Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 24.02.10- 09.03.11, tilsyn med legemiddelbehandlingen ved Rødøya Omsorgssenter. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet om kommunen sikrer at pasienter ved sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling ved innleggelse i institusjonen og under det videre oppholdet der, jf. kap. 4.

Rapporten beskriver de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble ved tilsynet ikke funnet avvik, men grunnlag for å gi to merknader.

Merknad 1

Sykehjemslegen  brukes ikke til institusjonsrettede oppgaver og vedkommendes organisasjonsmessige plassering er uklar.

Merknad 2

Kommunen har et forbedringspotensiale mht. formalisering av sykehjemmets internkontrollsystem vedrørende legemiddelbehandling.

 

Dato:  09.03.11

Eli Løkken
revisjonsleder

Grethe Ellingsen
revisor

 

 

Solveig Mollnes
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rødoya Omsorgssenter i  perioden 24.02.10 - 09.03.11. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomførte i 2010.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen  er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid i1menfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten  finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Per 01.01.10 hadde Rødøy kommune 1281 innbyggere.

I følge kommunens organisasjonskart  ligger Rødøya sykehjem under Omsorgsetaten. Omsorgsetaten ligger organisatorisk direkte under rådmannen. Omsorgssjefen, som er leder for Omsorgsetaten, rapporterer til rådmannen. Helsesjefen er organisatorisk plassert under rådmannen. Det fremstår som uklart om sykehjemslegen er administrativt plassert under helsesjefen, omsorgssjefen eller rådmannen. Sommeren 2010 overtok Renate Rintenen som sykehjemslege etter Vasile Oros. Kommunen har måttet rekruttere sykepleiere til sykehjemmet via vikarbyrå. På tilsynstidspunktet var det imidlertid fast ansatte sykepleiere.

Kommunen har 2 fastlegeavtaler og avtale om en tumuslege. Legekontoret er på Rødøya. Legevakta er to- eller tredelt og lokalisert på Rødøya. Rødøy er en øykommune og legevakt skjer med legeskyssbåt. Det er legekontor i båten.

Rødøya Omsorgssenter har 22 sengeplasser, inklusive 8 plasser for senil demente i skjermet avdeling. Sykehjemslege, Renate Rintelen, og tumuslege har tilsyn med sykehjemspasientene. I 2009 var det 22,3 årsverk ved Rødøya Omsorgssenter. I hht. tilsendt oversikt er det 16 ansatte helsepersonell i til sammen 12,91 stillinger, hvorav 3,5 er sykepleiestillinger ved sykehjemmet. 7 av i alt 12 helsefagarbeidere  har delegert myndighet til utdeling av legemidler. Rødøy formannskap vedtok den 02.07.l O lokal norm for legedekning med 6,5 timer per uke for sykehjemmet.

Sykehjemmet har kun papirbasert journalsystem. Sykehjemslege/turnuslege skriver journalnotat på legekontorets elektronisk datajournal og utskrift legges i papirjournalen på sykehjemmet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen  omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.02.1 O. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14.09.10.

Intervjuer

Det ble gjennomført intervju av 7 personer under tilsynet.

Dokumentasjon

Oversikt over dokumentasjon som ble fremlagt og gjennomgått under tilsynet, fremgår under kapitlet Dokumentunderlag.

Den 15.09.10 ble det gjennomført befaring ved Rødøya Omsorgssenter.

Sluttmøte ble avholdt 15.09.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Nordland har i dette tilsynet undersøkt om kommunen har lagt forholdene til rette slik at pasienter på sykehjemmet sikres nødvendig og riktig legemiddelbehandling, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a.

Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at legemiddelbehandlingen  av sykehjemspasientene blir vurdert og systematisk fulgt opp, at det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen, og at dokumentasjonen er tilgjengelig for dem som trenger det. Tilsynet undersøkte videre om kommunen sikrer nødvendig kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell som er involvert ilegemiddelbehandlingen.

Det ble spesielt sett på følgende temaer:

  • legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling  ved det videre opphold til sykehjemmet

Det er vel kjent fra mange studier og fra tilsynserfaringer (se vedlegg) at overgangsfaser/skifte av omsorgsnivå representerer risikosituasjoner for svikt i legemiddelbehandlingen. Studier i sykehjem har også vist at systematisk oppfølging av legemiddelbehandlingen er viktig for å redusere faren for svikt. Planlagte vurderinger av pasientens totale legemiddelbehandling er derfor et viktig og nødvendig tiltak for å forebygge legemiddelrelaterte problemer. Kritiske trinn i tjenesteytingen knyttet til legemiddelbehandlingen skal være identifisert og det må sikres at avvik vedrørende legemiddelbehandling rapporteres og følges opp.

