Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nordland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 30.3.2009 – 8.9.2009 tilsyn med legemiddelbehandlingen ved Bøheimen bo- og behandlingssenter. Tilsynet ble utført som systemrevisjon. Tema for tilsynet var om kommunen besørger at pasienter gis kvalitetssikret, nødvendig og riktig legemiddelbehandling ved innleggelse i bygdeheimen, og under det videre oppholdet der.

Denne rapporten beskriver det avvik og den merknad som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Avvik:

Kommunen sikrer ikke at Bøheimen bo- og behandlingssenter har et forsvarlig journalsystem for dokumentasjon av pasientenes legemiddelbehandling.

Merknad:

Bø kommune har et forbedringspotensial i å sikre at det finner sted komplett overlevering av relevant og nødvendig klinisk informasjon om pasienten til alt relevant personell i sykehjemmet ved vaktskifte.

Dato: 8.9.2009.

Leif Anders Stuevold
revisjonsleder
Fred Müller
revisor

 

 

Tim Ronald Isaksen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bøheimen bo- og behandlingssenter i perioden 30.3.2009 – 8.9.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bø kommune hadde ved inngangen av første kvartal 2009 2838 innbyggere. Administrativt er kommunen organisert i etater. Både institusjonsomsorgen og legetjenesten i inngår i Helse- og sosialetaten. Helse- og sosialsjef rapporterer til rådmannen. Kommunelege 1 og leder for institusjonsomsorgen rapporterer til helse- og sosialsjef.

Kommunen har fire stillinger for autorisert lege og en stilling for turnuslege. Alle leger er ansatt i kommunen. Alle stillinger er fast besatt. To av kommunens leger tjenestegjør fast som tilsynslege ved Bøheimen. Kommunen benytter med henvisning til det reelle innhold i legenes tilknytningsform konsekvent betegnelsen tilsynslege på lege som tjenestegjør i sykehjemmet. Turnuslege tjenestegjør i tilsynslegefunksjonen en dag i uka under veiledning den ene av de faste tilsynslegene. Den virksomme norm for leges tilstedeværelse i sykehjemmet er 12 timer pr. uke fordelt på to faste dager i uken. I tillegg til dette er tilsynslegen tilgjengelig for telefonhenvendelser utenom avtalt tid, beregnet til 2 timer ubunden tid pr. uke. Kommunen har vedtatt lokal norm for legetjeneste i sykehjemmet satt til 0,27 timer pr. pasient pr. uke. Dagens dekning oppfyller ikke denne. Normen er prinsipielt vedtatt politisk, men ikke realisert, på grunn av det som anføres å være manglende økonomiske muligheter til å sette vedtaket reelt i verk.

Bø kommune deltar i legevaktsamarbeidet Vesterålen legevakt, sammen med nabokommunene Hadsel, Øksnes, Sortland og Andøy. Legevakten har fast kontorsted på Stokmarknes, 84 km reiseavstand fra Bøheimen bo- og behandlingssenter, og betjener kommunene med legetjenester på nettene og i helgene.

Bøheimen bo- og behandlingssenter er eneste sykehjem i Bø kommune. Institusjonen gir heldøgns botilbud for personer som ikke kan bo i eget hjem. Sykehjemmet har 62 plasser fordelt på fire avdelinger, med prinsipielt lik faglig profil og pasientsammensetning.

Bøheimen bruker journalsystemet Cosdoc for dokumentasjon av pleietjenestene. Leges journalførsel skjer i journalsystemet WinMed. Ved innleggelse i sykehjemmet åpnes pasientens WinMed datajournal fra kommunens legesenter for innsyn for lege og sykepleier med datamaskiner på sykehjemmet. Sykepleierne i sykehjemmet har lese- og skrivetilgang til WinMed journalsystemet for de innlagte pasientene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.3.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 3.6.2009.

Intervjuer 12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Bøheimen.

Sluttmøte ble avholdt 4.6.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte om kommunen har lagt forholdene til rette slik at pasienter på sykehjemmet sikres nødvendig og riktig legemiddelbehandling, jf. kommunehelse-tjenesteloven § 1-3a.

Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at legemiddelbehandlingen av sykehjemspasientene blir vurdert og systematisk fulgt opp, at det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen, og at dokumentasjonen er tilgjengelig for dem som trenger den.

Tilsynet undersøkte videre om kommunen sikrer nødvendig kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen.

