Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nordland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Styringssystem
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 15.05.09 – 15.10.09 tilsyn med følgende områder ved Lurøy sykehjem:

  • Ivaretakelse av grunnleggende behov
  • Journalføring
  • Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Avvik 1

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer at pasientene ved Lurøy sykehjem får ivaretatt grunnleggende behov.

Avvik 2

Kommunen har ikke sikret at journalsystemet ved Lurøy sykehjem er i tråd med journalforskriften.

Avvik 3

Kommunen har ikke sikret at Lurøy sykehjem har utarbeidet nødvendig skriftlig dokumentasjon for infeksjonsforebyggende og infeksjonsovervåkende tiltak.

Dato: 15.10.09

Grethe Ellingsen
revisjonsleder
Mona Paulsen Foss
revisor

 

 

Henning Aanes
revisor
Tim Ronald Isaksen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lurøy sykehjem i perioden 15.05.09 – 15.10.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lurøy kommune hadde pr. 01.01.09, 1883 innbyggere. Befolkningen bor spredt, ca. 1/3 av innbyggerne bor på fastlandet og ca 2/3 av innbyggerne bor på små og store øyer.

Det framgår av kommunens organisasjonskart at helse- og sosialetaten er inndelt i fem omsorgskretser, en helseavdeling bestående av fem legekontor og en legeskyssbåt samt en sosialavdeling. Helse- og sosialetaten ledes av en helse- og sosialsjef.

Tre omsorgskretser er lokalisert på tre forskjellige øyer, henholdsvis Onøy/Lurøy, Sleneset og Lovund og to er lokalisert på fastlandet i Aldersund og Konsvik. Hver av omsorgskretsene ledes av en avdelingssykepleier.

Det er legekontor i alle omsorgskretsene. Legekontorene betjenes en dag pr. uke og i tillegg er det kontordag i legeskyssbåten på Sørnesøy en dag pr. måned. Helseavdelingen ledes av kommunelegen.

Omsorgskretsene Sleneset, Lovund, Aldersund og Konsvik består av heldøgns bemannede omsorgsboliger. Omsorgskretsen Onøy/Lurøy består av Lurøy sykehjem med 17 plasser, herunder en egen dementavdeling med fem plasser og hjemmetjenesten. Sykehjemmet har 19,87 årsverk fordelt på 30 ansatte, herunder avdelingsleder ansatt i full stilling, 2,43 stillinger ansatt på kjøkkenet og 1,4 stillinger ansatt i renhold/vaskeri.

Legetjenesten ved Lurøy sykehjem er organisert under kommunelegen. Sykehjemmet har legetjeneste fem timer/uke, med legevisitt en gang i uka. Ved behov for lege, utenom legevisitten blir som regel en av kommunens leger kontaktet. I noen tilfeller når Rødøy har legevakt, blir AMK-sentralen på Helgelandssykehuset Rana kontaktet. Det er ikke stillingsinstruks for sykehjemslegen ved Lurøy sykehjem.

For pasienter i sykehjemmet er det opprettet èn journal i CosDoc som brukes av pleiepersonalet. Legene har tilgang til CosDoc, men benytter journalsystemet WinMed som er knyttet til legekontoret.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.05.09.

Åpningsmøte ble avholdt 25.08.09.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Lurøy sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt 26.08.09.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Om kommunen har etablert prosedyrer som sikrer at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov, herunder om sykehjemmet har skriftlig nedfelte prosedyrer
  • Om kommunen har opprettet et forsvarlig journalsystem, herunder om det er oppnevnt journalansvarlig
  • Om kommunen har etablert forsvarlige prosedyrer og en praksis som forebygger og begrenser forekomsten av infeksjoner i sykehjemmet, herunder om sykehjemmet har infeksjonskontrollprogram

5. Funn

Avvik 1

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer at pasientene ved Lurøy sykehjem får ivaretatt grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jfr. forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (kvalitetsforskriften) og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 Innholdet i internkontrollen.

