Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nordland


Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 14.01.09 – 21.04.09 tilsyn med legemiddelbehandlingen ved Selfors sykehjem, avdelingene 2. og 3. etasje. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet om kommunen sikrer at pasienter på aktuelle avdelinger får nødvendig og riktig legemiddelbehandling ved innleggelse i helseinstitusjonen, og under det videre oppholdet der.

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble ved tilsynet funnet ett avvik. Helsetilsynet fant grunnlag for å gi to merknader.

Avvik

Kommunen sikrer ikke at Selfors sykehjem har forsvarlige systemer for dokumentasjon av legemiddelbehandlingen av pasienter.

Merknad 1

Kommunen har et forbedringspotensiale når det gjelder å sørge for at alle nye pasienter får en grundig utredning raskt etter innleggelsen i sykehjemmet.

Merknad 2

Kommunen har et forbedringspotensiale når det gjelder å sørge for at legetjenesten inngår som en integrert del av tjenestetilbudet i sykehjemmet.

Dato: 21.04.09

Eli Løkken
revisjonsleder
Grethe Ellingsen
revisor

 

 

Solveig Mollnes
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Selfors sykehjem i perioden 14.01.09 – 21.04.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Per 01.01.08 hadde Rana kommune 25092 innbyggere.

I følge kommunens organisasjonskart ligger Selfors sykehjem under Omsorgsavdelingen, Område sentrum. Distriktsleder ved Område sentrum er leder for de tre avdelingene ved Selfors sykehjem, samt to enheter hjemmesykepleie/hjemmetjeneste, til sammen fem driftsenheter.

Selfors sykehjem har 80 pasientplasser. Ved avdelingen i 2. etasje er det 28 pasientplasser, 6 av plassene er for demente. Ved avdelingen i 3. etasje er det 23 pasientplasser hvorav 7 for opptrening. Ved 2. og 3. etasje er det hhv. 25,29 og 22,85 stillinger. Det er avsatt 9 legetimer ukentlig for pasienter innlagt i 2. etasje og 8 timer ukentlig for pasienter innlagt i 3. etasje. 60% av legetimene skal være tilstedetjeneste, mens resterende 40% skal dekke telefonkonsultasjoner, ekstra sykebesøk, undervisning og møtevirksomhet.

I tillegg til papirbasert journalsystem har Selfors sykehjem det elektroniske journalsystemet Profil. Elektronisk journalsystem brukes av alle, unntatt sykehjemslege ved 3. etasje, som kun bruker papirbasert journalsystem.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt den 14.01.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt den 03.03.09.

Intervjuer
Det ble gjennomført intervju med 13 personer under tilsynsbesøket.

Resultatdokumentasjon
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble den 04.03.09 gjennomført befaring ved sykehjemmets lokaler.

Sluttmøte ble holdt den 04.03.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet skal undersøke om kommunen har lagt forholdene til rette slik at pasienter på sykehjemmet sikres nødvendig og riktig legemiddelbehandling, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a.

Tilsynet skal undersøke om kommunen sikrer at legemiddelbehandlingen av sykehjemspasientene blir vurdert og systematisk fulgt opp, at det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen, og at dokumentasjonen er tilgjengelig for dem som trenger det. Tilsynet skal videre undersøke om kommunen sikrer nødvendig kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen.

Det ble spesielt sett på følgende temaer:

  • legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved det videre opphold til sykehjemmet

Det er vel kjent fra mange studier og fra tilsynserfaringer at overgangsfaser/skifte av omsorgsnivå representerer risikosituasjoner for svikt i legemiddelbehandlingen. Studier i sykehjem har også vist at systematisk oppfølging av legemiddelbehandlingen er viktig for å redusere faren for svikt. Planlagte vurderinger av pasientens totale legemiddelbehandling er derfor et viktig og nødvendig tiltak for å forebygge legemiddelrelaterte problemer. Kritiske trinn i tjenesteytingen knyttet til legemiddelbehandlingen skal være identifisert og det må sikres at avvik vedrørende legemiddelbehandling rapporteres og følges opp.

