Helsetilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn 15. og 16. juni 20010 ved Brønnøy sykehjem avgrenset til Bogruppe 1 og 5.

Tilsynet har undersøkt om virksomheten ivaretar pasientenes grunnleggende behov med spesiell fokus på

  • om tjenestetilbudet er individuelt tilpasset og at kravene til brukermedvirkning er ivaretatt ved utforming av tjenester
  • forebygging og behandling av underernæring

Tilsynet har videre undersøkt om det er etablert forsvarlige smitteverntiltak ved institusjonen

Det ble ikke påpekt avvik på de områder som var gjenstand for tilsyn, men gitt en merknad.

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensiale til å systematisere og dokumentere tjenestetilbudet som blir gitt til den enkelte pasient.

Dato: 12.07.2010

Benthe Westgaard
revisjonsleder
Solveig Mollnes
revisor

 

 

Grethe Ellingsen
revisor
Nils Jørgen Myrbakk
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Brønnøy sykehjem i perioden 12.05.2010 - 12.07.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år og er en del av ”eldresatsningen”, utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jf kommunehelsetjenesteloven § 6-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Brønnøy kommune har pr.1.1 2010 i alt 7660 innbyggere. Kommunen er organisert i totalt 11 virksomhetsområder. Brønnøy sykehjem er et virksomhetsområde og ledes av en områdesjef som er direkte underlagt rådmann.

Brønnøy kommune tok i bruk nytt sykehjem i 2005. Sykehjemmet er organisert i 7 bogrupper med 8 til 10 pasienter, totalt 58 pasienter. To av bogruppene er spesielt beregnet til pasienter med demenssykdom. Hver enkelt bogruppe har tilgang til eget kjøkken, stue og avlastningsstue. Alle pasienter har tilbud om enerom. Det er tilsatt sykehjemslege i 60 % stilling ved sykehjemmet.

Driften av sykehjemmet er basert på at noe av renhold, tilberedning av mat og vask av alt tøy, inklusiv personaltøy, utføres av personalet i bogruppene.

Det er etablert samarbeid med tannhelsetjenesten og fysioterapeut. I sykehjemmet er det etablert dagsenter hvor det er tilsatt aktivitør. Dagsenteret er i tillegg til hjemmeboende pasienter tilgjengelig for inneliggende pasienter ved sykehjemmet 4 dager i uken. For tiden var det i hovedsak inneliggende pasienter som benyttet tilbudet.

Virksomheten har inngått avtale med Noklus.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.05.2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

 

Åpningsmøte ble avholdt 15.06.2010.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Brønnøy sykehjem.

 

Sluttmøte ble avholdt 16.06.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om virksomheten ivaretar pasientenes grunnleggende behov med spesiell fokus på

  • om tjenestetilbudet er individuelt tilpasset og at kravene til brukermedvirkning er ivaretatt ved utforming av tjenester
  • forebygging og behandling av underernæring

Tilsynet har videre undersøkt om det er etablert smitteverntiltak ved institusjonen

Tilsynet har vært avgrenset til Bogruppe 1 som er en demensenhet og Bogruppe 5 som er en ordinær sykehjemsavdeling for langtidsopphold.

 

5. Funn

Det ble ikke påpekt avvik på de områder som var tema for tilsynet, men gitt en merknad.

Merknad 1:

Virksomheten bør på en bedre måte systematisere og dokumentere tjenestetilbudet som blir gitt til den enkelte pasient.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Mottak av nye pasienter skjer på en lite systematisk måte og gjennomføres ikke i henhold til egne rutiner for mottak av nye pasienter
  • De ansatte har i varierende grad utarbeidet pleieplan/tiltaksplan/livsløpsskjema som synliggjør at tjenestetilbudet er individuelt tilpasset
  • Innkomstnotat fra pleiepersonalet er vanskelig å gjenfinne i journaldokumentasjon som foreligger.
  • De ansatte har varierende kompetanse på Gerica (journalsystem), mange funksjoner er ikke tatt i bruk eller er lite kjent blant de ansatte
  • Systematisk evaluering av tjenestetilbudet til den enkelte pasient er i liten grad dokumentert i pasientjournalen

