Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nordland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 


Bodø kommune v/rådmann
Postboks 319
8001  Bodø


Vi viser til vår rapport av 03.07.09, møte på Løding sykehjem 27.08.09 og deres brev mottatt 06.10.09.

Etter at rapporten var blitt sendt ut i juli, tok sykehjemslege Per Allan Stenberg kontakt med ass. fylkeslege Eli Løkken og ba om et møte for å diskutere avvik 1: Kommunens mangelfulle styring av legetjenesten ved Løding sykehjem har ført til at pasientene ikke får forsvarlig medisinsk undersøkelse og behandling.

27.08.09 deltok Helsetilsynet i Nordland i et møte på Løding sykehjem vedrørende Rapport fra tilsyn med pleie- og omsorgstjenesten ved Løding sykehjem – Bodø kommune.  Deltagere på møtet fra Løding sykehjem var virksomhetsleder Åse Nygård, Per Allan Stenberg og vernepleier Anita Røst. Fra Helsetilsynet deltok Eli Løkken, jurist Mona Foss samt fylkessykepleier og revisjonsleder Grethe Ellingsen.

I møtet 27.08.09 framkom nye faktaopplysninger som medførte endring i de funn avvik 1 bygget på. Avvik 1 ble også omformulert.

I revidert rapport er avvik 1 endret til: Kommunen sikrer ikke at alle myndighetskrav og vedtatte prosedyrer relatert til medisinsk undersøkelse etterleves ved Løding sykehjem.

Løding sykehjem fikk tilsendt den reviderte rapporten for gjennomsyn 14.09.09 og har gitt svar i brev mottatt 06.10.09.

Avvik 1 beholdes slik som det ble endret i den reviderte rapporten av 14.09.09. Funnene som begrunner avvikene er ytterligere presisert.


Revidert rapport fra tilsyn med pleie- og omsorgstjenesten ved Løding sykehjem – Bodø kommune av 15.10.09 er nå gjeldende rapport og erstatter Rapport fra tilsyn med pleie- og omsorgstjenesten ved Løding sykehjem – Bodø kommune av 03.07.09.

I brev av 06.10.09 har sykehjemmet også redegjort for lukking av avvik. Vi ber om tilbakemelding på hvordan kommunen vil implementere og kontrollere at både de nye og de endrede rutinene fungerer i praksis innen 5. november 2009.

Med hilsen

Eli Løkken
fung. fylkeslege
Grethe Ellingsen
fylkessykepleier

 

 

Revidert rapport fra tilsyn med pleie- og omsorgstjenesten ved Løding sykehjem - Bodø kommune

Innhold


Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Styringssystem
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 17.03.09 – 15.10.09 tilsyn med følgende områder ved Løding sykehjem:

  • Ivaretakelse av grunnleggende behov
  • Journalføring
  • Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke at alle myndighetskrav og vedtatte prosedyrer relatert til medisinsk undersøkelse etterleves ved Løding sykehjem.

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke at journalsystemet ved Løding sykehjem er i tråd med journalforskriften.

Dato: 15.10.09

Grethe Ellingsen
revisjonsleder
Eystein Præsteng Larsen
revisor

 

 

Mona Paulsen Foss
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Løding sykehjem i perioden 17.03.09 – 15.10.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Per 01.01.08 hadde Bodø kommune 46.495 innbyggere. Ifølge kommunens organisasjonskart er Hjemmetjenesten Tverlandet organisert under kommunaldirektøren.

Det fremgår av kommunens organisasjonskart at Løding sykehjem er en del av enheten Hjemmetjenesten Tverlandet. Enheten ledes av en virksomhetsleder og består av avdelingene Løding sykehjem, hjemmetjenesten og Sørgjerdet bokollektiv. Hver av avdelingene ledes av en fagkoordinator.

Løding sykehjem er en skjermet enhet med åtte plasser for urolige demente. Dersom pasientens behov endrer seg, skal pasienten iht. vedtak i bystyret flyttes til et tilrettelagt tilbud ved annen institusjon i kommunen. Alle pasientene ved sykehjemmet har en demensdiagnose og er på forhånd vurdert som urolige demente. Sykehjemmet har 10,38 årsverk fordelt på ca. 21 ansatte med forskjellige yrkesgrupper; hjelpepleier, omsorgsarbeider, barnevernspedagog, vernepleier, assistent og sykepleier.

