Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nordland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn den 2. og 3. februar 2009 ved Nordlandssykehuset Salten Psykiatriske Senter. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser ved allmenpsykiatriske poliklinikk i Bodø, psykoseteamet for tidlig intervensjon og rehabiliteringteamet.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt to fagrevisorer.

Tilsynet har undersøkt følgende områder i behandlingsforløpet:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har avdekket to avvik og gitt to merknader:

Avvik 1

Virksomheten har ikke etablert et system som sikrer at pasienter med rett til nødvendig helsehjelp får tilbud innen fastsatt behandlingsfrist.

Avvik 2:

Virksomheten sikrer ikke at psykoseteamet foretar forsvarlig behandling av henvisninger.

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder dokumentasjon i journalen.

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder kvalitetssikring av utredninger og behandling.

Dato: 17.03.2009

Benthe Westgaard
revisjonsleder
Anders Jæger
revisor

 

 

Birgit Heier Johansen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordlandssykehuset Bodø Salten Psykiatriske Senter i perioden 3. desember 2008 – 17. Mars 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt to fagrevisorer.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nordlandssykehuset Salten psykiatriske senter (SPS) i Bodø er organisert i to avdelinger, henholdsvis Døgnavdeling SPS og Voksenpsykiatriske poliklinikk SPS. Hver avdeling ledes av en avdelingssjef som har en felles klinikksjef som nærmeste overordnede. Voksenpsykiatrisk poliklinikk består av rusteam, psykoseteam, rehabiliteringsteam og allmenpsykiatrisk team, hver enhet ledes av en enhetsleder. Teamene har til sammen totalt 30 behandlerstillinger. Med unntak av allmennpsykiatrisk team gir de tilbud til 10 kommuner i Salten (ca 76 500 innbyggere). Allmenpsykiatrisk team i Bodø gir tilbud til 7 kommuner i ytre Salten. De resterende 3 kommuner betjenes av allmenpsykiatriske team på Fauske som høsten 2008 ble samorganisert med poliklinisk avdeling i Bodø.

Allmenpsykiatrisk team(VOP) har ikke etablert eget ambulant behandlingstilbud, men det er etablert ambulante tjenester både ved psykoseteamet og rehabiliteringsteamet.

Tilsynet har vært avgrenset til allmenpsykiatrisk team, rehabiliterinsteamet og psykoseteamet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 3. desember 2008.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 2. februar 2009.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 3. februar 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner ovenfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5. Funn

Det ble avdekket to avvik og gitt to merknader under tilsynet:

Avvik 1:

Virksomheten har ikke etablert et system som sikrer at pasienter med rett til nødvendig helsehjelp får tilbud innen fastsatt behandlingsfrist.

Avvik fra:

  • Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, forskrift om prioritering § 4, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Ved allmenpsykiatrisk team blir det i all hovedsak gjort vurderinger i forhold til rett til nødvendig helsehjelp. Pasientene gis en individuell dato for behandlingsstart, men ved gjennomgang av journaler fant en at enkelte pasienter ikke fikk behandling innenfor individuelt tildelt behandlingsfrist.
  • For enkelte pasienter settes det behandlingsfrister mellom 3 til 6 mnd, disse frister kan noen ganger settes uavhengig av pasientens tilstand og situasjon
  • Det bekreftes i intervju at foreligger brudd på behandlingsfristen ved allmenpsykiatrisk team

Kommentar:
Spesialisthelsetjenesten skal etter en konkret faglig vurdering av den enkelte pasient som har rett til nødvendig helsehjelp, fastsette tidspunktet for når faglig forsvarlighet krever at helsehjelpen må ytes pasienten. Fristen må settes slik at helsehjelpen kan ytes på et tidspunkt hvor man ved medisinsk eller tverrfaglig spesialisert undersøkelse og behandling oppnår forbedring av pasientens helsetilstand, unngå at tilstanden forverres eller at undersøkelses- eller behandlingsmuligheter går til spille. Tidspunktet vil bero på en konkret helhetsvurdering basert på et medisinsk eller tverrfaglig spesialisert skjønn.