Avviket bygger på følgende som framkom i framlagt dokumentasjon og i intervju:

  • Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer vedrørende grunnleggende behov
  • Kvalitetsforskriften er lite kjent og er ikke et aktivt verktøy i virksomheten
  • Kommunen har ikke et system som sikrer kjennskap og tilgang til lover og forskrifter som gjelder for virksomheten
  • Det er ikke etablert rutiner for mottak av nye pasienter
  • Pleieplaner i CosDoc er ufullstendige og mangelfullt oppdatert
  • Det er ikke etablert rutiner for hvilken informasjon som innhentes av pårørende ved innleggelse i institusjon
  • Sykehjemmet har prosedyre for avvikshåndtering, men det skrives i liten grad avviksmeldinger som gjelder behandling og pleie ved sykehjemmet
  • Avvikene brukes ikke systematisk i forbedringsarbeid

Helsetilsynets kommentar:
Kvalitetsforskriften inneholder bestemmelser om hvordan kommunen skal sikre at pasienter får ivaretatt grunnleggende behov. Styringssystemene som etableres vedrørende grunnleggende behov, skal også sikre at kravene i internkontroll-forskriften § 4 ivaretas, noe som bl.a. innebærer at ansvar, myndighet og oppgavefordeling er avklart og forstått, at det gjennomføres systematiske risikovurderinger for å identifisere hvor det kan oppstå svikt.

Avvik 2

Kommunen har ikke sikret at journalsystemet ved Lurøy sykehjem er i tråd med journalforskriften.

Avvik fra:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jfr. journalforskriften §§ 5, 8 og 10 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 Innholdet i internkontrollen.

Avviket bygger på følgende som framkom i framlagt dokumentasjon og i intervju:

  • Det foreligger to separate journaler for den enkelte pasient
  • Det er utpekt journalansvarlig i CosDoc, men det er lite kjent hvem som er journalansvarlig og hva det innebærer å være journalansvarlig
  • Pleiepersonalet ved sykehjemmet har ikke tilgang til relevante opplysninger i legejournal, herunder diagnoser
  • Manglende samtykkekompetanse er ikke dokumentert i journal
  • Det blir ikke rutinemessig dokumentert status av beboerne ved innleggelse, verken ved sykepleier eller ved lege
  • Ved gjennomgang av seks journaler fant vi ikke samsvar mellom CosDoc og WinMed, både mht. journalnotat og faste medisiner. Kommunen har ikke vurdert faren for svikt med et to-journalsystem
  • Pasientopplysninger på arbeidslister, medisinark for evt. medisiner, visittbok, bade-/avføringslister var ikke tilstrekkelig sikret mot uautorisert innsyn

Helsetilsynets kommentar:

Forskrift om pasientjournal inneholder bestemmelser om hvordan kommunen skal sikre et forsvarlig journalsystem for pasientene. Styringssystemene som etableres, skal også sikre at kravene i internkontrollforskriften § 4 ivaretas, noe som bl.a. innebærer at ansvar, myndighet og oppgavefordeling er avklart og forstått, at det gjennomføres systematiske risikovurderinger for å identifisere hvor det kan oppstå svikt.

Avvik 3

Kommunen har ikke sikret at Lurøy sykehjem har utarbeidet nødvendig skriftlig dokumentasjon for infeksjonsforebyggende og infeksjonsovervåkende tiltak.

Avvik fra:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jfr. forskrift om smittevern i helsetjenesten og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende som framkom i framlagt dokumentasjon og i intervju:

  • Det er ikke etablert infeksjonskontrollprogram ved Lurøy sykehjem, herunder sentrale retningslinjer for generelle smitteverntiltak

Helsetilsynets kommentar:
Forskrift om smittevern inneholder bestemmelser om hvordan smittevern og infeksjonskontrollprogram skal sikres på Lurøy sykehjem. Styringssystemene som etableres vedrørende smittevern og infeksjonskontrollprogram, skal også sikre at kravene i internkontroll-forskriften § 4 ivaretas, noe som bl.a. innebærer at ansvar, myndighet og oppgavefordeling er avklart og forstått, at det gjennomføres systematiske risikovurderinger for å identifisere hvor det kan oppstå svikt.

6. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene 19.11.1982 nr. 66
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 30.03.1984 nr. 15
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 27.6.2003 nr. 792
  • Forskrift om smittevern i helsetjenesten 17.6.2005 nr. 610
  • Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten 20.12.2002 nr. 1731
  • Forskrift om pasientjournal 21.12.2000 nr. 1385

7. Styringssystem

Ifølge kommunehelsetjenesteloven § 1-3a skal kommunen planlegge, organisere og legge til rette for at helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Styringssystemene som etableres skal sikre at kravene i internkontroll-forskriften § 4 ivaretas, noe som bl.a. innebærer at ansvar, myndighet og oppgavefordeling er avklart og forstått, at det gjennomføres systematiske risikovurderinger for å identifisere hvor det kan oppstå svikt.

