Rapport fra tilsyn med Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik sykehus, føde- og gynekologisk avdeling 2010

Sammendrag

Helsetilsynet i Troms gjennomførte 7.- 9. november 2010 tilsyn med UNN HF, føde- og gynekologisk avdeling ved UNN Narvik sykehus. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon, og jordmor og spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer var med som fagrevisorer. Formål med tilsyn gjennomført som systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet var i hovedsak avgrenset til kritiske faser i fødselsforløpet fra fødende kommer inn i fødeinstitusjon og fram til den fødende og barnet blir overflyttet til barsel.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Organisering, samhandling, nødvendig kompetanse og dokumentasjon
• Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjon
• Overvåking og oppfølging av risikosituasjoner
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Under tilsynet ble det avdekket tre avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

UNN HF sikrer ikke ivaretakelse av det medisinsk-faglige ansvaret ved føde- og gynekologisk avdeling ved Narvik sykehus.

Avvik 2

Virksomheten sikrer ikke at journalføringen er i henhold til myndighetskrav.

Avvik 3

Det er i liten grad gjennomført og dokumentert et systematisk forbedringsarbeid i virksomheten.

Dato: 20.12.2010

Tone Indergaard
revisjonsleder

Lena Nordås 
revisor

 

 

Eli Åsgård
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik sykehus i perioden 28.05.2010 – 20.12.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år. Jordmor og spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer var med som fagrevisorer.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN HF) tilbyr spesialistfunksjoner til hele Nord-Norge og er lokalsykehus for Troms og Ofoten-regionen i Nordland. Befolkningstallet som sokner til UNN HF som lokalsykehus utgjør ca 182700 personer. Helseforetaket har sykehus i Tromsø, Harstad, Narvik og Longyearbyen.

I 2007- 2009 har UNN HF gjennomført en vesentlig omorganisering, med utgangspunkt i fusjonen av 3 sykehusenheter, og funksjonsfordeling mellom disse. Foretaket er organisert i 11 klinikker og 3 serviceenheter, og har gjennomgående faglig ledelse ved sykehusene i Tromsø, Narvik og Harstad. Administrasjonen er lokalisert i Tromsø.

Føde- og gynekologisk avdeling ved UNN Narvik sykehus er en seksjon i avdeling Kvinneklinikken. Kvinneklinikken inngår i Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken (K3K) sammen med Kreftavdelingen, Avdeling for urologi og endokrin kirurgi, Avdeling for gastroenterologisk kirurgi og Pasienthotellet.

Lederteamet ved Kvinneklinikken UNN består av avdelingsleder, avdelingsoverlege og kontorleder. Avdelingsleder og avdelingsoverlege har månedlige møter med seksjonsleder og seksjonsoverlege fra seksjonene i Narvik og Harstad. Avdelingsleder er med i klinikklederteamet.

Det var 263 fødsler i 2009 ved føde- og gynekologisk avdeling Narvik sykehus, og i løpet av de 7 første måneder av 2010 var det 177 fødsler. Seksjonen har 2 fødestuer og 7 barselsenger. I tillegg er det 2 senger til gynekologiske pasienter. Det er 6,9 jordmorstillinger inkludert seksjonsleder. Det innbærer at 5,9 jordmødre går i døgnkontinuerlig turnus. Av disse brukes 1,53 stillinger i kommunejordmortjeneste. Det er 5,65 stillinger for barnepleiere som også går i døgnkontinuerlig turnus. På kveld/natt og i helger er det 1 jordmor og 1 barnepleier i vakt. Seksjonsoverlegen er ansatt i full stilling og annen overlege er i 60% stilling. Det har vært utlyst overlegestilling uten at noen er tilsatt. Seksjonen leier inn vikarer gjennom svensk vikarbyrå. Det er ikke barnelege i vakt, vakthavende anestesilege har ansvar for dårlige nyfødte. Dokumentasjonssystemene er DIPS og Partus.

3. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.05.2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Befaring og dokumentgjennomgang ble gjennomført 07.11.2010.