Det ble spesielt undersøkt om sykehjemmets praksis sikret forsvarlig indikasjonsvurdering og gjennomføring av:

  • aktuell legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet
  • kontinuert legemiddelbehandling ved det videre opphold til sykehjemmet

Det er vel kjent fra mange studier og fra tilsynserfaringer at overgangsfaser/skifte av omsorgsnivå representerer risikosituasjoner for svikt i legemiddelbehandlingen. Studier i sykehjem har også vist at systematisk oppfølging av legemiddelbehandlingen er viktig for å redusere faren for svikt. Planlagte vurderinger av pasientens totale legemiddelbehandling er derfor et viktig og nødvendig tiltak for å forebygge legemiddelrelaterte problemer. Kritiske trinn i tjenesteytingen knyttet til legemiddelbehandlingen skal være identifisert, og det må sikres at avvik vedrørende legemiddelbehandling rapporteres og følges opp.

Kommunen har det overordnede ansvar, og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Tilsynet har fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette for at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte. Hvert enkelt helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse, herunder det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient, var ikke tema for revisjonen.

5. Funn

Avvik:

Kommunen sikrer ikke at Bøheimen bo- og behandlingssenter har et forsvarlig journalsystem for dokumentasjon av pasientenes legemiddelbehandling.

Avvik fra:

  • Journalforskriften § 4 (Journalsystem), jf. §§ 5 (Oppretting og organisering av journal) og 14 (Krav til oppbevaring og oppbevaringstid). Det vises også til kommunehelsetjenesteloven § 1-3a Tilrettelegging m.v.
  • Det vises videre til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 Innholdet i internkontrollen.

Avviket bygger på følgende, som fremkom i intervju og ved gjennomgang av pasientjournaler:

  • Sykehjemmet har to journalsystemer; WinMed som brukes av legene og sykepleierne, og Cosdoc som brukes av sykepleiere, hjelpepleiere og øvrig pleiepersonale, og som også har tilgang for legene.
  • Pasientjournal i WinMed ved sykehjemmet opprettets ved at pasientens elektroniske journal i WinMed ved legekontoret i sin helhet åpnes for innsyn med lese- og skrivetilgang for sykepleiere og lege i sykehjemmet.

Helsetilsynets kommentar:
Det påligger kommunen ved systematisk styring gjennom et fungerende internkontrollsystem, å sikre at lov- og forskriftsbestemmelser om pasientjournal overholdes, herunder dokumentasjon av legemiddelbehandling.

Hovedregelen er at det skal anvendes èn pasientjournal for hver pasient i institusjonen. Alle som yter helsehjelp til pasienten skal dokumentere i samme journal. I følge journalforskriften § 5 andre ledd kan det gjøres unntak fra hovedregelen for deltjenester, oftest i sykehus. Legetjenesten ved sykehjemmet er ikke en deltjeneste. Kravet om en samlet journal skal sikre at pasientopplysninger er tilgjengelig for den som yter helsehjelp, samt at journalopplysninger ikke blir borte. Måten journalføringen er organisert på ved Bøheimen bo- og behandlingssenter, krever dobbeltarbeid, og gir risiko for feilføring og for at opplysninger ikke blir ført.

Det er et grunnleggende krav at journalopplysninger skal sikres mot innsyn fra uvedkommende, jf. journalforskriften § 4 bokstav f) som henviser til helsepersonelloven kap. 5. Overføring og åpning av hele journaler i WinMed ved innleggelse i sykehjemmet, gjør journalen åpen for alle sykepleiere i sykehjemmet, også deler av journalen som ikke er nødvendig og relevant for å utføre pleietjenestene i sykehjemmet. Pasientopplysinger som er irrelevante for utførelsen av pleietjenestene er således ikke sikret mot innsyn fra uvedkommende.