Det er ansatt en sykehjemslege i 1,5 time/uke. Ifølge stillingsbeskrivelsen er 40 % av arbeidstiden ubunden, dvs. at legen i sin arbeidstid (egen praksis) samt utover ettermiddagen er tilgjengelig for telefoner fra sykehjemmet. Utover dette kontaktes legevakten. Legetjenesten ved Løding sykehjem er organisert under Helsekontoret ved helseleder. Helsekontoret er organisert under kommunaldirektøren. Kommuneoverlege geriatri er medisinsk faglig rådgiver i stab hos helseleder.

For pasienter i sykehjemmet opprettes det èn journal i WinMed som legen benytter og èn journal i Gerica som brukes av pleiepersonalet. Dessuten er det en papirbasert tilleggsjournal med utskrift av legens journalnotater i WinMed, inkludert dokumentasjon som ikke finnes elektronisk så som laboratorieark, epikriser m.m. Det finnes en saksmappe for oppbevaring av kommunens vedtak, og det finnes en mappe med en papirbasert tiltaksplan og håndskrevne referat fra pårørendesamtaler ved innkomst. Gamle medisinkort er arkivert i egen mappe og gjeldende medisinkort er satt i en perm på medisinrommet.

Bodø kommune har en stillingsbeskrivelse for sykehjemsleger, men ifølge sykehjemslegens tilsettingsbrev er han tilsatt i stilling som tilsynslege. I vår rapport bruker vi begrepet sykehjemslege.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.03.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 26.05.09.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Løding sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt 27.05.09.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Om kommunen har etablert prosedyrer som sikrer at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov, herunder om sykehjemmet har skriftlig nedfelte prosedyrer
  • Om sykehjemmet har opprettet et forsvarlig journalsystem, herunder om det er oppnevnt journalansvarlig
  • Om sykehjemmet har etablert forsvarlige prosedyrer og en praksis som forebygger og begrenser forekomsten av infeksjoner i sykehjemmet, herunder om sykehjemmet har infeksjonskontrollprogram

5. Funn

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke at alle myndighetskrav og vedtatte prosedyrer relatert til medisinsk undersøkelse etterleves ved Løding sykehjem.

Avvik fra:

  • Forsvarlighetskravet i helselovgivningen, som bl.a. kommer til uttrykk i lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a Tilrettelegging m.v., jfr. § 6-3 Tilsyn og veiledning, journalforskriften § 8 Krav til journalens innhold og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Avviket bygger på følgende som framkom i framlagt dokumentasjon og intervju:

  • Det framkom i intervju at det ved innkomst ikke gjøres legeundersøkelse. Det tar ofte tid før sykehjemmet får tilsendt legejournalen. Pasienten får da kontinuert legemiddelbehandling uten legeundersøkelse og eller gjennomgang av legejournal.
  • Det framkom i intervju at det ikke gjennomføres årskontroller. Ifølge stillingsbeskrivelsen skal alle pasienter gis en systematisk vurdering minst en gang i året (årlig kontroll).
  • Det framkom i intervju at det mangler et styringssystem som fanger opp eventuell svikt i medisinsk undersøkelse og behandling. Det er uklart for sykehjemslegen og virksomhetsleder hvem som er sykehjemslegens overordnede.

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke at journalsystemet ved Løding sykehjem er i tråd med journalforskriften.

Avvik fra:

  • Journalforskriften § 4 (Journalsystem), jf. §§ 5 (Oppretting og organisering av journal), 6 (Journalansvarlig), 7 (Krav til journalføringen), 8 (Krav til journalens innhold) og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 Innholdet i internkontrollen. Det vises også til kommunehelsetjenesteloven § 1-3a (Tilrettelegging m.v.).