Det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion skal sørge for at pasienten får oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik 2:

Virksomheten sikrer ikke at psykoseteamet foretar forsvarlig behandling av henvisninger.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, forskrift om rett til helsehjelp mv. § 4, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Gjennom intervju, journal- og dokumentgjennomgang fremkommer det at:
  • Tilbudet fra psykoseteamet er et lavterskeltilbud og det ikke er nødvendig med henvisning fra lege for å ta kontakt
  • Psykoseteamet har ikke formalisert vurderingen av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. Ved gjennomgang av journaler var det vanskelig å finne spor om slik vurdering ble gjort før pasientene ble gitt behandling
  • Henvisning fra fastlege innhentes ikke rutinemessig før pasientene tas i behandling
  • Ved permisjoner og vakanser er det manglende spesialistkontinuitet (psykiater/psykologspesialist) i psykoseteamet

Kommentarer:
Retten til vurdering har to hovedformål. For det første skal den sikre tilgang til spesialisthelsetjenesten. Rask vurdering av henvisningene og prioritering av pasientene bidrar til å sikre alvorlige syke pasienter rask behandling. For det andre skal det gis en rask tilbakemelding til pasient og primærlege om hvordan problemene blir tatt hånd om.

Etter pasientrettighetsloven § 2-2 har henviste pasienter rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Vurderingen skal i utgangspunktet bygge på henvisningen. Vurdering av helsetilstand innebærer at det skal foreligge en konkret vurdering, om enn foreløpig, om pasientens tilstand. Vurderingen skal avklare rettighetsspørsmålet, dvs. om pasienten har en slik rettighet overfor spesialisthelsetjenesten som omtalt i pasientrettighetsloven § 2-1. I tillegg skal den gi grunnlag for å beslutte hva slags helsehjelp som skal tilbys og innenfor hvilken frist. Disse vurderingene skal være mulig å spore i pasientens journal.

For å sikre forsvarlig helsetjeneste skal henvisninger i utgangspunktet vurderes av personell med spesialistkompetanse, det vil si psykologspesialist eller psykiater. Dersom personell under spesialistutdanning benyttes skal vurderingene kontrasigneres av spesialist.

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder dokumentasjon i journalen.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Gjennom intervju og journalgjennomgang fremkommer det at:
  • I journaler til pasienter med depresjon var selvmordsrisikovurderingene mangelfullt dokumentert (7 av 12 journaler)
  • Det er få spor etter behandlingsplaner og individuelle planer i journalene (av 27 journaler, herunder 7 pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, var det dokumentert 1 behandlingsplan og 2 IP.)
  • Samlet journalsystem er ikke implementert, virksomheten har både elektronisk journal og papirjournal

Kommentar:
Alle relevante forhold som kartlegges gjennom standardiserte og diagnostiske hjelpemidler skal dokumenters i journalen. Journalen skal først og fremst være et redskap for å sikre at pasientene får forsvarlig helsehjelp.

Det er forutsatt at vurdering av selvmordsrisiko inngår som standard i alle førstegangsvurderinger og utredninger i psykisk helsevern jf. Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Dersom selvmordsrisiko avdekkes må selvmordsvurderinger gjentas i løpet av behandlingskontakten.

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder kvalitetssikring av utredninger og behandling.

Merknaden bygger på følgende:

  • Alle profesjoner utreder, men det er mangelfullt dokumentert i journal at spesialist kvalitetssikrer diagnostiske utredninger
  • Epikriser blir ikke systematisk kontrasignert av spesialist

Kommentar:
I de tilfellene der pasienten utredes av personell uten kvalifisert kompetanse i diagnostisk arbeid, det vil si personell med tre-årig høyskoleutdanning, samt personell under spesialistutdanning, må virksomheten dokumentere hvordan forsvarlig diagnostisk arbeid utføres. Eksempler kan være fortløpende, systematisk veiledning gitt av psykologspesialist eller psykiater til det enkelte personell, og/eller regelmessige møter der det diagnostiske arbeidet drøftes og kvalitetssikres.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det er i hovedsak fast praksis at henvisninger blir registrert og vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato
  • Hastehenvisninger blir vurdert fortløpende
  • Behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vurderes og avklares i hovedsak av personer med relevant faglig kompetanse
  • Personalgruppen har høy faglig kompetanse og bredde når det gjelder utredning og behandling
  • Det er etablert faglige arenaer for drøfting av faglige problemstillinger og utfordringer knyttet til utredning og behandling av den enkelte pasient
  • Det er etablert samarbeid med kommunene
  • Utredning skjer gjennom klinisk intervju og standardiserte tester
  • Behandlingsoppgaver blir tildelt etter kompetanse og kapasitet
  • Regelmessig vurdering av pasientbehandling skjer i faste diagnosemøter og behandlingsmøter
  • Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging er kjent
  • Det er fokus på forebygging og reduksjon av bruk av tvang

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem


På bakgrunn av de funn som er presentert ovenfor, er det tilsynets oppfatning at Helseforetaket i liten grad er etablert systematisk gjennomgang av virksomheten for å avdekke svikt og sikre at nødvendige prosedyrer fungerer som forutsatt.

