Helsetilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn med tilsynsbesøk 8.-10. Mars 2010 ved Helgelandssykehuset HF, medisinsk avdeling Mosjøen.

Tilsynet undersøkte om varsling, mottak, primær diagnostikk, akutt behandling, rehabiliteringsoppstart, diagnostikk av underliggende sykdom, og videre medisinsk oppfølging og opptrening av pasienter med manifest ellet truende hjerneslag er organisert og blir styrt i samsvar med helselovgivningens forsvarlighetskrav.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter for Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark.

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknad i tilsynet.

Dato:

Lena Nordås
revisjonsleder
Lene Risten
revisor

 

 

Leif Anders Stuevold
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helgelandssykehuset HF, medisinsk avdeling Mosjøen i perioden 22.1.2010 – 4.6.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter fra tilsyn omhandler eventuelle avvik og merknader som blir avdekket under den aktuelle revisjonen. Rapportene gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helgelandssykehuset HF er lokalsykehusforetak for Helgeland med 17 kommuner med til sammen 75300 innbyggere i hele lokalsykehusområdet. Somatiske akuttfunksjoner finnes ved lokalsykehusene i Mo i Rana, Sandnessjøen og Mosjøen. Helgelandssykehuset Mosjøen har akuttfunksjon med innleggelse for pasienter med indremedisinske sykdommer. Lokalsykehusområdet for sykehuset i Mosjøen omfatter kommunene Vefsn, Hattfjelldal og Grane, med til sammen 16280 innbyggere.

Den kliniske organisasjonen i Helgelandssykehuset Mosjøen omfatter Kirurgisk område, Medisinsk område, Psykiatrisk område, og felles akuttmottak. Hvert område ledes av avdelingssjef. Medisinsk område omfatter sju avdelinger,- avdelingene medisinske leger, medisinsk intensiv, medisinsk avdeling (sengeavdeling), medisinsk dagavdeling og poliklinikk, nevrologisk poliklinikk, rehabiliteringsavdelingen med lærings- og mestringssenter, og laboratorieavdeling. Hver avdeling ledes av avdelingsleder. Avdelingsleder for avdelingen medisinske leger er avdelingsoverlege, og er medisinskfaglig rådgiver for avdelingssjefen.

Avdelingslederne rapporterer til avdelingssjef. Avdelingssjef rapporterer til avdelingsdirektør. Avdelingsdirektør er stedlig leder for Helgelandssykehuset Mosjøen. Det er avdelingsdirektører ved hvert av de tre lokalsykehusene som inngår i Helgelandssykehuset HF. Avdelingsdirektørene rapporterer til foretaksdirektøren.

Hele Helgelanssykehuset HF betjenes med ambulansetjenester og nødmeldetjeneste fra Akutt område. Området inngår i Helgelandssykehuset Sandnessjøens organisasjon, og har ledelse og AMK-sentral lokalisert i Sandnessjøen.

Medisinsk sengeavdeling ved Helgelandssykehuset Mosjøen har 17 senger. Intensivavdelingen har 4 medisinske senger. Behandlingen av pasientene i sengeavdelingen betjenes av to team. To senger hos det ene teamet er avsatt primært til behandling av pasienter med akutt hjerneslag. Sykehuset har slagteam som gjennomfører tverrfaglig koordinert slagbehandling etter prosedyrer gitt i egen slagmanual. Arbeidet i teamet koordineres av slagsykepleier. Fysioterapeut, ergoterapeut og lege inngår i teamet. Logopedtjenester kan innhentes fra ekstern samarbeidspartner ved behov.

Mottak av slagpasienter skjer i akuttmottaket. Indikasjon for trombolytisk behandling vurderes av vakthavende assistentlege i konferanse med overlege i bakvakt fra når pasienten blir meldt til syekhuset. CT-undersøkelse gjennomføres av radiograf, som utenom vanlig arbeidstid er i hjemmevakt. Akuttbehandling av ustabile slagpasienter, og eventuell trombolytisk behandling gjennomføres i intensivavdelingen.

Helglandssykehuset Mosjøen hadde 3296 somatiske innleggelser i 2009. Sykehuset hadde 50 innleggelser for akutt hjerneslagtilstand; 33 tilfeller var hjerneinfarkt, 10 tilfeller var hjerneblødning, og 7 tilfeller var hjerneslag uten spesifikasjon som infarkt eller blødning.