Avviket bygger på følgende som framkom i framlagt dokumentasjon og intervju:

  • Sykehjemmet har flere journalsystemer; WinMed som er en elektronisk journal som bare brukes av legene, og Gerica som er en elektronisk journal som brukes av pleiepersonalet. Legene har tilgang til Gerica. Disse to elektroniske journalene er helt uavhengig av hverandre. Verken Gerica eller WinMed er et hensiktsmessig og fullstendig dokumentasjonssystem for sykehjemmet. Det har vært nødvendig å etablere en papirbasert tilleggsjournal med utskrift av legens journalnotater, laboratorieark og epikriser. Der er i tillegg opprettet en saksmappe med kommunens vedtak og en saksmappe inneholdende en papirbasert tiltaksplan og de håndskrevne referatene fra samtaler med pårørende ved innkomst. Gamle medisinkort er arkivert i egen mappe og gjeldende medisinkort står i en perm på medisinrommet.
  • Sykehjemmet har ikke en journalansvarlig for det samlede journalsystemet. Fagkoordinator er journalansvarlig for Gerica, papirjournalene og saksmappene (det som er pleiepersonalets journalsystem). Det er uklart hvem som er journalansvarlig for WinMed.
  • Manglende samtykkekompetanse er ikke dokumentert i de 8 journalene som ble revidert.
  • Av de 8 journalene som ble revidert, ble det ikke rutinemessig dokumentert status av beboere ved innleggelse, verken ved lege eller sykepleier.

6. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene 19.11.1982 nr. 66
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 30.03.1984 nr. 15
  • Lov om pasientrettigheter 2.7.1999 nr. 63
  • Lov om helsepersonell 2.7.1999 nr. 64
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp 3.4.2008 nr. 320
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie 14.11.1988 nr. 932
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 27.6.2003 nr. 792
  • Forskrift om smittevern i helsetjenesten 17.6.2005 nr. 610
  • Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten 20.12.2002 nr. 1731
  • Forskrift om pasientjournal 21.12.2000 nr. 1385
  • Forskrift om individuell plan 23.12.2004 nr. 1837

7. Styringssystem

Ifølge kommunehelsetjenesteloven § 1-3a skal kommunen planlegge, organisere og legge til rette for at helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, herunder krav vedrørende medisinsk undersøkelse og behandling av pasienter i sykehjem. Styringssystemene som etableres skal sikre at kravene i internkontrollforskriften § 4 ivaretas, noe som bl.a. innebærer at ansvar, myndighet og oppgavefordeling er avklart og forstått, at det gjennomføres systematiske risikovurderinger for å identifisere hvor det kan oppstå svikt.

Kommunen skal også ved systematisk styring sikre at lov- og forskriftsbestemmelser om pasientjournal overholdes. Det tilligger også kommunens styringsansvar å sørge for at sykehjemmets journalsystem er tilrettelagt for forsvarlig virksomhet, herunder sørge for en samlet pasientjounal. Dersom man av praktiske grunner har en papirbasert tilleggsjournal med dokumentasjon som ikke kan legges inn i den elektroniske journalen, skal det fremgå av hovedjournalen at det finnes en tilleggsjournal, jf. merknadene til journalforskriften § 5 tredje ledd.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding Bodø kommune for 2007
  • Stillingsbeskrivelse for virksomhetsleder, godkjent 01.11.04
  • Stillingsbeskrivelse fagkoordinator i omsorgstjenesten, godkjent 08.09.05
  • Stillingsbeskrivelse for arbeidstakere med 3-årig høgskoleutdanning, godkjent 08.02.01
  • Stillingsbeskrivelse for miljøarbeiderstilling, godkjent av omsorgsleder 05.02.02
  • Stillingsbeskrivelse for off. godkj. hjelpepleier, godkjent av omsorgsleder 08.02.02
  • Stillingsbeskrivelse for omsorgsarbeider, godkjent av omsorgsleder 08.02.02
  • Stillingsbeskrivelse for assistent/hjemmehjelp, godkjent av omsorgsleder 08.02.02
  • Stillingsbeskrivelse for sykehjemsleger av 16.10.06
  • Oversikt over ansatte ved Løding sykehjem
  • Turnusplaner
  • Bemanningsplan
  • Tilsyn Løding sykehjem – svar av 14.04.09
  • Utdrag av legeplan ang. økning av legeressurs i sykehjem
  • Kompetanseplan for virksomhet sone Tverlandet – del 1- 2009
  • Kompetanseplan for virksomhet sone Tverlandet – del 2 - 2009
  • Bodø kommune – Helse- og sosialavdelingen av 30.01.09
  • Tilsettingsbrev av 11.12.01
  • Velkommen til Løding bokollektiv
  • Pårørendesamtale – ny beboer v/Løding sykehjem
  • Kvalitetssystem – Flytting av beboer mellom sykehjem, datert 20.11.07
  • Melding om vedtak – målgrupper i sykehjemmene i Bodø av 01.11.04
  • Kvalitetssystem – Prosedyre for sykepleier med bakvakt/hjemmevakt – Løding sykehjem, godkjent 01.01.02
  • Bakvakter og hjemmevakter i sone Tverlandet
  • Journalansvarlig sone Tverlandet, datert 10.04.08
  • Prosedyre for sykepleier med
  • Løding bokollektiv ansvar, oppdatert 01.02.09
  • Infoperm for nytilsatte og vikarer ved Tverlandet hjemmetjeneste og sykehjem
  • Arbeidsavtale, datert 07.11.06
  • Infeksjonsforebyggende plan for omsorgstjenesten i Bodø kommune, godkjent 10.09.07