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Kommunen har tilrettelagt for kompetanseheving på de områdene som var tema for tilsynet jf kompetanseplan/handlingsplan
  • Nye nasjonale faglige retningslinjer for forbygging og behandling av underernæring er kjent blant de ansatte og implementeringsarbeid av nye rutiner er igangsatt
  • Kommunen har igangsatt et arbeid med nye prosedyrer for innkomstsamtaler, samarbeid med sykehjemslegen og utkast nye retningslinjer for journalansvarlig
  • Infeksjonskontrollprogram med tilhørende prosedyrer og rutiner er etablert

6. Regelverk

Følgende lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov 2. juli 1999 om helsepersonell m.v
  • Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om smittevern i helsetjenesten av 17. Juni 2005
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjeneste

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt ansatte (bemanningsplan i Bogruppe 1 og Bogruppe 5)
  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser
  • Virksomhetsplan Brønnøy sykehjem 2010
  • Årsmelding Brønnøy sykehjem 2009
  • Innholdsfortegnelse Kvalitetssystem
  • Innholdsfortegnelse Infeksjonskontrollprogram
  • Innholdsfortegnelse Legemiddelhåndtering
  • Handlingsplan vernerunde Brønnøy sykehjem 2009
  • Handlingsplan 3-2-1- forskningsprosjekt ”Sammen for et bedre arbeidsmiljø”
  • Saksfremlegg til administrasjonsutvalget i forhold til omorganisering

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 12 journaler, henholdsvis 8 fra Bogruppe 5 og 4 fra Bogruppe 1. Journalsystemet besto av delvis elektronisk journal og papirjournal
  • Permer som inneholdt: brukerkort, lab resultater, vekt- målinger, noen pleieplaner, stellebeskrivelser, ernæringsbeskrivelser, livsløpskjema
  • ”Brunboka” – huskebok/beskjedbok
  • Avvikspermer fra begge bogruppene
  • Infeksjonskontrollprogram
  • Kvalitetshåndbok/prosedyrebok
  • Handlingsplan Brønnøy kommune, innsatsområder i henhold til Omsorg 2009-15
  • Utkast nye prosedyrer for innkomstsamtaler, samarbeid med sykehjemslegen og utkast nye retningslinjer for journalansvarlig
  • Referat fra personalmøter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 12.05.10 fra Helsetilsynet i Nordland til Brønnøy kommune med varsel om tilsyn
  • Brev av 21.05.10 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til virksomheten
  • Brev av 04.06.10 fra Brønnøy kommune med oversendelse av dokumenter
  • Diverse mail-korrespondanse av 12.05.10, 14.05.10 og 04.06.10

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Tove K. Solli

Områdesjef

X

X

X

Aud-Olise Kristiansen

Gruppesykepl. Bogruppe 5

X

X

X

Monica Kjørsvik

Hjelpepl. Bogruppe 5

X

X

X

Marthe Myren

Sykepl. Bogruppe 5

X

X

X

Torill Bendiksen

Omsorgsarb. Bogruppe 1

X

X

X

Oddbjørg Lorentzen

Hjelpepl. Bogruppe 1

X

X

X

Veronica Dypaune

Vernepl. Bogruppe 1

 

X

X

Nora Bratås

Gruppesykepl. Bogruppe 1

 

X

X

Hege Eliassen Sonderli

Hjelpepl. Bogruppe 5

 

X

X

Liv Bøkestad

Spesialsykepl

   

X

Kirsten Lorentzen

Gruppesykepl

   

X

Arne Kvernsjø

Rådmann

   

X

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
Solveig Mollnes, underdirektør
Benthe Westgaard, seniorrådgiver
Nils-Jørgen Myrbakk, rådgiver
Grethe Ellingsen fylkessykepleier