Rapport fra uanmeldt tilsyn med Bodø kommune vurdering av grunnlaget for tilbakeholdelse av pasienter ved Løding sykehjem 2010

1. Tilsynets tema og omfang

Rapporten er utarbeidet etter uanmeldt tilsyn ved Løding sykehjem den 11. november 2010. Tilsynet inngår som et element i ”eldresatsningen” i landsomfattende tilsyn, utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Tilsynet er ett av de fire planlagte uanmeldte tilsyn som Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i 2010 ved sykehjemmene i Bodø. Kommunene i Nordland ble i 2009 informert om at det i løpet av 2010 ville bli foretatt uanmeldte tilsyn i fylket.

Tilsynet er gjennomført med hjemmel i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, kommunehelsetjenesteloven § 6-3 og helsepersonelloven § 30.

Etter tilsynsloven av 30.03.84 nr 15 § 2 har Helsetilsynet tilsyn med alt helsepersonell og all helsetjeneste i fylket, både offentlig og privat helsetjenestetilbud. Tilsynsplikten innebærer å etterse at virksomheter og helsepersonells plikter etter helselovgivningen, samt pasienters rettigheter, blir overholdt.

Avgrensning av tilsynet
Tilsynet var i dette tilfellet avgrenset til en vurdering av om grunnlaget for tilbakeholdelse av pasienter i institusjon var til stede, herunder om det var fattet vedtak etter pasientrettighetsloven 4a i de tilfeller pasientene manglet samtykkekompetanse og ble tilbakeholdt mot sin vilje.

Rapport m.v.
Denne rapporten er endelig. Det er ikke sendt utkast til rapport til virksomheten for kommentarer etter at tilsynsbesøket ble gjennomført.

Formålet med rapporten er å gi en oppsummering fra tilsynsbesøket, samt bidra til at bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A blir gjort kjent og implementert i virksomheter som yter helsehjelp til personer som ikke har samtykkekompetanse.

Tilsynsrapportene fra disse tilsynsbesøkene er offentlige og vil bli publisert på hjemmesiden til Statens helsetilsyn www.helsetilsynet.no og hjemmesiden til Fylkesmannen i Nordland www.fmno.no.

Funnene vil også bli presentert og gjennomgått i et møte med Bodø kommune, hvor alle lederne ved sykehjemmene i kommunen blir invitert. Dette fordi vi mener våre funn kan ha en læringseffekt for andre virksomheter enn de vi har tilsett. Funnene ses også i sammenheng med de erfaringer vi har fra gjennomgang av oversendte vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A.

Helsetilsynet i Nordland viser til at Helsedirektoratet har utarbeidet et rundskriv til pasientrettighetsloven kapittel 4A (IS-10/2008) datert 04.07.08, informasjonsbrosjyre til helsepersonell og til pasienter / pårørende, E-læringsprogram, samt et studiehefte til bruk i virksomheter som yter helsehjelp. Disse dokumentene mv. finnes på direktoratets hjemmeside www.helsedirektoratet.no.

Helsedirektoratet har utarbeidet en mal for de vedtak som skal fattes etter pasientrettighetsloven kapittel 4A. Denne malen finnes på direktoratets hjemmeside www.helsedirektoratet.no.

Tilsynet ble utført av Helsetilsynet i Nordland v/seniorrådgiver Benthe Westgaard (tilsynsleder), prosjektleder Yngve Osbak og rådgiver Tim Ronald Isaksen.

2. Beskrivelse av virksomheten

Løding sykehjem er lokalisert i Tverlandet bo- og servicesenter. Sykehjemmet er en institusjon i henhold til kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd nr 6 (sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie)

Sykehjemmet har 8 plasser tilrettlagt for urolige pasienter med demenssykdom. Sykehjemmet vurderer systematisk pasientenes samtykkekompetanse og vurderingene dokumenteres i journalen til den enkelte.

3. Tilsynet i Bodø kommune,

Dette tilsynet ble gjennomført fordi dette sykehjemmet, i likhet med flere andre, ikke har sendt inn kopi av vedtak i henhold til pasientrettighetsloven kapittel 4A i perioden 1.1.09 til 1.11.10. Tvangsbestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A trådte i kraft 1.1.09.

Tilsynet ble varslet sykehjemmet telefonisk ca en ½ time før ankomst.

Ved fremmøte ved institusjonen ble varselbrev av 11.11.10 fra Helsetilsynet i Nordland overlevert. I brevet fremkom det hva tilsynet omhandlet og at tilsynsbesøket ville bestå av følgende:

• samtale med leder og/eller ansatte ved virksomheten
• befaring på sykehjemmet og ev gjennomgang av journaler og/eller prosedyrer
• kort oppsummering av funnene som er gjort ved tilsynet og der målet er å komme frem til enighet om de faktiske forhold

Tilsynet ble gjennomført 11.11.10 mellom kl. 09.15– 10.45.