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Sone Tverlandet – møteplan 1. halvår 2009
  • Vedtak om helsehjelp til person uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
  • Bodø kommune Helse- og sosialavdelingen – samtykkeerklæring
  • Kvalitetssystem – prosedyre for føring av elektronisk journal, godkjent 24.04.07
  • Kvalitetssystem - overordnet prosedyre for hvordan oppfylle krav i Kvalitetsforskriften, godkjent 11.12.01
  • Lederavtale 2009-2011, datert 17.04.09
  • Lederavtale for 2008, datert 17.06.08
  • 16 avviksmeldinger relatert til pasienter fra mai 2008 – mai 2009
  • Prosedyrer for avviksbehandling
  • Referat fra personalmøter fra og med mai 2008
  • Journaler til 8 pasienter
  • -  Gerica
    -  WinMed
    -  Papirbaserte legejournaler, inneholdende utskrift av legens journalnotater, laboratorieark og epikriser
    -  Saksmappe inneholdende kommunens vedtak 
    -  Papirbaserte tiltaksplaner og håndskrevne referat fra pårørendesamtaler for nye beboere
    - Gamle medisinkort arkivert i egen mappe

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 17.03.09 med varsel om tilsyn
  • Brev av 16.04.09 fra Bodø kommune med dokumenter
  • Brev av 29.04.09 fra Helsetilsynet med program for tilsynet
  • Brev av 18.05.09 fra Bodø kommune med dokumenter
  • Brev av 16.06.09 fra Helsetilsynet, oversendelse av foreløpig rapport
  • Brev av 25.06.09 fra Bodø kommune, kommentarer til foreløpig rapport
  • Brev av 03.07.09 fra Helsetilsynet, oversendelse av rapport
  • Mail av 14.09.09 fra Helsetilsynet, oversendelse foreløpig revidert rapport av 14.09.09
  • Brev mottatt 06.10.09 fra Bodø kommune, kommentar til foreløpig revidert rapport av 14.09.09

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anita Røst

Miljøterapeut

X

X

X

Ann K. Bang-Madsen

Fagkoordinator

X

X

X

Susanne Sørensen

Omsorgsarbeider

X

X

X

Trude Skogen Hansen

Sykepleier

X

X

X

Marit Helnes

Hjelpepleier

X

X

X

Rose K. Andreassen

Sykepleier

X

X

X

Åse Nygård

Virksomhetsleder

X

X

X

Per Allan Stenberg

Tilsynslege

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver/ jurist Eystein Præsteng Larsen (deltok første dag), seniorrådgiver/ jurist Mona Paulsen Foss (deltok andre dag), fylkessykepleier Grethe Ellingsen og rådgiver/ jurist Tim Ronald Isaksen (observatør).