Sykehjemmets journalsystem skal være tilrettelagt slik at nødvendige og relevante opplysninger blir dokumentert og er tilgjengelig. Det er videre nødvendig med klar ansvarsfordeling og gode samhandlingsrutiner  mellom pleiepersonell og lege for å sikre legemiddelbehandlingen  av nye pasienter og under det videre oppholdet i sykehjemmet.

Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Tilsynet hadde fokus på om kommunen hadde lagt forholdene til rette for at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte. Hvert enkelt helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse, herunder det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient, var ikke tema for revisjonen.

5. Funn

 

Merknad 1

Sykehjemslegen brukes ikke til institusjonsrettede oppgaver og vedkommendes organisasjonsmessige plassering er uklar.

Merknaden bygger på følgende informasjon fra intervju og dokumentasjon:

  • Sykehjemslegens ansvar ved sykehjemmet er avgrenset til medisinsk behandling av pasientene. Det tilligger ikke stillingen noen institusjonsrettede oppgaver, så som intemundervisning, utvikling og gjennomføring av kvalitetssystemer herunder medisinsk faglige retningslinjer, legemiddelrutiner m.m.
  • I følge organisasjonskartet  er sykehjemslegen plassert administrativt under helsesjefen. I intervju fremkom det imidlertid ulike oppfatninger av sykehjemslegens organisasjonsplassering, dvs. hvorvidt legens overordnede var rådmannen, helsesjefen eller omsorgssjefen.
  • Det var uklart hvem av legene som hadde ansvaret for oppfølging av tumuslegens arbeid på sykehjemmet etter at sykehjemslege og tumusveileder ikke lenger er samme person.

Helsetilsynets kommentar:

Kommunen har ansvar for at sykehjemmet blir organisert og styrt slik at de ansatte kan ivareta arbeidsoppgavene på best mulig måte, herunder sørge for at sykehjemslegen blir mer integrert i institusjonens arbeidsoppgaver, ut over det rent medisinsk behandlingsfaglige. Det vises til IS-1436 Legetjenester i sykehjem -  en veileder for kommunene, utgitt av Sosial- og helsedirektoratet i 2007. Veilederens pkt. 4.2.2 omhandler hvilke institusjonsrettede legeoppgaver det er ønskelig og ofte nødvendig, at sykehjemslegen tar del i. Det gjelder for eksempel å delta i utvikling og gjennomføring av internkontroll- og kvalitetssystemer, være medisinsk faglig rådgiver for ledelsen ved institusjonen og delta i internundervisningen ved sykehjemmet.

I kommunens styringsansvar  ligger også å sørge for at det er klart hvem som er sykehjemslegens  nærmeste overordnede og dermed bl.a. har ansvar for å følge med på at oppgavene blir ivaretatt.

Turnuslegen  skal under turnustjenesten være under særlig veiledning, opplæring og supervisjon. Det er derfor viktig at det er avklart hvilken lege som har ansvar for oppfølging av turnuslegen under tjeneste på sykehjemmet.

Merknad 2

Kommunen har et forbedringspotensiale mht. formalisering av sykehjemmets internkontrollsystem  vedrørende legemiddelbehandling.

Merknaden bygger på følgende inforn1asjon fra intervju og dokumentasjon:

  • Det er lite bevissthet mht. hvilke skriftlige prosedyrer virksomheten skal ha om legemiddelbehandling,  og hvem som skal utarbeide, godkjenne og revidere dem.
  • Det er ikke etablert skriftlige prosedyrer for å gjøre innkomststatus eller årskontroll og legemiddelgjennomgang i den forbindelse. Det blir heller ikke mtinemessig tatt opp innkomststatus og gjort årskontroller med legemiddelgjennomgang.
  • Det er laget forslag til basisliste for medikasjon ved sykehjemmet, men dette dokumentet er ikke vedtatt og ikke tatt i bruk.
  • Meldte avvik vedrørende legemiddelbehandling  registreres, men blir i liten grad fulgt opp. Melder blir ikke orientert om hvilke tiltak som eventuelt er gjort som følge av avviket. Det vises til forskrift om internkontroll for sosial- og helsetjenesten § 4.
  • Det er uklart hvem som er sykehjemslegens overordnede og dermed ikke sikret kontroll av oppgavene som er tillagt denne funksjonen.

