Bygdeheimen bruker journalsystemet Profil for dokumentasjon i pleietjenestene. Full bruk av alle systemets funksjoner var ikke iverksatt da tilsynsbesøket skjedde. Legemodulen i systemet var ikke tatt i bruk. Leges dokumentasjon av klinisk informasjon ble ført som spesielt merkede notater i del av systemet forutsatt brukt som sykepleierjournal.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31.3.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 19.5.2009.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Hamarøy Bygdeheim.

Sluttmøte ble avholdt 20.5.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte om kommunen har lagt forholdene til rette slik at pasienter på sykehjemmet sikres nødvendig og riktig legemiddelbehandling, jf. kommunehelse-tjenesteloven § 1-3a.

Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at legemiddelbehandlingen av sykehjemspasientene blir vurdert og systematisk fulgt opp, at det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen, og at dokumentasjonen er tilgjengelig for dem som trenger den.

Tilsynet undersøkte videre om kommunen sikrer nødvendig kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen.

Det ble spesielt undersøkt om sykehjemmets praksis sikret forsvarlig indikasjonsvurdering og gjennomføring av:

  • aktuell legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet
  • kontinuert legemiddelbehandling ved det videre opphold til sykehjemmet

Det er vel kjent fra mange studier og fra tilsynserfaringer at overgangsfaser/skifte av omsorgsnivå representerer risikosituasjoner for svikt i legemiddelbehandlingen. Studier i sykehjem har også vist at systematisk oppfølging av legemiddelbehandlingen er viktig for å redusere faren for svikt. Planlagte vurderinger av pasientens totale legemiddelbehandling er derfor et viktig og nødvendig tiltak for å forebygge legemiddelrelaterte problemer. Kritiske trinn i tjenesteytingen knyttet til legemiddelbehandlingen skal være identifisert, og det må sikres at avvik vedrørende legemiddelbehandling rapporteres og følges opp.

Kommunen har det overordnede ansvar, og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Tilsynet har fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette for at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte. Hvert enkelt helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse, herunder det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient, var ikke tema for revisjonen.

5. Funn

Avvik:

Hamarøy kommune har ikke sikret at sykehjemmet har et forsvarlig system for vurdering av pasienters legemiddelbehandling

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf. § 6-3 vedrørende prinsippet om at kommunen skal yte forsvarlig helsetjeneste, jf. journalforskriften §§ 4 og 8.

Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 innholdet i internkontrollen.

Avviket bygger på følgende:

  • Gjennomgåtte journaler inneholder ikke oppdatert og tilstrekkelig dokumentasjon om pasientens legemidler, herunder indikasjon for behandlingen med det enkelte legemiddel og videre oppfølging/evaluering
  • Det er ikke etablert et system for journalføring av observasjoner i forbindelse med legemiddelhåndtering eller hvordan behandlingen skal følges opp
  • Innkomstundersøkelse er ikke dokumentert gjennomført i 15 undersøkte av 33 foreliggende journaler
  • Ved ettersyn i journaler ble det ikke funnet dokumentert at årskontroll eller annen systematisert pasientkontroll med legemiddelgjennomgang gjennomføres som rutine
  • Det foreligger ikke stillingsbeskrivelser for omsorgspersonale og lege i sykehjemmet
  • Det foreligger intet virksomt entydig avviksbehandlingssystem for identifisering, korrigering og etablering av omforente prosedyrer på områder i tjenesten der det skjer eller kan skje svikt
  • Det foretas ikke jevnlige gjennomganger av kommunens internkontroll med driften av sykehjemmet; om etablerte rutiner og prosedyrer følges, og om de er tilstrekkelige til å ivareta nødvendig og riktig legemiddelbehandling

Kommentar:
Legetjenesten i ved Hamarøy Bygdeheim er sårbar, og er i praksis kritisk avhengig av en og samme leges stadige tilstedeværelse. Denne legen må forutsettes å kunne bli indisponibel ved alminnelig påregnelig fravær fra tjenesten. Mangelfull dokumentasjon av indikasjon, observasjoner, beslutningsgrunnlag og vurderinger med hensyn på pasienters legemiddelbehandling innebærer at risikoen for svikt ved at dette skjer er uakseptabel.