Åpningsmøte ble gjennomført 08.11.2010.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble gjennomført 09.11.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var i hovedsak avgrenset til kritiske faser i fødselsforløpet fra fødende kommer inn i fødeinstitusjon og fram til den fødende og barnet blir overflyttet til barsel.

Gjennom dokumentasjon, intervju og verifikasjon ble det innhentet informasjon om følgende 5 områder:

Område 1: Organisering, samhandling, nødvendig kompetanse og dokumentasjon

• organisering og styringstiltak
• samhandling mellom faggrupper
• om det sikres nødvendig kompetanse og faglig oppdatering
• om nødvendig informasjon er nedfelt i form av prosedyrer som implementeres og revideres

Område 2:

Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjon

• kriterier for seleksjon av fødende
• om det utføres nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at det ytes forsvarlig helsehjelp på rett nivå

Område 3:

Overvåking og oppfølging av risikosituasjoner

• hvordan fødsler generelt og risikosituasjoner spesielt blir overvåket
• hvordan komplikasjoner i forbindelse med fødsel blir håndtert
• hvorvidt overflytting til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå skjer i tide

Område 4:

Håndtering av akutte situasjoner

• om enheten har utstyr og personell til å håndtere akutte, kritiske situasjoner
• hvordan varslingssystemer og tilkalling fungerer

Område 5:

Læring og forbedring

• avvikshåndtering
• bruk av resultatdata til læring og forbedring

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere tre avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

UNN HF sikrer ikke ivaretakelse av det medisinsk-faglige ansvaret ved føde- og gynekologisk avdeling ved Narvik sykehus.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

• Seksjonen har en utstrakt bruk av legevikarer
• Den obstetriske kompetansen hos legevikarer varierer. Ikke alle vikarer jobber til daglig med obstetrikk (utenom vikarperiodene i Narvik), men med andre fagfelt innen gynekologi.
• Lokalt forankret medisinsk-faglig kvalitets- og forbedringsarbeid foregår i liten grad
• Det foreligger ikke oppdatert funksjonsbeskrivelse for seksjonsoverlege
• Flere medisinske prosedyrer er ikke tilpasset de lokale forholdene
• Rutiner for når leger ved seksjonen og anestesilege skal oppholde seg i sykehuset utenom tilstedevakt er ikke kjent for alle
• Det er varierende oppfatning av hva som er tilkallingstid for anestesilege utenom tilstedevakt
• Seksjonen har regelmessig praktiske øvelser på akutte situasjoner, men det er ikke dokumentert at legene ved seksjonen deltar
• Seksjonens leger har i liten grad anledning til å delta i felles legemøter for fagutvikling/undervisning i Kvinneklinikken

Avvik 2

Virksomheten sikrer ikke at journalføringen er i henhold til myndighetskrav.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2, jf. § 3-2, forskrift om pasientjournal §§ 7,8 og 9, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

• I flere journaler er det mangelfulle eller manglende operasjonsbeskrivelser
• Det mangler ofte epikrise/utskrivningsnotat i DIPS ved operative forløsninger
• Epikrise/journalnotat i DIPS mangler i flere tilfeller i barnets journal ved overflytting av nyfødte til barneavdeling. Praksis er ikke i henhold til egen prosedyre (”Overflytting av nyfødte barn til Nyfødt intensiv UNN Tromsø”).
• I noen tilfeller forekommer feil eller manglende prosedyre-/diagnosekoder
• Legen dokumenterer ikke alltid fortløpende under fødselsforløpet

Avvik 3

Det er i liten grad gjennomført og dokumentert et systematisk forbedringsarbeid i virksomheten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2, forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

• Det er mangelfull opplæring av ansatte i bruk av kvalitetssystemet DocMap
• Avviksmelding i DocMap brukes i liten grad og bidrar derfor ikke til å gi oversikt over områder hvor det er fare for svikt
• Uønskede hendelser brukes ikke systematisk i læring og forbedringsarbeid
• Statistikker/årsrapporter brukes ikke systematisk i forbedring av egen virksomhet
• Seksjonen er ikke representert i Kvinneklinikkens forum som gjennomgår alvorlige hendelser og dødsfall i fødeavdelingen
• Det er liten mulighet for å delta på eksterne kurs og hospitering for jordmødre
• Det er liten grad av kompetanseutveksling mellom seksjonene i Kvinneklinikken
• Flere prosedyrer i prosedyrepermen er udaterte, og det framgår ikke alltid om de er godkjent og om de er lagt inn i kvalitetssystemet DocMap