Bruk av risikovurderinger og avviksmeldinger knyttet til risiko for brudd på helselovgivningen gjennomføres ikke systematisk i virksomheten.

Tilsynsmyndighetene har merket seg at Nordlandssykehuset Salten Psykiatriske Senter har utarbeidet et forslag til styringssystem gjennom ”Handlingsplan kvalitet 2009”.


7. Regelverk

  • Lov 15. mars 1984 nummer 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nummer 61 om spesialisthelsetjenesten m.m (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov 2. juli 1992 nummer 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernlov)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift 8. juni 2001 nummer 676 om individuelle planer etter helselovgivningen
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1409 om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet
  • Forskrift 1. desember 2000 nummer 1218 om pasientansvarlig lege
  • Forskrift 3. november 2001 nummer 1098 om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungen psykisk helsevern
  • Forskrift 24. november 2000 nummer 1174 om tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon
  • Forskrift 7. desember 2000 nummer 1233 om ventelisteregistrering
  • Forskrift 18. mars 2005 nummer 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
  • Forskrift 12. januar 2000 nummer 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift 20. desember 2002 nummer 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

8. Dokumentunderlag


Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Årsmelding 2007 fra Salten Psykiatriske Senter
  • Informasjonsbrosjyrer fra de ulike avdelinger
  • Stillingsbeskrivelser
  • Samarbeidsavtaler mellom de 10 Saltenkommuner og Salten Psykiatriske Senter
  • Rutiner for
    inntak og vurdering av søknader
    behandlingsmøter
    avslutning av behandlingsserier
    akuttvakt
    psykiatrisk akuttberedskap til NLSH Bodø, somatikk
    utredningsrapport Hyperkinetisk forstyrrelse / ADHA / ADD
    behandling og utredning
    inntakskriterier for Psykoseteamet
    kvalitetssikring av dokumentasjon på Rehabiliteringsteamet
  • Mal for individuell plan
  • Plan for forebygging og håndtering av kriser
  • Behandlingsstatistikk
  • Referat samarbeidsmøter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Forslag handlingsplan kvalitet 2009 – Salten Psykiatriske Senter
  • Statusrapport – Handlingsplan HMS 2008
  • Referat fra møter i KVAM-gruppen
  • Inntaksbok for Psykoseteamet
  • Årsmelding for Rehab. teamet - 2005
  • Møteplan,-Rehab.teamet, vinter/vår 2009
  • 27 journaler
  • 10 avslag på søknader

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 03.12.08 fra Helsetilsynet i Nordland til Nordlandssykehuset HF med varsel om tilsyn
  • Brev av 07.01.09 fra Nordlandssykehuset Salten Psykiatriske Senter med oversendelse av dokumenter
  • Brev av 13.01.09 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til virksomheten

9. Deltakere ved tilsynet


I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anne Marit Rosenlund

Avdelingssjef/overlege/spes. psykiatri

X

X

X

Marianne H. Dahl

Sjefspsykolog/psykolog-spesialist

X

X

X

Terje Johannessen

Lege i spesialisering/ass. lege

X

X

X

Mariann Sjøberg

Psykolog

X

X

Torunn L. Blokhus

Klinisk spes. psyk. sykepleier

X

X

X

Kjersti Thommesen

Psyk. sykepleier

X

X

X

Marit Jenssen

Klinisk sosionom

X

X

X

Rita Hove

Team leder rehab. team Psyk. sykepleier

X

X

X

Siw Elisabeth Olsen

Klinisk spes. psyk. sykepleier

X

X

X

Reidun Mæsel Kolvik

Spesialist i psykiatri/overlege

X

X

Terje Øiesvold

Klinikksjef/psykiater

X

X

Per Ingve Norheim

Avd. sjef KVAM-avd

X

X

Rolf Aarøe

Psykologspesialist

X

Remi Fredheim

Klinisk konsulent

X

Turid Sommerseth

Kvalitetsrådgiver

X

X

Britta Brker

Lege i spesialisering

X

Kristin C. Salomonsen

Psykolog

X

X

Ruth Aandal

Psyk. sykepleier

X

X

Terje Svendsen

Kvalitetsleder

X

Kari Dobakk

Konst. daglig leder Psykoseteam

X

Eivind Solheim

Direktør Nordlandssykehuset

X

Tanja Berg

Psykologspesialist

X

Stian Molvik

Rådgiver/SSKU

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Benthe Westgaard, seniorrådgiver Helsetilsynet i Nordland
Birgit Heier Johansen, seniorrådgiver Helsetilsynet i Troms
Anders Jæger, rådgiver Helsetilsynet i Finnmark
Ewa Ness, psykiater fagrevisor
Inger Selvaag, psykologspesialist fagrevisor