6. Styringssystem

I følge kommunehelsetjenesteloven § 1-3a skal kommunen planlegge, organisere og legge til rette for at helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, herunder krav vedrørende legemiddelbehandlingen av pasienter i sykehjem.

Styringssystemene som etableres, skal sikre at kravene i internkontrollforskriften § 4 blir ivaretatt. Dette innebærer bl.a. at ansvar, myndighet og oppgavefordeling er avklart og forstått, og at det gjennomføres systematiske risikovurderinger for å identifisere hvor det kan oppstå svikt.

Kommunen har ansvar for at det er etablert internkontrollsystem som sikrer at bestemmelsene i journalforskriften oppfylles. Kommunens styringsansvar omfatter plikt til å sikre at legemiddelbehandlingen av alle pasienter i sykehjemmet løpende og systematisk blir vurdert, evaluert og dokumentert, jf. det som er anført ovenfor under avviket funnet ved tilsynet.

7. Regelverk

  • Lov av 30.03.1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19.11.1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 02.07.1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 03.04.2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 14.11.1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 27.06.2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21.12.2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over lønnsutgiftene/ansatte ved bygdeheimen
  • Redegjørelse om journalsystemer ved Hamarøy Bygdeheim
  • Redegjørelse om opplærings-/kompetanseplaner ved medikamenthåndtering
  • Lister med oversikt over registrerte avvik ved legemiddelhåndtering for perioden 2004-2009
  • Oversikt over delegerte personer og deres oppgaver i legemiddelhåndtering
  • Turnusplan og vaktlister for pleiepersonalet ved Hamarøy Bygdeheim
  • Dokument av 27.4.2009: Opplærings-/kompetanseplaner ved medikamenthåndtering
  • Dokument av 27.4.2009: Journalsystemer ved Hamarøy Bygdeheim
  • Lokal norm for legedekning i Hamarøy kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Datajournal og gammel papirbasert journal for 15 av sykehjemmets 33 pasienter
  • Medisinkardex
  • Legevisittbok
  • Beskjedbok
  • Prosedyre for avviksbehandling og anmerkning
  • Prosedyre for inntaksteamets funksjon/innhold
  • Dokument av 15.4.2009: Rutiner før Hamarøy Bygdeheim

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 31.3.2009 fra Helsetilsynet i Nordland til Hamarøy kommune: Varsel om tilsyn med legemiddelbehandling – Hamarøy Bygdeheim – Hamarøy kommune – 20.-21. mai 2009
  • E-post av 24.4.2009 fra ass. fylkeslege Leif Anders Stuevold til kommunalrådgiver Odvar Nordnes: Vedrørende varslet tilsyn ved Hamarøy Bygdeheim - endring av dato
  • Ekspedisjon av 27.4.2009 fra Hamarøy kommune til Helsetilsynet i Nordland: Dokumentasjon vedrørende tilsyn med legemiddelbehandlingen ved Hamarøy Bygdeheim
  • Brev av 7.5.2009 fra Helsetilsynet i Nordland til Hamarøy kommune ved enhetsleder Ann Jorun Winther, og e-post av 7.5.2009 fra ass. fylkeslege Leif Anders Stuevold til enhetsleder Winther: Program for tilsyn med legemiddelbehandlingen ved Hamarøy Bygdeheim 19.-20. mai 2009.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ann Jorun Winther

Enhetsleder

X

X

X

Renate Ekgren

Avdelingssykepleier

X

X

X

Margrethe Sandbakk

Sykepleier

X

X

X

Ann Sissel Sørgård

Sykepleier

X

X

X

Kjersti Hansen

Sykepleier

X

X

X

Helmuth Schlappinger

Sykepleier

X

X

X

Rita H. Knutsen

Hjelpepleier

X

X

X

Christer Hedenberg

Kommunelege 1

X

X

X

Odvar Nordnes

Kommunalrådgiver

X

X

X

Anne Grethe Johansen

Avdelingssykepleier

X

X

X

Eva Thomassen

Hjelpepleier

X

X

X

Elin Eidsvik

Rådmann

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Leif Anders Stuevold, rådgiver Fred Miller, seniorrådgiver Eystein Præsteng Larsen og rådgiver Tim Ronald Isaksen (observatør).