Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nordland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen det reviderte området.

Tilsynet undersøkte om lovpålagt ordning med pasientansvarlig lege er virksom i samsvar med lovverkets krav, og om ansvarsinnholdet som forutsettes oppfylt av funksjonen pasientansvarlig lege håndheves i praksis.

Det ble påpekt et avvik innen det reviderte området. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

 Nordlandssykehuset HF sørger ikke for at krav til ordning med pasientansvarlig lege er oppfylt ved kirurgisk avdeling i Lofoten.

Dato: 15.12.2009

Leif Anders Stuevold
revisjonsleder
Fred Møller
revisor

 

 

Tim Ronald Isaksen
revisor
Eli Løkken
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordlandssykehuset HF, kirurgisk avdeling Lofoten i perioden 13.8.2009 – 15.12.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nordlandssykehuset HF er organisert i tverrgående klinikker. Kirurgisk avdeling ved sykehusenheten i Lofoten inngår i kirurgisk og ortopedisk klinikk. Klinikkledelsen er lokalisert i Bodø. Avdelingen i Lofoten ledes lokalt av avdelingsleder. Avdelingsoverlege er underordnet avdelingsleder, har det lokale medisinske systemansvaret. Ved kirurgisk avdeling i Lofoten er det to overleger i fast stilling; en har bløtdelskirurgisk behandling som særlig ansvars- og interesseområde, den andre betjener de ortopediske behandlingsoppgavene. Bløtdelskirurgen er også avdelingsoverlege. To overlegestillinger er ikke fast besatt, og betjenes av innleide leger i kortere vikariater. Vikarene er for det meste leger som har tjenestegjort ved sykehuset regelmessig og gjentatte ganger tidligere. Kirurgisk avdeling har fem turnuskandidatstillinger og en besatt stilling for assistentlege.

Nordlandssykehuset Lofoten er lokalsykehus for kommunene Moskenes, Flakstad, Vestvågøy og Vågan, med til sammen 24000 innbyggere. Sykehuset gir somatiske behandlingstilbud innen fagene indremedisin, kirurgi og fødselshjelp og kvinnesykdommer.

Inneliggende kirurgiske pasienter i Nordlandssykehuset Lofoten var ved dato for tilsynsbesøket innlagt i en somatisk sengeavdeling som også var sengeavdeling for indremedisinske pasienter. Avdelingen hadde 45 senger. Antall senger avsatt til med kirurgiske pasienter varierte med behovet. Arbeidet i sengeavdelingen er organisert i grupper. De kirurgiske pasienter i avdelingen omfattet to grupper, den ene overveiende bestående av ortopediske pasienter, den andre overveiende bestående av bløtdelskirurgiske pasienter. De to faste overlegene er ansvarlige for hver sin gruppe.

Ordningen med felles sengeavdeling for kirurgiske og medisinske pasienter ble avviklet fra 23.11.2009, og separat kirurgisk sengeavdeling med 14 senger ble da etablert.

Legegruppen i kirurgisk avdeling samles til røntgenmøte ved innledningen til hver arbeidsdag. Røntgenmøtet følges av morgenmøte for avdelingens leger. I morgenmøtet gjennomgås alle inneliggende pasienter i samlet kollegium. Det daglige sengepostarbeidet i sengeavdelingen innledes med previsitt og visitt i gruppene på sengeavdelingen. Overlege følger arbeidet på sengepost så langt det er mulig, og inntil aktiviteter i operasjonsavdeling eller på poliklinikk krever overleges nærvær der. Postarbeid med forordninger, rekvirering av undersøkelser og utskrivning av pasienter sluttføres da av turnuslege eller underordnet lege.

Organiseringen av Nordlandssykehuset HF i tverrgående klinikker ble virksom 1.9.2009.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.08.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28.10.2009.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved somatisk sengeavdeling og skrivestue.

Sluttmøte ble avholdt 29.10.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Nordland har generelle tilsynserfaringer fra hendelsesbaserte tilsynssaker for at svikt i håndhevelsen av det ansvarsinnholdet som forutsettes oppfylt av funksjonen pasientansvarlig lege, kan gi svikt i pasientbehandlingen i spesialisthelsetjenesten. Ved tilsynet ble det undersøkt om de deler av virksomheten som ble gjennomgått, drives i tråd med de krav myndighetene stiller med hensyn på ordning med pasientansvarlig lege.

Tilsynet undersøkte om lovpålagt ordning med pasientansvarlig lege er virksom i samsvar med lovverkets krav, og om ansvarsinnholdet som forutsettes oppfylt av funksjonen pasientansvarlig lege håndheves i praksis, og om det foreligger styringssystemer som fanger opp eventuell svikt i ordningen.