Sykehjemmets journalsystem skal være tilrettelagt slik at nødvendige og relevante opplysninger blir dokumentert og er tilgjengelig. Det er videre nødvendig med klar ansvarsfordeling og gode samhandlingsrutiner mellom pleiepersonell og lege for å sikre legemiddelbehandlingen av nye pasienter og under det videre oppholdet i sykehjemmet.

Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Tilsynet har fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette for at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte. Hvert enkelt helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse, herunder det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient, var ikke tema for revisjonen.

5. Funn

Det ble ved revisjonen funnet grunnlag for å gi ett avvik og to merknader.

Avvik

Kommunen sikrer ikke at Selfors sykehjem har forsvarlige systemer for dokumentasjon av legemiddelbehandlingen av pasienter.

Avvik fra:

Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a, jf. helsepersonelloven kap 8 Dokumentasjonsplikt og forskrift om pasientjournal.

Det vises videre til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 Innholdet i internkontrollen.

Avviket bygger på følgende, som fremkom i intervju og ved gjennomgang av pasientjournaler:

  • Det fremkom i intervju at lege gjorde legemiddelgjennomgang ved pasientens innleggelse i sykehjem og ved årskontroll. Det var imidlertid mangelfull dokumentasjon i pasientjournalene i 3. etasje for at det var gjort legemiddelgjennomgang ved pasientinnleggelse og ved årskontroll, jf. journalforskriften § 8.
  • Indikasjon for endring av legemiddelbehandling av pasienter i 3. etasje ble ikke alltid dokumentert i pasientens journal, jf. journalforskriften § 8.
  • Legevaktleges dokumentasjon av konsultasjoner føres sjelden i pasientens journal ved sykehjemmet, med unntak av forskrivning av medisin som blir ført i medisinkardex, jf. journalforskriften § 8.
  • Journalopplysninger om hver pasient finnes på minst seks forskjellige steder i sykehjemmet; i den elektroniske datajournalen Profil, samt i papirjournal, medisinkardex, perm med laboratoriesvar, legevisittperm og legeperm, jf. journalforskriften § 5.
  • Det er ikke kjent i sykehjemmet, og heller ikke journalført, hvem som er journalansvarlig for den enkelte pasientjournal, dvs. person utpekt til å ha det overordnede ansvaret for den enkelte pasientjournal, jf. journalforskriften § 6 med merknader.

Helsetilsynets kommentar:
Det påligger kommunen ved systematisk styring gjennom et fungerende internkontrollsystem, å sikre at bestemmelsene i journalforskriften oppfylles, herunder kravene til hva som skal journalføres, hvem som er journalansvarlig, samt kravene til organisering av pasientjournalen.

Merknad 1

Kommunen har et forbedringspotensiale når det gjelder å sørge for at alle nye pasienter får en grundig utredning raskt etter innleggelsen i sykehjemmet.

Merknaden bygger på følgende:

  • Det fremkom i intervju og ved journalgjennomgang at lege ikke rutinemessig gjør undersøkelse av pasienter som blir innlagt i 3. etasje.
  • Sykepleier gjennomfører samtale med ny pasient innen en uke etter innleggelse. Det fremkom imidlertid i intervju og ved journalgjennomgang at det ikke gjøres en grundig sykepleiefaglig innkomstvurdering av ny pasient som grunnlag for utarbeidelse av pleieplan, behandlingsplan og lignende.

Helsetilsynets kommentar:
En pasient som blir innlagt i sykehjem har ikke nødvendigvis nylig fått en generell legeundersøkelse. Pasienter som innlegges, også pasienter som kommer til rehabiliteringsavdelingen, har svært ofte mer enn èn diagnose og bruker flere medisiner. Dette tilsier at sykehjemslegen snarest mulig etter pasientens innleggelse bør få oversikt over hans/hennes totale helsetilstand for å kunne gi vedkommende riktig legemiddelbehandling.

Det er også av betydning for behandlingen av pasienten, også legemiddelbehandlingen, at det gjøres en grundig sykepleiefaglig innkomstvurdering av vedkommende, som grunnlag for utarbeidelse av bl.a. pleieplan og behandlingsplan.

Merknad 2

Kommunen har et forbedringspotensiale når det gjelder å sørge for at legetjenesten inngår som en integrert del av tjenestetilbudet i sykehjemmet.