Merknad:

Bø kommune har et forbedringspotensial i å sikre at det finner sted komplett overlevering av relevant og nødvendig klinisk informasjon vedrørende legemiddelbehandling av pasientene til alt relevant personell i sykehjemmet ved vaktskifte.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Rapport skjer ved løpende kommunikasjon i kontakten medarbeiderne i mellom gjennom arbeidsdagen
  • Det er ikke etablert rutinemessig formaliserte rapportpunkter som omfatter overleveringsrapport til alt aktuelt personell
  • Rapportering forutsettes å skje ved bruk av dokumentasjonssystemet Cosdoc
  • I intervjuer avdekkes manglende visshet for at aktuelle notater i dokumentasjonssystemet Cosdoc leses av alle aktuelle medarbeidere ved oppstart av hver vakt

Relevant myndighetskrav gitt i:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a
  • Internkontrollforskriften §4

Helsetilsynets kommentar:
Indikasjonsvurdering, gjennomføring og observasjon av effekt og bivirkninger ved legemiddelbehandling, forutsetter et system for overlevering av relevant og nødvendig klinisk informasjon til alt aktuelt personell. Etter tilsynsmyndighetens vurdering sikes slik overlevering mest robust med formaliserte krav til hvordan den skal skje.

6. Styringssystem

I følge kommunehelsetjenesteloven § 1-3a skal kommunen planlegge, organisere og legge til rette for at helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, herunder krav vedrørende legemiddelbehandlingen av pasienter i sykehjem.

Styringssystemene som etableres, skal sikre at kravene i internkontrollforskriften § 4 blir ivaretatt. Dette innebærer bl.a. at ansvar, myndighet og oppgavefordeling er avklart og forstått, og at det gjennomføres systematiske risikovurderinger for å identifisere hvor det kan oppstå svikt.

Kommunen har ansvar for at det er etablert internkontrollsystem som sikrer at bestemmelsene i journalforskriften oppfylles. Kommunens styringsansvar omfatter plikt til å sikre at legemiddelbehandlingen av alle pasienter i sykehjemmet løpende og systematisk blir dokumentert i samsvar med lov og forskrift, jf. det som er anført ovenfor under avviket funnet ved tilsynet.

7. Regelverk

  • Lov av 30.03.1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19.11.1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 02.07.1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 03.04.2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 14.11.1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 27.06.2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21.12.2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsrapport Bø kommune 2007
  • Organisasjonsskisse Helse- og sosialetaten i Bø kommune
  • Instruks for stilling som helse- og sosialsjef
  • Instruks for stilling som avdelingsleder institusjonsomsorg
  • Instruks for stilling som kommunelege I
  • Arbeidsbeskrivelse for assistent i pleie på natt
  • Arbeidsbeskrivelse for aut. hjelpepleier/omsorgsarbeider på natt
  • Arbeidsbeskrivelse for aut. sykepleier på natt
  • Stillingsinnhold hjelpepleier
  • Stillingsinnhold hjelpepleier I
  • Stillingsinnhold offentlig godkjent sykepleier
  • Stillingsinnhold assistent
  • Oversikt over ansatte Bøheimen bo- og behandlingssenter
  • Vakt- og bemanningsplaner Bøheimen bo- og behandlingssenter
  • Utfylt rapportskjema – Legetjenesten i sykehjem
  • Tilsettingskontrakter kommunelege II
  • Melding om vedtak i Bø kommunestyre – norm for legetjenester ved Bøheimen bo- og behandlingssenter
  • Forslag til norm for legetjenester ved Bøheimen bo- og behandlingssenter
  • Utredningsdokument – Plan for legetjenesten ved Bøheimen bo- og behandlingssenter
  • Kompetanseplan for 2009
  • Avtale om farmasifaglig rådgivning fra Sykehusapotek Nord HF

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Datajournal i journalsystemene Cosdoc og WinMed for 16 av sykehjemmets pasienter
  • Medisinkardex
  • Beskjedbok
  • Avviksrapporteringsperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Linda Sommerseth

Sykepleier

X

X

X

Lene Johnsen

Avdelingssykepleier

X

X

X

Kjersti M. Dahl

Sykepleier

X

X

X

Linda Hansen

Hjelpepleier

X

X

X

Anders Svensson

Kommunelege I

X

X

Jim Gundersen

Helse- og sosialsjef

X

X

X

Elin Sæther

Tilsynslege

X

X

X

Pia Wikborg

Turnuslege

X

X

Kurt Dahl

Leder Bøheimen

X

X

Monica Johnsen

Avdelingssykepleier

X

X

X

Gøril Ingebrigtsen

Omsorgsarbeider

X

X

Monica Godvik

Tilsynslege

X

Sture Pedersen

Ordfører

X

Gundar Jakobsen

Rådmann

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Leif Anders Stuevold, rådgiver Fred Müller, og rådgiver Tim Ronald Isaksen.