Helsetilsynet

Fylkesmannen i Nordland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at tjenestemottaker mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-3, jfr. § 4-2, bokstav a-d, og i samsvar med eventuelle endrede bistandsbehov og uavhengig av endrede rammebetingelser.
  • Om kommunen sikrer utførelse av tjenester etter sosialtjenesteloven § 4-2, bokstav a-d overfor psykisk utviklingshemmede uten bruk av tvang og makt, som ikke er regulert i henhold til bestemmelsene i sosialtjenesteloven kapittel 4A.
  • Om kommunen sikrer at alternative tiltak blir utredet, eventuelt får formalisert bruk av tvang og makt i henhold til sosialtjenesteloven kapittel 4A, der dette er nødvendig.

Det ble under tilsynet avdekket et avvik og gitt tre merknader.

Avvik 1:

Vågan kommune sikrer ikke at det fattes vedtak i samsvar med bestemmelsene i sosialtjenesteloven kapittel 4A, i de situasjoner der det benyttes tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om sosiale tjenester § 4A-7 første og annet ledd, jfr. § 4A-5, tredje ledd, bokstavene a, b og c, samt internkontrollforskriften § 4.

Merknad 1:

Vedlikehold av tjenesteyternes kunnskaper om sosialtjenesteloven kapittel 4A synes å være mangelfullt ivaretatt av kommunen.

Merknad 2:

Enkeltvedtakene om tildeling av sosiale tjenester, jfr. sosialtjenesteloven §§ 4-2 og 4-3 er ikke tilstrekkelig individuelt utformet.

Merknad 3:

Mangelfull oppfølging av utarbeidet kvalitetssikringssystem, bl.a. inneholdende faglige prosedyrer og stillingsbeskrivelser.

Dato: 13.november 2009

Leif Aronsen
revisjonsleder
Liv Berit Nybakk
revisor

 

 

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Vågan kommune i perioden 27.05.09 - 13.11.09. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vågan kommune ligger i Lofoten og har Svolvær som administrasjonssted. Kommunen har rundt 9000 innbyggere. Det er i alt fem bofellesskap i kommunen der 18 psykisk utviklingshemmede mottar tjenester i henhold til sosialtjenesteloven § 4-2, jfr. § 4-3.

Kommunen har i løpet av de siste par årene foretatt en omorganisering av helse- og sosialtjenestene. I den forbindelse er resultatenhet for Helse- og habiliteringstjenester opprettet. Stilling som enhetsleder for denne resultatenheten er vakant. Avdelingsleder for habiliteringstjenesten ivaretar av den grunn enhetsleders arbeidsoppgaver på sitt felt.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.05.2009.

Åpningsmøte ble avholdt 20.10.2009.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 21.10.2009.

Hva tilsynet omfattet

Tilsynet skulle vurdere om kommunen har de rutiner som sikrer:

  • at tjenestemottaker mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-3, jfr. § 4-2, bokstav a-d, og i samsvar med eventuelle endrede bistandsbehov og uavhengig av endrede rammebetingelser.
  • at kommunen sikrer utførelse av tjenester etter sosialtjenesteloven § 4-2, bokstav a-d overfor psykisk utviklingshemmede uten bruk av tvang og makt, som ikke er regulert i henhold til bestemmelsene i sosialtjenesteloven kapittel 4A.
  • at kommunen får utredet alternative tiltak, eventuelt får formalisert bruk av tvang og makt i henhold til sosialtjenesteloven kapittel 4A, der dette er nødvendig.

Funn

Avvik 1:

Vågan kommune sikrer ikke at det fattes vedtak i samsvar med bestemmelsene i sosialtjenesteloven kapittel 4A, i de situasjoner der det benyttes tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om sosiale tjenester § 4A-7 første og annet ledd, jfr. § 4A-5, tredje ledd, bokstavene a, b og c, samt internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Det framgikk av tilsynet at det er benyttet skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner, jfr. § 4A-5, tredje ledd bokstav a, uten at beslutningen om dette er nedtegnet i henhold til bestemmelsene i § 4A-7 tredje ledd, bokstavene a til e, og uten at det er sendt melding om dette til faglig ansvarlig for tjenesten, Fylkesmannen, hjelpeverge og pårørende. Tvangen besto av holding av en tjenestemottaker ved utagering.
  • Tvangsbruken overfor den aktuelle tjenestemottakeren foregår så ofte at det må betraktes som skadeavvergende tiltak i gjentatte nødsituasjoner, jfr.§ 4A-5, tredje ledd bokstav b. Kommunen har ikke tatt nødvendige skritt for å fatte vedtak om dette. Herunder kommer at kommunen ikke har tatt kontakt med spesialisthelsetjenesten for bistand, jfr. § 4A-7, andre ledd, tredje punktum.
  • Det framgikk av tilsynet at det er benyttet tvang overfor en annen tjenestemottaker for å dekke vedkommendes grunnleggende behov for søvn, jfr. § 4A-5, tredje ledd, bokstav c. Dette ved at fjernkontrollen for TVen ble fjernet, for derigjennom å få avsluttet TVkvelden og få tjenestemottakeren til å legge seg.