5. Funn

Avvik:

Nordlandssykehuset HF sørger ikke for at krav til ordning med pasientansvarlig lege er oppfylt ved kirurgisk avdeling i Lofoten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helsepersonelloven § 16:

§ 16. Organisering av virksomhet som yter helsehjelp og internkontroll

Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om organisering av virksomhet som yter helsehjelp og om internkontroll.

Forskrift om pasientansvarlig lege m.m. § § 3 og 4:

§ 3. Utpeiking av pasientansvarleg lege

Dersom det ikkje er klart unødvendig, skal ansvarleg leiar i avdelinga/eininga peike ut ein pasientansvarleg lege snarast råd etter innlegging eller poliklinisk forundersøking. Pasienten skal straks få vite kven som er hans/hennar pasientansvarlege lege, og orienterast om kva oppgåver den pasientansvarlege legen har.

For tenester i det psykiske helsevernet kan ein psykolog peikast ut i staden for pasientansvarleg lege dersom det høver best. Reglane i forskrifta om pasientansvarleg lege vil da gjelde tilsvarande. Dersom pasienten allereie har ein annan person som tek seg av dei funksjonane som er omtala i § 4, eller det av andre grunnar synest klart unødvendig å utnemne pasientansvarleg lege/psykolog, trengst ikkje det gjerast.

Ved innlegging på nytt att, eller ved gjentakande poliklinisk undersøking og behandling, skal pasienten få den same pasientansvarlege legen dersom det er tenleg og praktisk mogleg.

Det skal alltid gå fram av pasientjournal og epikrise kven som er pasientansvarleg lege. Dersom det synest klart unødvendig å peike ut ein pasientansvarleg lege, skal dette grunngjevast i journalen.

§ 4. Ansvarsinnhaldet

Pasientansvarleg lege skal ha ein samordningsfunksjon for behandling av pasienten, og skal vere det faste medisinskfaglege kontaktpunktet for pasienten under opphaldet. Pasientansvarleg lege skal helst vere den same under heile opphaldet, med mindre omsynet til pasienten og ei fagleg forsvarleg oppfølging av han taler for at ein annan blir peikt ut som pasientansvarleg lege.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4:

§ 4. Innholdet i internkontrollen

Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt,

b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten,

c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes,

e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten,

f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

Avviket bygger på følgende:

  • Nordlandssykehuset HF har ikke tatt initiativ til at ordning med pasientansvarlig lege blir etablert i kirurgisk avdeling ved sykehusenheten i Lofoten.
  • Etter forskriften skal ansvarlig leder for avdelingen peke ut pasientansvarlig lege. Det er ikke klart hvem som i praksis skal gjøre dette.
  • Det gis ikke opplæring i ordning med pasientansvarlig lege i kirurgisk avdeling.
  • Det foreligger ingen gyldig prosedyre for ordning med pasientansvarlig lege i kirurgisk avdeling.
  • Rollen pasientansvarlig lege er ikke entydig forstått og kjent i avdelingen.
  • Oppfølgingsansvar og rolle som fast medisinskfaglig kontaktpunkt for pasienter som er behandlet av vikarer som har forlatt sykehuset er ikke definert.
  • I 3 av 12 undersøkte epikriser er det anført hvem som er pasientansvarlig lege. I den pasientadministrative del av journalsystemet er det konsekvent ikke anført hvem som er pasientansvarlig lege.
  • Pasientene informeres ikke om at de har en pasientansvarlig lege.

Kommentar:
Den faste staben av leger i kirurgisk avdeling i Nordlandssykehuset Lofoten er liten, og inndeling av pasientene skjer i tilstandsrelaterte grupper med definert ansvarlig overlege. Dette er i organisasjonen lokalt blitt ansett å føre til at det må gi seg selv hvilken lege det er som har pasientansvaret. Ledelsen i helseforetaket er kjent med dette, og har ikke underlagt forholdet internkontrolltiltak.

Helsetilsynet finner at ivaretakelsen av oppfølgingsansvar og det øvrige ansvarsinnhold som i lovgivningen forutsettes håndhevet av pasientansvarlige lege, er personavhengig, sårbar og ikke underlagt styring. Systematisk ivaretakelse av det ansvaret lovgivningen forutsetter tillagt pasientansvarlig lege er ikke sikret i driften av avdelingen.

Helsetilsynet finner at det foreligger risiko for svikt i pasientoppfølgingen ved at ordning med pasientansvarlig lege ikke er virksom i Nordlandssykehuset Lofoten i samsvar med gjeldende myndighetskrav.

6. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1218 om pasientansvarleg lege m.m.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Arbeidsbeskrivelse/prosedyre for pasientansvarlig lege, behandlingsansvarlig lege, informasjonsansvarlig person og journalansvarlig person, gjeldende for medisinsk virksomhetsområde i Lofoten og diskutert som aktuell for kirurgisk klinikk
  • Organisasjonskart for kirurgisk og ortopedisk klinikk i Nordlandssykehuset HF
  • Stillingsbeskrivelse for assisterende klinikksjef
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder
  • Stillingsbeskrivelse for enhetsleder sengepost
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlege i Lofoten og Vesterålen
  • Aktuell liste over ansatte

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournaler for 8 av 13 pasienter utskrevet fra kirurgiske grupper i perioden 7.-13.9.2009
  • Pasientjournaler for 4 av 19 pasienter utskrevet fra kirurgiske grupper i perioden 5.-11.10.2009

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • 13.8.2009 – brev fra Helsetilsynet i Nordland til Nordlandssykehuset HF: Varsel om tilsyn med ordning med pasientansvarlig lege - Nordlandssykehuset Lofoten - kirurgisk avdeling - 14.-15. oktober 2009
  • 16.9.2009 – e-post fra avdelingsleder Sissel Juliussen til revisjonsleder Leif Anders Stuevold: Tilsyn Nordlandssykehuset Lofoten
  • 16.9.2009 – e-post fra avdelingsleder Sissel Juliussen til revisjonsleder Leif Anders Stuevold: Vedr. tilsyn Nordlandssykehuset Lofoten
  • 20.9.2009 – e-post fra avdelingsleder Sissel Juliussen: Forespørsel om utsettelse av tilsyn vedr. ordningen med pasientansvarlig lege
  • 22.9.2009 – e-post fra revisjonsleder Leif Anders Stuevold: Foreløpig svar på forespørsel om utsettelse av tilsyn vedr. ordningen med pasientansvarlig lege
  • 23.9.2009 – telefonsamtale mellom revisjonsleder Leif Anders Stuevold og avdelingsleder Sissel Juliussen: Avtale om flytting av dato for tilsynsbesøk og orientering om praktiske forhold
  • 23.9.2009 – brev fra Helsetilsynet i Nordland til Nordlandssykehuset HF med kopi som e-post fra revisjonsleder Leif Anders Stuevold til avdelingsleder Sissel Juliussen: Endring av dato for tilsynsbesøk - ordning med pasientansvarlig lege - Nordlandssykehuset Lofoten - kirurgisk avdeling - ny dato 28.- 29 oktober 2009
  • 14.10.2009 – brev fra Helsetilsynet i Nordland til Nordlandssykehuset HF ved avdelingsleder Sissel Juliussen med kopi som e-post fra revisjonsleder Leif Anders Stuevold: Program for tilsyn med ordning med pasientansvarlig lege ved kirurgisk avdeling Nordlandssykehuset Lofoten 28.- 29. oktober 2009
  • 15.10.2009 – e-post fra avdelingsleder Sissel Juliussen til revisjonsleder Leif Anders Stuevold: Ad: Program for tilsyn med ordning med pasientansvarlig lege ved kirurgisk avdeling Nordlandssykehuset Lofoten 28.- 29. oktober 2009
  • 15.10.2009 – e-post fra avdelingsleder Sissel Juliussen til revisjonsleder Leif Anders Stuevold: Ad: Program for tilsyn med ordning med pasientansvarlig lege ved kirurgisk avdeling Nordlandssykehuset Lofoten 28.- 29. oktober 2009

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Sølvi Evensen

Konst. ass.leder skrivetjenesten

X

X

Martina Tönnies

Avdelingsoverlege kir. avd.

X

X

X

Sissel Juliussen

Avd. leder. kir.-ortop. Klinikk

X

X

X

Hanne Ofstad Hagen

Sykepleier kir./ortop. avd

X

X

Karin Jackson Eltoft

Enhetsleder kir. avd.

X

X

X

Erik Sørensen

Turnuslege

X

Benno Röper

Overlege

X

Hans T. Rydningen

Klinikksjef

X
(telefon)

Eivind Solheim

Foretaksdirektør

X
(telefon)

Jonni Bendiksen

Avd. leder (perm.) skrivetjenesten

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Tim Ronald Isaksen
Rådgiver Fred Mller
Assisterende fylkeslege Eli Løkken
Assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold (revisjonsleder)