Rapport fra tilsyn med tiltak for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom, herunder forebygge og behandle underernæring hos eldre med demenssykdom, ved hjemmetjenestene i Lødingen kommune 2010

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn den 8. og 9. september 2010 med hjemmetjenestene i Lødingen kommune.

Tilsynet har undersøkt følgende forhold:

• Kommunens evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak om praktisk bistand og/eller hjemmesykepleie. Herunder eventuelt samarbeid med fastlegene om utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegene om oppfølgning av demenssykdom
• Kommunens ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demenssykdom avgrenset til:
  - individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
  - kontinuitet og regelmessighet
  - forebygging og behandling av underernæring
• Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom

Det ble påpekt to avvik innen de reviderte områdene.

Avvik 1

Kommunen sørger ikke for at endring av behov hos personer med demenssykdom fanges opp i tilstrekkelig grad, og at tjenestetilbudet til denne gruppen er tilfredsstillende individuelt tilpasset.

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke at ernæringsmessige risiko hos pasienter/brukere kartlegges og følges opp på en tilfredsstillende måte.

Dato: 12.10.2010

Benthe Westgaard
revisjonsleder Mona Paulsen Foss
revisor

 

 

Berit Kjølmoen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med hjemmetjenestene i Lødingen kommune i perioden 14.06.2010 – 12.10.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland gjennomfører inneværende år, og er en del av ”eldresatsningen” utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Tilsynet omfatter både helse- og sosialtjenester og gjennomføres som et felles tilsyn mellom Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket hjemlet i sosialtjenesteloven § 2-6 og tilsynsloven § 2, jf kommunehelsetjenesteloven § 6-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lødingen kommune har pr 1.1. 2010 i alt 2181 innbyggere, herav 167 personer over 80 år.

Lødingen kommune har tidligere omorganisert kommunens sykehjem i Idrettsveien 1a. Idrettsveien 1a består av 8 sykehjemsplasser i korttidsavdeling. De øvrige 3 avdelingene i Idrettsveien 1a, i alt 24 plasser, er omgjort til omsorgsboliger. Beboerne i omsorgsboligene i Idrettsveien 1a har vedtak om hjemmesykepleie og praktisk bistand.

Tilsynet hadde spesiell oppmerksomhet rettet mot beboere i omsorgsboliger i avdeling 3, den såkalte ”skjermede avdelingen”. I tillegg omfatter tilsynet de øvrige hjemmetjenestene i kommunen, nå kalt ”ambulerende team”.

Det er etablert samarbeid mellom hjemmesykepleien og legetjenesten. Hjemmesykepleien i ambulerende team har ½ times møte hver andre uke med hver av de tre fastlegene ved Lødingen legekontor. Ellers er fastlegene til stede til sammen ca 1-2 timer hver uke i omsorgsboligene i Idrettsveien 1a. Muntlig avtale med lege gir hjemmesykepleien mulighet for å ta kontakt ved behov utover de faste møtetidspunktene.

Det er etablert demensteam i kommunen. Teamet er knyttet opp mot demensnettverket i Vesterålsregionen. I alt deltar ca 40 ansatte i det kompetansehevende tiltak Demensomsorgens ABC.

Under tilsynsbesøket fikk tilsynet kjennskap til forhold vedrørende organisering av tidligere sykehjem i Idrettsveien 1a som ikke var i henhold til gjeldende helse- og sosiallovgivning. Disse forhold er fulgt opp i eget brev av 21.09.10 til kommunen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14.06.10.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 08.09.10.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjonen som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 09.09.10

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunale pleie- og omsorgstjenester identifiserer og følger opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre i egen bolig, herunder omsorgsbolig, og eventuelt samarbeider med fastlegen om utredning og kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose.

Tilsynet har videre undersøkt om kommunen ivaretar personer med demenssykdom sine grunnleggende behov avgrenset til:
  - individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
  - kontinuitet og regelmessighet i tjenestene
  - forebygging og behandling av underernæring

Tilsynet har også undersøkt kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom.

Helsetilsynet i Nordland har i tillegg gjennomført tilsyn med de deler av fastleges virksomhet som omhandler utredning, behandling og oppfølging av pasienter med demenssykdom. Dette tilsynet ble gjennomført 07.09.10.