Merknad 1:

Vedlikehold av tjenesteyternes kunnskaper om sosialtjenesteloven kapittel 4A synes å være mangelfullt ivaretatt av kommunen.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Mange av tjenesteyterne deltok for noen år siden på kurs om sosialtjenesteloven kapittel 4A. Nyansatte og vikarer er ikke fulgt opp med tilsvarende kurs.
  • Kommunen har utarbeidet prosedyrer for bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming. Prosedyrene er ikke oppdatert, bl. a. etter overgangen fra 6A til 4A.
  • Mangelfull kjennskap blant tjenesteyterne om hvordan tvang i henhold til § 4A-5, tredje ledd, bokstav a skal registreres og meldes, herunder forskjellen på et avviksskjema (HMS) og skjema for å melde skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.
  • Mangelfull kjennskap blant tjenesteyterne om hva som kan betraktes som vesentlig skade, og som dermed kan gi grunnlag for bruk av tvang, jfr. § 4A-5, annet ledd, siste punktum. Et eksempel på dette fra kommunen er fare for vesentlig helseskade ved overvekt, som hvis andre løsninger ikke fører frem kan avhjelpes ved regulering av tilgangen til matvarer og penger, jfr. § 4A-5, tredje ledd, bokstav c.

Merknad 2:

Enkeltvedtakene om tildeling av sosiale tjenester, jfr. sosialtjenesteloven §§ 4-2 og 4-3 er ikke tilstrekkelig individuelt utformet.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Enkeltvedtakene til de 18 aktuelle tjenestemottakerne bærer preg av autotekster og standardiserte ytelser. Det er ingen beskrivelse av den enkelte tjenestemottakers bistandsbehov. Som begrunnelse for tildelingen vises det kun til IPLOS kartlegging og til tjenestens kjennskap til brukeren.

Kommentar:
I henhold til forvaltningsloven § 24 skal et enkeltvedtak begrunnes. I samme lov § 25 framgår det hva begrunnelsen skal inneholde. Bl.a. skal begrunnelsen nevne de faktiske forhold som vedtaket bygger på, herunder vil det være aktuelt å gi en beskrivelse av tjenestemottakers situasjon og de behov for tjenester som er kartlagt.

Vedtaket skal vise art og omfang av tildelte tjenester. Tjenestetilbudet kan konkretiseres nærmere i andre dokumenter, eksempelvis individuell plan. Detaljeringsgraden i vedtaket må imidlertid være slik at det er mulig for tjenestemottaker og/eller vedkommendes representant å vurdere hva vedtaket innebærer, og eventuelt vurdere om det er grunnlag for å fremsette klage på vedtaket.

Merknad 3:

Mangelfull oppfølging av utarbeidet kvalitetssikringssystem, bl.a. inneholdende faglige prosedyrer og stillingsbeskrivelser.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Evaluering av tjenestetilbudet til den enkelte tjenestemottaker i kommunen er vanskelig sporbar. Det framgikk av tilsynet at evaluering skjer i møter, men beslutninger/konklusjoner blir ikke skriftliggjort.
  • Den enkelte tjenesteyter skriver dagsrapporter i dataprogrammet Gerica. En gjennomgang av deler av denne rapporteringen under tilsynet viste at det i ett tilfelle var beskrevet bruk av tvang, som ikke var rapportert på annen måte. Denne rapporten var ikke fanget opp av ledelsen og dermed ikke fulgt opp.
  • Skadeavvergende tiltak, jfr. sosialtjenesteloven § 4A-5, tredje ledd bokstav a blir av tjenesteyterne meldt på avviksskjema (HMS) i stedet for skjema for skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner. Det er ikke tatt skritt fra ledelsen av organisasjonen til å få rettet opp denne feilen
  • Utarbeidet kvalitetssikringssystem er ikke àjourført etter de endringer som ble gjort i regelverket i forbindelse med overgangen fra de midlertidige bestemmelsene i sosialtjenesteloven kapittel 6A til det permanente regelverket i kapittel 4A. Kvalitetssikringssystemet avspeiler heller ikke de organisatoriske endringene som har skjedd i kommunen.

Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester av 13.desember 1991
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 2. oktober 1997
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 23. desember 1967

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Sakspapirer vedr. revidert organisering av helse- og sosialtjenesten i kommunen.
  • Gjeldende organisasjonskart
  • Oversikt over tjenestesteder i kommunen, herunder om tjenestemottakere og tjenesteytere i de ulike bofellesskap.
  • Stillingsbeskrivelser
  • Delegasjonsreglement
    Opplæringsplan
    Prosedyrebeskrivelse for bruk av tvang og makt etter bestemmelsene i sosialtjenesteloven kapittel 4A.
    Vedtak om tjenester, jfr. sosialtjenesteloven §§ 4-3 og 4-2.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Elektroniske journaler for de aktuelle tjenestemottakere knyttet til tjenestetilbudet.
  • ”Papirmapper” for de samme tjenestemottakerne.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Fylkesmannens revisjonsvarsel datert 27.05.09.
  • Kommunens oversendelse av etterspurte dokumenter, jfr. tilsynsvarsel, 01.07.09.
  • Fylkesmannens anmodning om ytterligere dokumentasjon datert 19.08.09.
  • Kommunens oversendelse av etterspurte dokumenter, 01.09.09.
  • Program for gjennomføringen av tilsynet datert 15.09.09

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Monica Haugen

Avdelingsleder habiliteringstjenesten

X

X

X

Else Næss

Miljøterapeut 1

X

X

Liv Erna Aronsen

Miljøterapeut 1

X

X

X

Anne Bjerkvik

Miljøarbeider

X

Rita Annie Antonsen

Miljøarbeider

X

X

X

Børge Brunsvik

Miljøarbeider/nattevakt

X

X

X

Jorunn Paulsen

Miljøarbeider

X

X

X

Ellinor Eriksen

Assistent

X

X

Finn S. Arntsen

Miljøterapeut 1

X

X

X

Rolf G. Nicolaisen

Rådmann

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Leif Aronsen og Liv Berit Nybakk