Det tilligger kommunens styringsansvar å sørge for at det er tilrettelagt for forsvarlig virksomhet ved Lurøy sykehjem, herunder sørge for et system som sikrer at pasientene får ivaretatt grunnleggende behov, en forsvarlig journalføring og nødvendig skriftlig dokumentasjon vedrørende smittevern.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding 2008 fra Onøy/Lurøy omsorgskrets
  • Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier, vedtatt 31.01.01
  • Funksjonsbeskrivelse for sykepleier/ass. avdelingssykepleier, vedtatt 31.01.01
  • Funksjonsbeskrivelse for hjelpepleier/omsorgsarbeider, vedtatt 31.01.01
  • Funksjonsbeskrivelse for assistent/hjemmehjelp/miljøarbeider, vedtatt 31.01.01
  • Instruks for kokk ved Lurøy sykehjem
  • Smittevernplan for Lurøy kommune, godkjent 20.04.04
  • Ansatteliste, med opplysninger om funksjon, stillingsbrøk og begynnerdato, datert 23.06.09
  • Vakt og bemanningsplaner fra 04.05.-10.05.09 og fra 08.06.-14.06.09
  • Oversikt over sykehjemsleger
  • Mail av 04.01.08 vedlagt innrapporteringsskjema for lokal normering av legetjenester i sykehjem
  • Opplæringsplan 2009, vedtatt i kommunestyret 10.12.08
  • Helse- og sosialetaten 2009-2012 – kompetanseplaner
  • Medikamenthåndtering
  • Skjema for utkrysning
  • Bekreftelse på gjennomført praksis i setting av subcutane injeksjoner for hjelpepleier/omsorgsarbeidere (i henhold til forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste), ikke datert
  • Bekreftelse på gjennomført praksis legemiddelhåndtering for hjelpepleier/omsorgsarbeidere (i henhold til forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste), ikke datert
  • Delegering av myndighet m.h.t. til legemiddelhåndtering(i henhold til forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste), ikke datert
  • Delegering av myndighet til å administrere insulin (i henhold til forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste), ikke datert
  • Opplæring i legemiddelhåndtering, RKK i Alstahaug, Herøy, Leirfjord, Lurøy, Træna (i henhold til forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste), ikke datert
  • Kommunal forskrift om utdeling av legemidler i pleie- og omsorgsetaten, datert 22.02.95
  • Årsmelding 2008, Lurøy kommune
  • Økonomiplan m/handlingsplan 2009-2012 - samt årsbudsjett 2009
  • Plan for helsemessig og sosial beredskap i Lurøy kommune, godkjent 20.04.04

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Åtte journaler i CosDoc
  • Åtte journaler i WinMed
  • Arbeidslister
  • Visittbok
  • Liste med evt. medisin
  • Medisinkort
  • Liste B-preparat
  • Bade- og avføringslister
  • Avviksbehandling, korrigerende og forbyggende tiltak
  • Avviksmeldinger fra 01.08.08-25.08.09
  • Innskrevne pasienter – egen bok
  • Referat fra avdelingsmøter
  • Lokal normering av legetjenester i sykehjem, vedtatt i formannskapet 14.08.09

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 15.05.09 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
  • Brev av 26.06.09 fra Lurøy kommune med tilsendt dokumentasjon
  • Brev av 04.08.09 fra Helsetilsynet i Nordland med utsendelse av program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anne Karin Rachow

avdelingssykepleier

X

X

X

Hege Figenbaum Riekeles

lege

X

X

X

Hildegunn Sund

sykepleier

X

X

X

Janne Larsen

hjelpepleier

X

X

X

Anne Grete Kristiansen

hjelpepleier

X

X

X

Bente Naustvoll

hjelpepleier

X

X

X

Sonny Jensen

sykepleier

X

X

X

Kolbjørn Aasvik

helse- og sosialsjef

X

X

X

Anna Aakre

rådmann

X

X

X

Carl Einar Isachsen

ordfører

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Tim Ronald Isaksen, Henning Aanes, Mona Paulsen Foss og Grethe Ellingsen