Rapport fra tilsyn med slagbehandling ved Nordlandssykehuset HF medisinsk avdeling Vesterålen 2010

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn med tilsynsbesøk 17.-19. mars 2010 ved Nordlandssykehuset HF, medisinsk avdeling Vesterålen.

Tilsynet undersøkte om varsling, mottak, primær diagnostikk, akutt behandling, rehabiliteringsoppstart, diagnostikk av underliggende sykdom, og videre medisinsk oppfølging og opptrening av pasienter med manifest ellet truende hjerneslag er organisert og blir styrt i samsvar med helselovgivningens forsvarlighetskrav.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter for Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark.

Tilsynet avdekket ett avvik:

Nordlandssykehuset HFs styring av sykehusenheten i Vesterålen sikrer ikke faglig forsvarlige helsetjenester til pasienter med hjerneslag.

Dato: 23.6.2010

Lena Nordås
revisjonsleder

Lene Risten
revisor

 

Leif Anders Stuevold
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordlandssykehuset HF medisinsk avdeling Vesterålen i perioden 22.1.2010 – 23.6.2010. Revisjonen inngår i et regionalt tilsyn utført i samarbeid mellom helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark, og er en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nordlandssykehuset Vesterålen er en sykehusenhet i Nordlandssykehuset HF. Enheten er lokalsykehus for kommunene Andøy, Bø, Hadsel, Sortland og Øksnes. Det bor omtrent 30 000 mennesker i lokalsykehusområdet.

Medisinsk avdeling Vesterålen inngår i medisinsk klinikk ved Nordlandssykehuset HF. Helseforetaket er organisert i åtte gjennomgående klinikker. Klinikkene har ressurser lokalisert på flere lokaliseringssteder. Medisinsk klinikk omfatter fem driftsavdelinger beliggende i Bodø, Gravdal og Stokmarknes, samt medisinskfaglig avdeling og avdeling for medisinske kontortjenester. Klinikken ledes av klinikksjef. Klinikksjefen rapporterer til direktøren for Nordlandssykehuset HF.

Medisinsk avdeling Vesterålen ledes av avdelingsleder. Avdelingsleder rapporterer til klinikksjef. Avdelingen omfatter medisinsk sengepost, medisinsk poliklinikk, dialyseenhet og medisinsk dagbehandlingsenhet. Enhetene ledes av enhetsleder som rapporterer til avdelingsleder.

Legestaben som betjener medisinsk avdeling Vesterålen inngår i klinikkavdelingen medisinskfaglig avdeling. Medisinskfaglig avdeling ledes av klinikkoverlege. Klinikkoverlegen rapporterer til klinikksjef. Staben i Vesterålen er organisert i en egen avdeling ledet av avdelingsoverlege. Avdelingsoverlegen rapporterer til klinikkoverlegen.

Slagbehandlingskjeden ved et typisk pasientforløp i Nordlandssykehuset Vesterålen engasjerer ressurser også fra prehospital klinikk, diagnostisk klinikk og akuttmedisinsk klinikk. De prehospitale tjenestene omfatter ambulansetjenester og akuttmedisinsk kommunikasjonssentral. AMK Bodø er AMK-sentral for Vesterålen og for hele Nordlandssykehusets lokasykehusområde for øvrig. Røntgenavdelingen i Nordlandssykehuset Vesterålen inngår i diagnostisk klinikk. Akuttmottak og intensivavdeling for Nordlandssykehuset Vesterålen inngår i akuttmedisinsk klinikk. Akuttmedisinsk avdeling i Vesterålen ledes av avdelingsleder som rapporterer til klinikksjef. Klinikkenes ledelse er lokalisert i Bodø.

Pasienter med symptomer på truende eller manifest hjerneslag tas i mot og tilses av lege i akuttmottaket. Trombolytisk behandling gis på indikasjon i intensivavdelingen. Slagpasienter legges for videre utredning, rehabilitering og oppfølging inn i medisinsk sengeavdeling. Det er ingen fast slagenhet ved avdelingen.