Tilsynet har for øvrig merket seg

• Kriterier for seleksjon av fødende er innarbeidet

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det er et overordnet krav at helsetjenesten etablerer internkontrollsystem for å sikre etterlevelse av krav som er stilt i eller i medhold av lov og forskrift. Tilsynsrapporten viser at det er avdekket svikt på flere områder for styring og ledelse. Gjennomgående svikt i styring og ledelse øker risikoen for svikt i utøvelsen av helsehjelpen. Det er et ledelsesansvar å påse at virksomheten drives i samsvar med myndighetskrav gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring og å sikre den samhandling og enhetlige styringen som er nødvendig.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om spesialisthelsetjenesten mm
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell mv
• Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart UNN KK Narvik
• Stillingsbeskrivelse for seksjonsleder, udatert
• Funksjonsbeskrivelse for avdelingsoverlege, udatert
• Offentlig godkjent jordmor; definisjon og hovedoppgave, revidert 07.07.2010
• Stillingsinstruks for jordmor, utarbeidet 06.07.2010
• Stillingsinstruks for barnepleier/hjelpepleier, utarbeidet 01.07.2010
• Oversikt ansatte ved Fødeavdelingen Narvik..
• Muntlig kommunikasjonsstruktur KK UNN Narvik, utarbeidet 17.08.2010
• Dialogavtalen 2010 Kvinneklinikken Narvik
• Møteplan for avdelingen høsten 2010
• Vikarer – velkommen til KK UNN Narvik, datert juni 2010
• Kjære vikar – informasjon om klinikk og sikkerhet rundt arbeidet
• Kjære vikar – informasjon om arbeidsoppgaver og arbeidsforhold
• Sjekkliste for nyansatte - internkontroll KK UNN Narvik
• Liste vedrørende legemiddelhåndtering og nøkler til medisinrom, datert 20.05.2010
• Kompetanseoversikt for ansatte ved føde-/gyn.avd UNN Narvik 2010
• Opplæringsplan/internundervisning ved KK UNN Narvik høst 2010
• Avviksbehandling UNN, gyldig for UNN HF, utarbeidet 07.07.2010
• Prosedyre for varsling av kritikkverdige forhold, gyldig for UNN HF, utarbeidet 21.04.2010
• Årsmelding 2009 for føde-/gyn. avdelingen UNN Narvik
• Månedsrapport 2009, 01.01.- 31.12.2009
• Månedsrapport 2010, 01.01.- 01.08.2010
• Seleksjonskriterier. Retningslinjer for utvelgelse av risikogravide til forløsning ved Kvinneklinikken UNN Tromsø, udatert
• Seleksjonskriterier KK UNN Narvik, datert 16.08.10
• Oversikt dokumenter i DocMap
• Ansvarsområde for vakthavende jordmor ved KK UNN Narvik, datert 05.08.10
• Mottakelse av kvinner i fødsel, gyldig for Kvinneklinikken UNN Narvik, utarbeidet 05.07.2010
• Overvåking under fødsel, udatert
• Katastrofesectio - alarmknapp på fødestua KK UNN Narvik, revidert juni 2010
• Prosedyre på innkalling til katastrofe-sectio, udatert
• Prosedyre på innkalling til akutt sectio, udatert
• Tilkallingsprosedyrer ved akutte situasjoner, datert 16.08.10
• Tilkalling av vakthavende gynekolog, gyldig for Kvinneklinikken UNN Narvik, utarbeidet 18.08.2010
• Resusciteringsplan for nyfødte – fødeavd, revidert 15.03.10
• Overflytting av nyfødte barn til Nyfødt intensiv UNN Tromsø, gyldig for Kvinneklinikken UNN Narvik, utarbeidet 17.08.2010
• Overflytting av pasient fra KK UNN Narvik til KK UNN Tromsø, gyldig for Kvinneklinikken UNN Narvik, utarbeidet 17.08.2010
• Debriefing etter uventede og traumatiske hendelser, datert 17.08.10