5. Funn

Det ble avdekket to avvik innen de reviderte områdene:

Avvik 1

Kommunen sørger ikke for at endring av behov hos personer med demenssykdom fanges opp i tilstrekkelig grad, og at tjenestetilbudet til denne gruppen er tilfredsstillende individuelt tilpasset.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 jf §§ 1-3a og 6-3
• Kvalitetsforskriften § 3. Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner

• Det er ikke utarbeidet individuelle tiltaksplaner/pleieplaner for brukerne av ambulerende team/hjemmetjenester. Ved gjennomgang av journaler til beboerne i Idrettsveien 1a fant tilsynet spor av individuelle pleieplaner/tiltaksplaner. Planene var ikke oppdatert i forhold til endrede behov. Disse planer var utarbeidet for 2-3 år siden og ikke ajourført verken på papir eller elektronisk journal
• I gjennomgåtte vedtak opplyses det at det innvilges tjenester ut fra behov som til enhver tid er dokumentert i pleieplaner. Virksomhetene har imidlertid ikke utarbeidet oppdaterte pleieplaner for brukerne/pasientene
• Det er ikke etablert noen faste rutiner i hjemmetjenestene for å vurdere økende funksjonssvikt hos personer med demenssykdom (det er anbefalt at dette gjøres hver 6. – 12. mnd)
• Det er manglende rutiner/system for regelmessig evaluering av tjenestetilbudet til alle brukerne
• Mangelfull IPLOS – registrering, til dels fraværende hos brukere/ pasienter som får tjenester fra ”ambulerende team”
• Gjennom intervju fremkommer det at de ansatte mener at hjelpebehovet vurderes kontinuerlig, men dette fremkommer ikke av journaldokumentasjonen som er gjennomgått
• Journalsystemet er fragmentert, fordelt på elektronisk journal, papirjournal, ”svartpermen”, permer med ulike sjekklister
• Gjennom intervju fremkommer det at det har vært mangelfull opplæring i bruk av elektronisk journalsystem. Det fremkom i intervju at det ikke er avsatt ressurser og tid til opplæring. Flere av de som tidligere har fått opplæring er nå sluttet i kommunen
• Det er ikke etablert rutiner over områder hvor det kan være fare for svikt for eksempel risikovurderinger i forhold til at det i perioder er høyt sykefravær i virksomhetene
• Avviksmeldinger brukes i noe grad. Gjennom intervju fremkom det at det er varierende hvor vidt meldingene benyttes i systematisk forbedringsarbeid. Gjennomgang av fremlagte avviksmeldinger viste at disse ikke alltid var behandlet i fagråd/avdelingsledelse
• Ledelsen er kjent med at det ikke sørges for at endring av behov hos personer med demenssykdom fanges opp på en tilstrekkelig god måte og at tjenestetilbudet ikke er individuelt tilpasset

Kommentar:

Personer med demens er sjelden i stand til selv å melde fra om endringer i behov. For å få ivaretatt sine grunnleggende behov er de avhengige av at andre fanger opp endringer. Ofte er det pårørende og/eller helse- og sosialpersonell i kommunene som gjør det.

Dette er en forutsetning for at tjenestemottakerne over tid får et helhetlig og forsvarlig tjenestetilbud. Kommunens oppfølging må bestå av daglig tilrettelegging, overvåking og evaluering av tjenestene og eventuelt utredning, beslutning og iverksetting av nye tjenester. Det er nødvendig at kommunen følger opp at tjenestene ytes som forutsatt i vedtak og pleie- og omsorgsplaner, og at endrede behov blir fanget opp. Det er nødvendig at tjenestene gjennomgår egne tiltak og evaluerer pleie- og omsorgsplaner i henhold til de enkelte planers krav til evaluering. Hjemmetjenestene bør evaluere tjenestene og tiltakene i fellesskap, og gjøre dette sammen med brukere med demens og/eller pårørende.

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke at ernæringsmessige risiko hos pasienter/brukere kartlegges og følges opp på en tilfredsstillende måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 jf 1-3a og 6-3
• Kvalitetsforskriften § 3 Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende observasjon:

• Det er mangelfull kjennskap til nye nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580)
• Kommunen kartlegger ikke systematisk ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre med vedtak om hjemmesykepleie
• Brukernes ernæringsstatus inklusiv høyde og vekt vurderes ikke rutinemessig ved innvilgelse av tjenester
• Ved gjennomgang av journaler fremkom det at det ikke var rutiner for oppfølging av vektkontroll hos personer med lav vekt og som spiser dårlig
• Ledelsen har ikke etablert systematisk internundervisning eller etablert fungerende system for hvordan nye lover / forskrifter og retningslinjer skal gjøres kjent for de ansatte

Kommentar:

Ved de aller fleste demenssykdommer øker funksjonssvikten gradvis. Etter hvert vil personer med demens ha behov for bistand til å ivareta så godt som alle funksjoner i hverdagen. Personer med demens har sjelden mulighet til å vurdere egne behov, og er dermed sårbare fordi de er prisgitt kommunens ansatte og eventuelt pårørende når det gjelder ivaretakelse av helt grunnleggende behov, herunder ernæringsmessige forhold.