Helsetilsynets kommentar:
Det er viktig for god styring av legemiddelbehandlingen at sykehjemmet har et velfungerende internkontrollsystem   på dette området. Skriftlige prosedyrer er med på å sikre en mer robust internkontroll, som ikke bare er avhengig av at det er etablert en kultur for ansvarsbevissthet. Skriftlige rutiner gjør det lettere for nye medarbeidere å gjøre seg kjent med virksomhetens internkontroll.

Sykehjemslegen kjenner nesten alle pasienter som innlegges i sykehjem fra sin ordinære legepraksis i kommunen. Dette minsker behovet for at legen så snart som mulig etter innleggelse av pasient gjør innkomststatus, herunder vurdering av hvilke legemidler pasienten skal ha. På den annen side vil det, av hensyn til andre leger som kan være involvert i behandlingen av pasientene, for eksempel turnuslege og ev. vikarleger på vakt, være behov for en gjennomgang relativt raskt.

Det var blitt tatt initiativ til at man rutinemessig skal gjennomgå hver pasients legemiddelbruk flere ganger i året, men det kunne da tilsynet ble gjennomført ikke anses som en etablert rutine. I følge Statens helsetilsyn er det god praksis å gjennomgå sykehjemspasienters legemiddelbehandling to ganger årlig, bl.a. med tanke på seponering av unødvendig medikasjon (som kolesterolsenkende medisinering og blodtrykksbehandling hos mange eldre). Dette blir imøtekommet dersom den planlagte rutinen iverksettes. Det er positivt at det er utarbeidet forslag til basisliste for medikasjon for bruk ved sykehjemmet. Denne listen bør gjennomgås, vedtas og tas i bruk. En slik oversikt vil bl.a. kunne medvirke til redusert bruk av bredspektret antibiotika.

6. Styringssystem

I følge kommunehelsetjenesteloven § 1-3a skal kommunen planlegge, organisere og legge til rette for at helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, herunder krav vedrørende legemiddelbehandlingen av pasienter i sykehjem. Styringssystemene som etableres, skal sikre at kravene i § 4 i forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten blir ivaretatt. Dette innebærer bl.a. at ansvar,myndighet og oppgavefordeling  er avklart og forstått, at det gjcnnomføres systematiske risikovurderinger for å identifisere hvor det kan oppstå svikt og at det er etablert et avviksbehandlingssystem.

Kommunen har et forbedringspotensiale mht. å benytte avvikssystemet for å sikre forbedringsarbeidet  i den reviderte tjenesteytingen. Avvik meldes, men blir i liten grad fulgt opp og det blir ikke gitt tilbakemelding til den som har meldt avviket. Det er derfor begrenset grad av systematisk læring av avvikene, som kan brukes i et aktivt forbedringsarbeid.

Kommunen har ansvar for at arbeidsoppgavene vedrørende legemiddelbehandlingen  av pasientene blir organisert og styrt slik at ansatte far ivaretatt de oppgavene som inngår i deres stillinger. Det mangler gyldige stillingsbeskrivelser, og det er i meget liten grad utarbeidet skriftlige prosedyrer vedrørende legemiddelbehandlingen  i sykehjemmet.  Det er heller ikke klart hvem som skal utarbeide slike prosedyrer, hvem som skal godkjenne, implementere og revidere dem. Det er i liten utstrekning informasjonsutveksling  mellom helseetaten og omsorgsetaten  vedrørende organisatoriske forhold.

Det er ved behov ikke-formalisert informasjonsutveksling mellom nivåene, men det er i liten grad etablert faste møtepunkter for gjensidig informasjon og utøvelse av styring.

Det tilligger også kommunens styringsansvar å sørge for at sykehjemmets journalsystem er tilrettelagt for forsvarlig virksomhet, herunder sørge for en samlet pasientjounal. Pasientene ved sykehjemmet har i dag en samlet papirbasert pasientjournal. Ved overgang til datajournal, som kommunen planlegger i nær fremtid, må man sørge for at regelkravet om en journal fortsatt oppfylles.