Merknaden bygger på følgende:

  • Det fremkom i intervju at kommunen ikke har etablert et system som sikrer at nye sykehjemsleger får informasjon om hvilke oppgaver som tilligger stillingen (og forventes utført i den), utover det som fremgår av stillingsbeskrivelsen. Stillingsbeskrivelsen er stort sett ikke kjent. Den er dessuten for lite detaljert mht. hva som er innholdet i stillingen, til å kunne tjene som fyldestgjørende informasjon til ny lege.
  • Ifølge sykehjemslegens stillingsbeskrivelse er distriktsleder hans/hennes nærmeste overordnede. Det fremkom i intervju at dette ikke er godt kjent i organisasjonen. Det fremkom videre at det ikke var etablert møtepunkter mellom sykehjemslege og nærmeste leder, dvs. distriktsleder.

Helsetilsynets kommentar:
Kommunen har ansvar for at arbeidsoppgavene ved sykehjemmet blir organisert og styrt slik at ansatte ved institusjonen kan ivareta de oppgavene som inngår i deres stillinger. For at dette skal kunne skje er det en grunnleggende forutsetning at de ansatte, også sykehjemslegen, får god og fyldestgjørende informasjon om hvilke forventninger og oppgaver som tilligger stillingen. I kommunens styringsansvar ligger også å sikre at sykehjemslegen vet hvem som er hans/hennes nærmeste overordnede, samt at kommunen ivaretar oppfølgingsansvaret mht. om den ansatte utfører oppgavene stillingen innebærer, herunder krav som stilles til legemiddelbehandling av pasientene ved sykehjemmet.

6. Styringssystem

I følge kommunehelsetjenesteloven § 1-3a skal kommunen planlegge, organisere og legge til rette for at helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, herunder krav vedrørende legemiddelbehandlingen av pasienter i sykehjem. Styringssystemene som etableres, skal sikre at kravene i internkontrollforskriften § 4 blir ivaretatt. Dette innebærer bl.a. at ansvar, myndighet og oppgavefordeling er avklart og forstått, at det gjennomføres systematiske risikovurderinger for å identifisere hvor det kan oppstå svikt og at det er etablert et avviksbehandlingssystem.

Kommunen har ansvar for at det blir etablert et interkontrollsystem som sikrer at bestemmelsene i journalforskriften oppfylles, jf. det som er anført ovenfor under avviket funnet ved tilsynet.

Kommunen har et styringsansvar mht. å sørge for at alle nye pasienter, ikke bare i den ene avdelingen, får en grundig utredning raskt etter innleggelse i sykehjemmet, jf. merknad 1 i rapporten.

Kommunen har ansvar for at arbeidsoppgavene vedrørende legemiddelbehandlingen av pasientene blir organisert og styrt slik at ansatte får ivaretatt de oppgavene som inngår i deres stillinger. Det er i denne sammenheng en forutsetning at den ansatte vet hvilke oppgaver som tilligger vedkommendes stilling og at kommunen etablerer et system som sikrer oppfølging av at den ansatte utfører oppgavene, jf. merknad 2 i rapporten.

Kommunen har et forbedringspotensiale mht. løpende risikovurdering av kritiske trinn i legemiddelbehandlingen, og benytte avvikssystemet for å sikre forbedringsarbeidet i denne tjenesteytingen, jf. ovennevnte avvik og merknader. Avvik meldes, men det er uklart hvordan de blir fulgt opp og om det gis tilbakemelding til melder.

I desember 2008 nedsatte kommunen en gruppe som skal arbeide med forbedring av innleggelsesrutinene i sykehjem, bl.a. for å sikre at relevante og nødvendige journalopplysninger skal følge pasienten ved innleggelsen. Dette er et godt eksempel på utviklingsarbeid kommunen har igangsatt etter en vurdering av risiko ved skifte av omsorgsnivå, herunder sikre en forsvarlig legemiddelbehandling.

Det er etablert faste møtepunkter mellom nivåene for gjensidig informasjon og utøvelse av styring. Tilsynet viste imidlertid at kommunen har et forbedringspotensiale mht. kontakt mellom sykehjemslegen og dennes overordende.