Helsedirektoratets faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) beskriver hva som vil være faglig god praksis i forhold til de aktuelle problemstillingene. I følge retningslinjene skal alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse eller vedtak om tildeling av hjemmesykepleie, og deretter månedelig eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Lødingen kommune har ikke utarbeidet mål for kommunens tjenestetilbud til personer med demens, og tjenestene til denne gruppen er i liten grad underlagt styring. Ledelsen har ikke fungerende rutiner for hvordan nye lover, forskrifter og faglige retningslinjer skal fanges opp og gjøres kjent for de ansatte. Det er høyt sykefravær blant de ansatte. Likevel er det ikke gjort risikovurdering i forhold til dette, og heller ikke gitt føringer for hvilke oppgaver som skal prioriteres i pressede situasjoner. Feil og svikt i tjenestetilbudet registreres i liten grad til tross for at det er etablert et avvikssystem. Følgelig mangler ledelsen mulighet til systematisk læring som kan brukes aktivt i deres forbedringsarbeid. Påviste mangler i kommunens internkontroll (ledelse, organisering og styring) innebærer at det blir mye opp til den enkelte ansatte hvordan disse pasientene ivaretas. Risikoen for svikt er for høy; det sikres ikke at personer med demens får individuelt tilpassede tjenester.

7. Regelverk

Følgende lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:

• Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 13.12.1991 om sosiale tjenester
• Lov 2. Juli 1999 om helsepersonell m.v
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjeneste

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Innholdsfortegnelse kvalitetshåndbok
• Serviceerklæring
• Kopi av 5 vedtak for tildeling av hjemmesykepleie
• Anonymisert oversikt over antall eldre med mistanke om demenssykdom
• Stillingsbeskrivelser
• Navneliste over alle ansatte i hjemmetjenesten
• Turnusoversikt

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 13 journaler – delvis papir og noe elektronisk
• Div sjekklister (drikke, badelister m.m)
• Oversikt over daglig gjøremål for beboere i ”skjermet enhet”
• Medisinperm
• Journalnotater fra fastlege, egen perm
• Perm med utfylte avviksskjema, mest HMS
• Brosjyre ”Demensteam i Lødingen”

• Referat fra inntaksteam/fagråd/lederteam
• ”Årsmelding 2009”/ Statusrapporter pleie og omsorg
• Budsjettkommentarer 2010 for enheten pleie og omsorg
• Vedtaksperm – hjemmetjenesten (Idrettsveien 1a)
• Arbeidsplan for alle roder 1- 4 i ”ambulerende team”

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 14.06.10 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland til Lødingen kommune med varsel om tilsyn
• Brev av 02.07.10, 13.07.10 og 30.07 fra Lødingen kommune med oversendelse av dokumenter
• Brev av 29.07.10 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til virksomheten
• Diverse mail-korrespondanse av 29.07.10, 31,07.10, 01.09.10 og 03.09.10

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Geir Sakariassen	Enhetsleder pleie og omsorg	X	X	X
Solveig Hansen	Vernepleier (leder demensteam)	X	X	X
Tone Bakke	Sykepleier – ambulerende team	X	X	X
Margrethe Hansen	Omsorgsarbeider – ambulerende team	X	X	X
Gudrunn Berg	Avdelingssykepleier - bofellesskapet	X	X	X
Cecilie Ravn	Avdelingssykepleier	X	X	X
Eli Fossem	Hjelpepleier - bofellesskapet	X	X	X
Ann Katrin Kvandal	Assistent - bofellesskapet	X	X	x
Per Gunnar Johansen	Rådmann	X	X	X
Klara W. Sommerseth	Saksbehandler	X		X
Vibeke Tveit	Ordfører	X		X
Arne Mæhre	Ass. rådmann	X		X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Berit Kjølmoen, seniorrådgiver Fylkesmannen i Nordland
Mona Paulsen Foss, seniorrådgiver/jurist Helsetilsynet i Nordland
Benthe Westgaard, seniorrådgiver Helsetilsynet i Nordland
Aud Frøysa Åsprang, seniorrådgiver Statens Helsetilsyn (observatør)