7. Regelverk

  • Lov av 30.03.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19.11.1982 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 02.07.1999 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 18.12.2001 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 14.11.1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 27.06.2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21.12.2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart, helse, omsorg og sosial, udatert
  • Oversikt over ansatte ved sykehjemmet, udatert
  • Instrukser for sykehjemslegen på Rødøya sykehjem, udatert, utarbeidet av helsesjefen
  • Rutine for legemiddelhåndtering på legekontoret Rødøy kommune, udatert, utarbeidet av helsesjefen
  • Prosedyreperm for medisinhåndtering i Rødøy kommune, udatert, utarbeidet av helsesjefen
  • Ansvar legemiddelhåndtering, for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp, godkjent 06.07.09 av rådmannen
  • Diverse instrukser/prosedyrer for legemiddelhåndtering
  • Instruks for opplæring av helsefagarbeidere som skal ta fullmakt til utdeling av legemidler, godkjent 15.11.06 av rådmannen
  • Bekreftelse på gjennomfart praksis i legemiddelhåndtering for hjelpepleiere/omsorgsarbeidere Rødøy kommune
  • Bekreftelse på gjennomfart praksis i setting av subkutane injeksjoner for hjelpepleiere/omsorgsarbeidere Rødøy kommune
  • Fullmakt for utdeling av legemidler når autorisert sykepleier/vernepleier  ikke er til stede
  • Praksisdokumentasjon
  • Prosedyre for undervisning på helsefagarbeiderkurs i egemiddelhåndtering, del II legedelen
  • Instruks for registrering av feil og nestenfeil i legemiddelhåndteringen, godkjent 15.11.06 av rådmannen
  • Prosedyre for legemiddelhåndtering hos brukere som er hjemmeboende, herav aldershjem/omsorgsboliger, gyldig fra 16.02.09
  • Fullmakt for oppbevaring av legemidler
  • Prosedyre for istandgjøring og utdeling av medisin, gyldig fra 16.02.09
  • Prosedyre/avviksprosedyre for utdeling av legemidler når sykepleier/vernepleier  eller helsearbeider med fullmakt ikke er tilstede, gyldig fra 16.02.09
  • Prosedyre for ordinasjon av legemidler på institusjon, gyldig fra 16.02.09
  • Prosedyre vedr. ansvarsforhold legemiddelforsyning ved institusjonene, gyldig fra 16.02.09
  • Prosedyre vedr. innkjøp, rekvirering, mottak og tilbakelevering av legemidler, gyldig fra 16.02.09
  • Prosedyre for oppbevaring av legemidler, renhold av oppbevaringsplass  for legemidler, nøkkelrutiner, gyldig fra 16.02.09
  • Retningslinjer for utdeling av legemidler, gyldig fra 16.02.09
  • Instruks for dobbeltkontroll ved istandgjøring av legemiddel, godkjent 16.02.09
  • Oversikt over turnus ved Rødøya Omsorgssenter ukene 1-8, 1010
  • Funksjonsbeskrivelse (instruks) for avdelingsleder v/sykehjemmet, vedtatt av PSU 25.02.97
  • Funksjonsbeskrivelse for øverste leder av kommunens pleie og omsorgstjeneste, gyldig fra 28.04.89
  • Deltakerbevis Rødøy sykehjem, i NOKLUS, datert 13.05.05
  • Oppsummering etter besøk av laboratoriekonsulent, 15.06.09
  • Kundeavtale mellom Norsk Helsenett AS og Rødøy legekontor, 26.11.07
  • Avviksdokumentasjon av feil og nestenfeil ved istandgjøring, kontroll og utlevering av legemidler ved sykehjemmet f.o.m. des. 2008 t.o.m. mars 2010
  • Årsrapport 2008 Helseetaten
  • Årsrapport 2008 Omsorgsetatens administrasjon
  • Årsrapport for farmasøytisk virksomhet Rødøy kommune 2009
  • Årsrapport 2009 Helseetaten

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Formannskapssak 078/2010 Legetjenesten i sykehjem -lokal normering
  • Kommunestyrets sak 066/2008 Omsorgsetaten/bruk  av Alderstun
  • Skjema til bruk ved pasientvisitt når man tar grupper av pasienter
  • Utkast til basisliste omsorgsavdelingen, Rødøy kommune
  • Kvalitetsperm
  • Pasientjournaler for 10 pasienter
  • Medisinkardex for de samme 10 pasientene
  • Arbeidsbok
  • 2 personalmøtebøker
  • Legevisittbøk
  • Sykepleiekalender

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 24.02.10 med varsel om tilsyn
  • Brev av 01.07.10 med program for tilsynet
  • E-post av 06.09.10 med årsrapport 2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Jari Pynnonen

Avdelingssykepleier

X

X

X

Frida Bikset

Sykepleier

X

X

X

Elin Monsen

Hjelpepleier

X

X

X

Kolbjørn Lorentzen

Rådmann

 

X

X

Renate Rintenen

Lege

 

X

 

Bjørg Andreassen

Omsorgssjef

X

X

X

Torill Wigum

Hjelpepleier

X

X

X

Maj-Britt Hafsmo

Sykepleier, kons. som omsorgssjef fra 20.l O.l O

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene  deltok:
Ass. fylkeslege Eli Løkken, fylkessykepleier Grethe Ellingsen og underdirektør Solveig Mollnes.