Sykehusets erfaring er at indikasjon for trombolytisk behandling ved akutt hjerneslag svært sjelden foreligger hos pasienter ved innkomst i sykehuset. Årsaken til dette er oftest at det har gått for lang tid fra debut av symptomene til helsetjenesten er blitt kontaktet om tilfellet, slik at den tid som har stått til rådighet for å få gjennomført behandlingen har gått tapt før innkomst.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.1.2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 8.3.2010.

Intervjuer

15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved akuttmottaket, intensivavdelingen og medisinsk sengepost 9.3.2010.

Sluttmøte ble avholdt 10.3.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte styring, organisering og tilrettelegging for forsvarlig pasientforløp til behandling av pasienter med truende eller manifest hjerneslag.

Revisjonen omfattet rutiner, organisering og praksis for:

  • Mottak og respons i AMK ved melding om pasient med mistanke om akutt hjerneslag
  • Transport til sykehus av pasient med mistanke om akutt hjerneslag
  • Respons på henvendelser til sykehuset om pasienter med forbigående og/eller tilbakevendende forstyrrelser i hjernens blodsirkulasjon
  • Mottak i sykehuset av pasient med mistanke om akutt hjerneslag
  • Primær diagnostikk ved mistanke om truende eller manifest akutt hjerneslag
  • Akutte behandlingstiltak ved truende eller manifest akutt hjerneslag
  • Oppstart og gjennomføring av mobilisering og rehabilitering ved akutt hjerneslag
  • Sekundær utredning av tilgrunnliggende årsak for hjernekarsykdom, videre behandlingsbehov, og indikasjonsvurdering, oppstart og gjennomføring av sekundærforebyggende behandlingstiltak, og overlevering av behandlingsansvaret ved utskrivelse
  • Kartlegging av videre omsorgs-, opptrenings og hjelpebehov

Tilsynet omfattet de avdelinger i sykehuset som er rutinemessig involvert i utredning og behandling av slagpasienter, de arbeidsprosesser som rutinemessig inngår i pasientforløpet, og hvordan samarbeidet om disse styres og gjennomføres med hensyn på:

  • Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • Kompetanse- og personellstyring
  • Tiltak for tilrettelegging for god praksis og for å forebygge svikt
  • Ledelsens oppfølging

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknad.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Til tross for få innleggelser (antall pasienter med truende eller manifest hjerneslag var i 2009 ca 60 innleggelser), klarer sykehuset å opprettholde et kompetent tverrfaglig behandlingstilbud.
  • Akuttbehandlingskjeden er godt organisert med sikte på å unngå tap av tid. Forsinkelse i behandlingsoppstart oppstår fordi pasient/pårørende tar sent kontakt med lege/helsetjeneste.
  • Sykehuset har fast nevrolog
  • Behandlingsforløpet dokumenteres i samsvar med god yrkesskikk
  • Pasienter med TIA- anfall innlegges vanligvis akutt til videre utredning

6. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov 2. juli 1999 om helsepersonell m.v.
  • Lov 2. juli 1999 om pasientrettigheter
  • Forskrift av 1. desember 2000 om pasientansvarlig lege m.m.
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Helgelandssykehuset HF
  • Organisasjonskart Helgelandssykehuset Mosjøen
  • Organisasjonskart Helgelandssykehuset Sandnessjøen
  • Organisasjonskart Heleglandssykehuset Akuttavdelingen
  • Målsetting Helgelandssykehuset
  • Bestillerdokument 2009 til avdelingssjef medisinsk område, Helgelandssykehuset Mosjøen
  • Mål og strategidokument Helgelandssykehuset Mosjøen, medisinsk område
  • Internkontroll i Helse Nord, styrevedtak i styret i Helse Nord RHF av 22.8.2007
  • Internkontroll i Helse Nord, overordnet prosedyre
  • Overordnet kvalitetsdokument for Helgelandssykehuset
  • Oversikt over kvalitetsdokumenter i medisinsk område Helgelandssykehuset Mosjøen
  • Revisjonsprogram 2. halvår 2009 Helgelandssykehuset
  • Revisjonsprogram 1. halvår 2010 Helgelandssykehuset
  • Turnusplan /oversikt over ansatte/årsverk AMK Helgeland
  • Felles målsetting ambulansetjenesten og AMK
  • Norsk medisinsk indeks, oppslag 27; nedsatt bevissthet – lammelser
  • Prosedyre: Respons på rød legevakthenvendelse for akuttmottakene Mosjøen og Rana
  • Prosedyre: Varsling av luftambulansebasen BNN i h h t Norsk medisinsk index og retningslinjer for rekvirering av luftambulanse av 1. Juli 1993
  • Prosedyre: Lege / ambulanse-alarm med oppkall til lokalt akuttmottak på RBO
  • Prosedyre vakthavende AMK-lege
  • Turnusplan /oversikt over ansatte/årsverk ambulansetjenesten Mosjøen
  • Prosedyre: Instruks for ambulansepersonell
  • Prosedyre: Kvittering for mottatt melding på helseradio
  • Prosedyre: Kontakt med AMK ved alvorlig syke pasienter
  • Kompetanseplan for ambulansetjenesten – tiltak 1 – kompetansenivå
  • Kompetanseplan for ambulansetjenesten – tiltak 2 – vikarer
  • Kompetanseplan for ambulansetjenesten – tiltak 3 – AHLR-utøver
  • Kompetanseplan for ambulansetjenesten – tiltak 4 – AHLR-kursleder
  • Kompetanseplan for ambulansetjenesten – tiltak 5 – lærlinger
  • Kompetanseplan for ambulansetjenesten – tiltak 6 – hospitering ved ambulansetjenesten
  • Kompetanseplan for ambulansetjenesten – tiltak 7 – hospitering ambulanse AMK personell
  • Kompetanseplan for ambulansetjenesten – tiltak 9 – fysiske krav
  • Kompetanseplan for ambulansetjenesten – tiltak 10 – kjørekompetanse
  • Prosedyre: Mottak av medikamentdelegreing
  • Prosedyre: Utsjekk av nyansatte (ambulanseflybasen Brønnøysund)
  • Tiltaksbok ambulansetjenesten 2009/2011, side 60 og 61 – hjerneslag
  • Retningslinjer for behandling av hjerneslag i Helse Nord avgitt 13.5.2005
  • Slagmanual Helgelandsykehuset medisinsk område Mosjøen
  • Turnusplan /oversikt over ansatte/årsverk akuttmottak/intensiv Mosjøen
  • Årsmelding felles akuttmottak/intensiv Helgelandssykehuset Mosjøen 2009
  • Introduksjonsprogram for nyansatte; intensivavdelingen Mosjøen
  • Oppgavefordeling i avdelingen; intensivavdelingen Mosjøen
  • Turnusplan /oversikt over ansatte/årsverk medisinske leger Mosjøen
  • Stillingsbeskrivelse avdelingsoverlege medisin Helgelandssykehuset Mosjøen
  • Prosedyre for å sikre korrekt journalføring og informasjonsplikt; Helgelandssykehuset Mosjøen
  • Prosedyre: Pasientansvarlig lege og behandlingsansvarlig lege; medisinsk avdeling Mosjøen
  • Prosedyre: Info til nye leger, faste/vikarer på medisinsk avdeling; Mosjøen
  • Veileder for turnusleger og andre nytilsatte Helgelandssykehuset Mosjøen
  • Turnusplan /oversikt over ansatte/årsverk medisinsk avdeling Mosjøen
  • Årsrapport 2009 medisinsk avdeling Helgelandssykehuset Mosjøen
  • Stillingsbeskrivelse avdelingsleder medisinsk avdeling Helgelandssykehuset Mosjøen
  • Introduksjonsprogram for nyansatte medisinsk avdeling Helgelandssykehuset Mosjøen
  • Prosedyre for inn- og utskrivning av pasient; medisinsk avdeling Helgelandssykehuset Mosjøen
  • Dokumentmal: Melding om utskrivingsklar pasient; Helgelandssykehuset Mosjøen
  • Dokumentmal: Søknad om kommunale tjenester medisinsk avdeling; Helgelandssykehuset Mosjøen
  • Turnusplan /oversikt over ansatte/årsverk rehabiliteringsteam Mosjøen
  • Stillingsbeskrivelse avdelingsleder rehabiliteringsavdelingen Helgelandssykehuset Mosjøen
  • Stillingsbeskrivelse slagsykepleier Helgelandssykehuset Mosjøen
  • Stillingsbeskrivelse fysioterapeut Helgelandssykehuset Mosjøen
  • Dokument: Ny fysioterapeut til avd.; Velkommen rehabiliteringsavdelingen Helgelandssykehuset Mosjøen
  • Turnusplan /oversikt over ansatte/årsverk røntgenavdelingen Mosjøen
  • Oversikt over plan for opplæring v/nytilsatte og resertifiseringer; røntgenavdelingen Mosjøen
  • Dokumentasjon på opplæring CT. LAB Siemens Somatom Emotion; røntgenavdelingen Mosjøen
  • Prosedyre: CT – Cerabral; røntgenavdelingen Mosjøen
  • Prosedyre: CT. Cerebral angio; røntgenavdelingen Mosjøen
  • Statistikk for Helgelandssykehuset Mosjøen 2009: Grafisk framstilling av forekomst cerebrovaskulære hendelser
  • Anonymisert oversikt over kontakter for diagnose i ICD-10 kodegruppene I61.x (hjerneblødninger), I63.x (hjerneinfarkter), I64 (hjerneslag, ikke spesifisert som blødning eller infarkt) og I69.x (følgetilstander etter hjernekarsykdom) for perioden 1.1.-31.12.2009.
  • Kompetanseplan for 2009 med forslag for 2010; Helgelandssykehuset Mosjøen med utvalgte avdelinger