• Prosedyre på hastegrader: SECTIO, gjelder fra 20.08.10
• Prosedyre innkalling til katastrofe-sectio, gjelder fra 20.08.10
• Prosedyre på innkalling og forberedelse til akutt sectio, gjelder fra 20.08.10
• Prosedyre innkalling ved akutte situasjoner, gjelder fra 20.08.10
• Retningslinjer når lokale prosedyrer for KK UNN Narvik ikke er utarbeidet, udatert
• Vedlegg for seleksjon av gravide til KK UNN Tromsø, sept 10
• Retningslinjer for utvelgelse av risikogravide/fødende til oppfølging ved Tromsø, gyldig for Kvinneklinikken UNN Narvik, gyldig fra 29.10.10
• CTG i svangerskap og innkomsttest, gyldig for Kvinneklinikken UNN, utarbeidet 25.02.2008

Annen dokumentasjon:

• Organisasjonskart UNN HF
• Foreløpig rapport etter intern revisjon ved føde-/gyn avdeling Narvik april 2010

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Prosedyreperm
• Postmøtereferatbok (14.03.2007 – 12.10.2010)
• Vikarperm
• Liste for øvelse på akutte situasjoner med avkryssing for deltakelse
• 6 avviksmeldinger i tidsrommet 18.05. – 06.09.2010
• Til sammen ble vel 80 journaler inkludert partogram gjennomgått under tilsynsbesøket.
• De siste 20 fødsler
• De siste 13 som er overført til høyere nivå
• De siste 6 dødfødsler
• De siste 10 som er forløst med akutt sectio
• De siste 10 som er forløst med tang eller vakuum
• De siste 8 fødsler der Apgar skår har vært mindre enn 7 etter 5 min
• De siste 3 med skulderdystoci
• De siste 5 med blødninger mer enn 1000 ml
• De siste 3 med perinealrift grad III og IV
• De siste 5 barn som har blitt overflyttet etter fødsel (journal på både mor og barn)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

• Varsel fra Helsetilsynet i Troms
• Brev fra kontaktperson datert 18.08.2010
• Brev fra Helsetilsynet i Troms 06.09.2010 om fastsettelse av dato
• Program fra Helsetilsynet i Troms 21.10.2010
• E-post fra kontaktperson 01.11.2010, med tilleggsdokumentasjon

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Kari Fiske	Konst. seksjonsleder	X	X	X
Mario Rexer	Seksjonsoverlege	X	X	X
Marte Kristoffersen	Jordmor	X	X	X
Anne-Jorill Solvoll	Barnepleier	X	X	X
Niran Jalal	Overlegevikar	X	X	X
Linda Lundell	Jordmor	X	X	X
Jon Harr	Seksjonsoverlege anestesi	X	X	X
Olaug Kråkmo	Avdelingsleder	X	X
Silvia Mattsson	Overlege		X	X
Arthur Revhaug	Klinikksjef		X	X
Bodil Eilertsen	Jordmor	X		X
Sigrun Eliseussen	Jordmor	X
Hans Petter Bergseth	Rådgiver, fag- og forskningssenteret	X		X
Tone Johansen	Barnepleier			X
May Skeibu	Jordmor			X
Heidi Martinsen	Jordmor			X
Svanhild Ulriksen	Barnepleier			X
Maria Bjørstad	Barnepleier			X
Dagrun Holt Molund	Jordmor			X
Åse Mellingen	Barnepleier			X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Tone Indergaard, ass. fylkeslege – revisjonsleder
Lena Nordås, seniorrådgiver/sykepleier – revisor
Eli Åsgård, rådgiver/jurist – revisor
Lars Johansen, spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer – fagrevisor
Unni Tryti, jordmor – fagrevisor