Samtaler ble gjennomført med:
Virksomhetsleder Åse Nygård, fagleder Ann Kirstine Bang-Madsen og vernepleier Anita Røst

4. Funn

Det ble påpekt ett avvik på område.

Avvik

Kommunen har ikke sørget for at Løding sykehjem fatter vedtak hvis pasienter uten samtykkekompetanse tilbakeholdes.

Avviket fra følgende myndighetskrav:
Pasientrettighetsloven kap 4 A, internkontrollforskriften §4, kommunehelsetjenesteloven §1-3a.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

• Det fremkom at det i perioder var behov for vedtak om tilbakeholdelse og bevegelseshindrende tiltak for enkelte av pasientene som var innlagt. Under tilsynsbesøket var det ingen pasienter som viste motstand på å være i institusjonen
• Det fremkom at det var kjent i virksomheten at eventuelle tvangstiltak krever hjemmel i lov. Ingen tvangsvedtak var oversendt Helsetilsynet før tilsynet. Det ble bekreftet at det ikke var fattet vedtak.
• Alle dørene inn i avdelingene var låst. Dører ut av avdelingene måtte åpnes med firesifret kode. Sifrene i koden var merket på kodeboksen. Terassedører var låst med vanlig nøkkellås.
• Det fremkom at det var gjort risikovurdering for om det var behov for låsing av dører. Konklusjonen her var at det for tiden ikke var behov for å holde dørene låst og institusjonen var i gang med å endre rutiner for låsing av dører.

Kommentarer:
Den låste døren inn i avdelingen vil anses som et tvangstiltak i de tilfeller pasienter ønsker å gå ut av døren, uten å ha mulighet for dette.

Retten til evt. å hindre beboernes bevegelsesfrihet, reguleres i pasientrettighetsloven kap 4A. I § 4 A-4, gjennomføring av helsehjelp, står det:

Dersom vilkårene i § 4 A-3 er oppfylt, kan helsehjelp gjennomføres med tvang eller andre tiltak for å omgå motstand hos pasienten. Pasienten kan blant annet legges inn ved helseinstitusjon og holdes tilbake der dersom det er nødvendig for å få gjennomført helsehjelpen. Dersom lovens vilkår er oppfylt, kan videre varslingssystemer med tekniske innretninger og bevegelseshindrende tiltak som belter og lignende anvendes. Helsehjelpen skal vurderes fortløpende og avbrytes straks lovens vilkår ikke lenger er til stede. Det skal særlig legges vekt på om helsehjelpen viser seg å ikke ha ønsket virkning, eller har uforutsette negative virkninger.

I rundskriv IS-10/2008 til samme lov, står det i pkt 3.4.3.2 Nærmere om tilbakeholdelse, herunder låsesystem:

Det sentrale i begrepet ”tilbakeholdelse” er om pasienten blir hindret i å forlate institusjonen, ikke først og fremst hvordan det blir gjort. Det er altså ikke avgjørende om man for eksempel låser døren med nøkkel, installerer skjulte eller kompliserte kodelåser, bruker elektronisk utstyr som automatisk låser dørene for visse pasienter, eller om personellet selv stopper i døren. Reglene skal følges uavhengig av virkemiddel. Men man må bruke det virkemiddelet som er det minst inngripende for pasienten.

Vedtak om helsehjelp som omfatter tilbakeholdelse, må treffes for den enkelte beboer. Det kan for eksempel ikke treffes et generelt vedtak om at dørene på et sykehjem eller en avdeling skal være låst. Men utgangshindrende tiltak kan få virkning for flere pasienter. Praktiske hensyn tilsier at det bør være adgang til å iverksette tiltak med en slik generell virkning. Det er likevel viktig at dette ikke blir brukt til å holde tilbake pasienter som det ikke er truffet tilbakeholdelsesvedtak overfor. Disse pasientene må sikres fri utgang ved bruk av nøkkel, kodekort eller liknende. Dersom det ikke lar seg gjøre, må man finne andre måter å holde den aktuelle beboeren tilbake på, for eksempel tettere oppfølging fra personalet.

Internkontrollsystemet skal bidra til at ansvar og oppgaver blir beskrevet og gjort kjent. Der det er behov for prosedyrer for å bidra til å sikre at myndighetskrav blir overholdt skal dette utarbeides, jf internkontrollforskriften § 4.

Dato: 22.11.2010

Benthe Westgaard
revisjonsleder

Yngve Osbak
revisor

Tim Ronald Isaksen
revisor