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Jornaler for pasienter med utskrivnings-/kontaktdiagnose hjerneinfarkt, hjerneblødning eller andre hjernekarsykdommer (ICD-10 kode i kodegruppen I60 – I69) eller utskrivningsdiagnose på forbigående sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen (ICD-10 i kodegruppene G45 eller G46) utskrevet i periodene 16.11.-13.12.09 og 25.01.-21.02.10; til sammen 15 journaler.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Varsel om tilsyn i brev fra Helsetilsynet i Nordland til Helgelandssykehuset HF av 22.1.2010
  • Oversendelse av dokumentasjon med følgebrev fra Helgelandssykehuset Mosjøen til Helsetilsynet i Nordland i ekspedisjon av 15.2.2010
  • Program for tilsyn ved Helgelandssykehuset HF - slagbehandling - medisinsk avdeling Mosjøen 8. - 10. mars 2010; brev fra Helsetilsynet i Nordland til Helgelandssykehuset Mosjøen ved avdelingssjef Torbjørg Paulsen av 25.2.2010
  • E-post av 26.2.2010 fra assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold til avdelingssjef Torbjørg Paulsen med utkast til programforslag – tilsynsbesøk
  • E-post av 1.3.2010 fra assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold til avdelingssjef Torbjørg Paulsen - Program for tilsyn ved Helgelandssykehuset HF - slagbehandling - medisinsk avdeling Mosjøen 8. - 10. mars 2010
  • E-post av 2.3.2010 fra avdelingssjef Torbjørg Paulsen til assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold; Ad. Programforslag til tilsynsbesøk 8-10.mars2010 – slagbehandling
  • E-post av 2.3.2010 fra assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold til avdelingssjef Torbjørg Paulsen; VS: Ad. Programforslag til tilsynsbesøk 8-10.mars2010 - slagbehandling

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Torbjørg Paulsen

Avdelingssjef medisinsk avdeling

X

X

X

Svein Arne Monsen

Avdelingssjef akuttavdelingen

 

X

 

Arne Finseth

AMK-operatør

 

X

 

Reidar Berntsen

Avdelingsoverlege medisinsk avdeling

X

X

X

Elin Pettersen

Leder felles akuttmottak

X

X

X

Vigdis Solvang

Sykepleier felles akuttmottak

 

X

 

Ingvild Myhre Stenersen

Turnuslege medisinsk avdeling

 

X

 

Dag Erik Sørmo

Assistentlege medisinsk avdeling

 

X

 

May Britt Wang

Slagsykepleier rehabiltreingsavdelingen

X

X

X

Grete Mo

Overlege medisinsk avdeling

 

X

X

Ingvild Olsen

Sykepleier medisinsk avdeling

 

X

 

Øystein Sigurd Vorland

Fysioterapeut

 

X

X

Brita Røli

Avdelingsleder medisinsk avdeling

X

X

X

Jan Inge Pettersen

Avdelingsdirektør

X

X

X

Jan Erik Furunes

Foretaksdirektør

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Lene Nordås, Helsetilsynet i Troms (revisjonsleder)
Jurist Lene Risten, Helsetilsynet i Finnmark (revisor)
Assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold (revisor)