7. Regelverk

  • Lov av 30.03.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19.11.1982 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 02.07.1999 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 18.12.2001 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 14.11.1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 27.06.2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21.12.2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  1. Årsmelding omsorgsavdelingen 2007
  2. Årsmelding omsorgskontoret 2007
  3. Årsrapport legemiddelkomitèn for primærhelsetjenesten 2007
  4. Organisasjonskart Rana kommune
  5. Organisasjonskart omsorgsavdelingen
  6. Oversikt over botilbud organisert i omsorgsavdelingen
  7. Formålsorienterte stillingsbeskrivelser
      a. Basisdokument for kvalitet
      b. Sykehjemslege
      c. Distriktsleder
      d. Avdelingssykepleier
      e. Avtale sykepleier 1
      f.  Delegasjonsreglement
  8. Oversikt over ansatte
      a. 2. etasje
      b. 3. etasje
  9. Turnuser
      a. natt
      b. 2. etasje
      c. 3. etasje
  10. Oversikt over sykehjemsleger
      a. Stillingsbeskrivelse
      b. Arbeidsavtaler
  11.  Lokal norm for legetjenesten i Rana
  12.  Retningslinjer for legemiddelhåndtering /forslag til nye retningslinjer
  13.  Avtale om farmasøytisk tilsyn
  14.  Legemiddelkomitè
  15.  Rapporter fra farmasøytisk tilsyn/tilsvar 2008
  16.  Virksomhetsplan + 2 vedlegg
  17.  Meldeskjema
  18.  Journalsystemet
  19.  Kompetanseplan
  20.  Opplæringsplan vår/høst 2008 + vår 2009
  21.  Avviksregistrering 2. og 3. etasje

Dokumentasjon gjennomgått under revisjonen:

  • Pasientjournaler og medisindokumentasjon for 10 pasienter i 2. etasje og 10 pasienter i 3. etasje. Det ble sett på journalføring ved innleggelse og under det videre opphold ved sykehjemmet. I.f.m. innleggelse ble det sett på om det var journalført sykepleievurdering og legekonsultasjon, antall medikamenter, indikasjon for medikasjon og ev. uheldige medikamentkombinasjoner, samt vurderinger av diagnose, ev. behov for seponering av medikasjon og ev. behov for behandling. Det ble også sett på om kardex og journal var overensstemmende.
  • I.f.m. pasientens videre opphold ble det sett på antall medikamenter, indikasjon for medikasjon og ev. uheldige medikamentkombinasjoner. Det ble sett på vurderinger som var gjort av medisineringen og om det var gjort regelmessig legemiddelgjennomgang. I dokumentasjonen ble det også sett på om kardex og journal var overensstemmende og om ev. seponering var dokumentert.
  • Permer for hhv. 2. og 3. etasje med diverse sjekklister (dryppe/smørelister, sårregime, drikke/diurese m.m.)
  • Legevisittbok for hhv. 2. og 3. etasje
  • Permer med laboratoriesvar for hhv. 2. og 3. etasje
  • Legepermer for hhv. 2. og 3. etasje
  • ”Svartbok”, en beskjedbok for 3. etasje
  • Referatbok for hhv. 2. og 3. etasje fra personalmøter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 14.01.09 med varsel om tilsyn
  • Brev av 05.02.09 fra Rana kommune med dokumenter
  • Mail av 12.02.09 fra Helsetilsynet med program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Rachel Ovesen

avd.sykepleier

X

X

X

Gunvor Lichtwarck

sykehjemslege

X

X

X

Hilde Gjertsen

sykepleier

X

X

X

Bodil Holten

ass. avd.sykepleier

X

X

X

Elisabeth Welkom

nattsykepleier

X

X

X

Monica Karlseng

kst. distriksleder

X

X

X

Randi Ødegaard

distriktsleder

X

X

X

Nina Brattli

kst. avd.sykepleier

X

X

X

Merethe Storvoll

sykepleier

X

X

X

Ole Henrik Eng

sykehjemslege (vikar)

X

Kjell Robertsen

hjelpepleier

X

X

X

Anne Karin Jensen

psyk. sykepleier

X

X

X

Ann Jorid Virik

omsorgssjef

X

X

X

Monica Westvik

prosjektstilling omsorgsavd.

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Eli Løkken, fylkessykepleier Grethe Ellingsen og underdirektør Solveig Mollnes.