I 2009 hadde medisinsk avdeling Vesterålen 91 opphold for akutt cerebrovaskulær sykdom.

Sykehusenhetens erfaring er at indikasjon for trombolytisk behandling ved akutt hjerneslag svært sjelden foreligger hos pasienter ved innkomst i sykehuset. Årsaken til dette er oftest at det har gått for lang tid fra debut av symptomene til helsetjenesten er blitt kontaktet om tilfellet, slik at den tid som har stått til rådighet for å få gjennomført behandlingen har gått tapt før innkomst.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.1.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17.3.2010.

Intervjuer

15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved akuttmottak, felles intensivavdeling og medisinsk sengepost.

Sluttmøte ble avholdt 19.3.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Revisjonen omfattet rutiner, organisering og praksis for:

• Mottak og respons i AMK ved melding om pasient med mistanke om akutt hjerneslag
• Transport til sykehus av pasient med mistanke om akutt hjerneslag
• Respons på henvendelser til sykehuset om pasienter med forbigående og/eller tilbakevendende forstyrrelser i hjernens blodsirkulasjon
• Mottak i sykehuset av pasient med mistanke om akutt hjerneslag
• Primær diagnostikk ved mistanke om truende eller manifest akutt hjerneslag
• Akutte behandlingstiltak ved truende eller manifest akutt hjerneslag
• Oppstart og gjennomføring av mobilisering og rehabilitering ved akutt hjerneslag
• Sekundær utredning av tilgrunnliggende årsak for hjernekarsykdom, videre behandlingsbehov, og indikasjonsvurdering, oppstart og gjennomføring av sekundærforebyggende behandlingstiltak, og overlevering av behandlingsansvaret ved utskrivelse
• Kartlegging av videre omsorgs-, opptrenings og hjelpebehov

Tilsynet omfattet de avdelinger i sykehuset som er rutinemessig involvert i utredning og behandling av slagpasienter, de arbeidsprosesser som rutinemessig inngår i pasientforløpet, og hvordan samarbeidet om disse styres og gjennomføres med hensyn på:

• Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• Kompetanse- og personellstyring
• Tiltak for tilrettelegging for god praksis og for å forebygge svikt
• Ledelsens oppfølging

5. Funn

Avvik:

Nordlandssykehuset HFs styring av sykehusenheten i Vesterålen sikrer ikke faglig forsvarlige helsetjenester til pasienter med hjerneslag.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

• Sykehuset har, i strid med gjeldende kliniske anbefalinger, ikke etablert slagenhet, slagteam eller annen koordinert tverrfaglig slagbehandling Framgangsmåte for behandling av slagpasienter for øvrig er prosedyrefestet i tråd med konsensusanbefalinger, men prosedyren følges ikke systematisk i den kliniske drift
• Forsinket mobilisering og annen svikt i behandling, kartlegging og utredning av hjerneslagpasienter forekommer uten at dette systematisk fanges opp som svikt i behandling eller tidlig slagrehabilitering
• Det foreligger ikke en plan for innhold i internundervisning for pleiepersonalet ved medisinsk sengepost, herunder personalet som arbeider med slagpasienter
• Ordning for pasientansvarlig lege er prosedyrefestet men ikke virksom i samsvar med de myndighetskrav som gjelder for ordningen, herunder hva angår pasientansvarlig lege for slagpasienter
• Det gis ikke systematisk opplæring i bruk av kvalitetssystemet Docmap. Krav til etterlevelse av innholdet er ikke entydig kjent og forstått i de involverte avdelinger
• Framgangsmåte for melding og krav til hva som skal meldes som kvalitetsavvik generelt er ikke entydig kjent og forstått.

Kommentar:

De myndighetskrav de konstaterte funn avviker fra har denne ordlyd:

Spesialisthelsetjenesteloven

§ 2-2. Plikt til forsvarlighet

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

§ 4. Innholdet i internkontrollen

Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

a. Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal: beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt,

b. sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten,

c. sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

d. sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes,

e. gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten,

f. skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,

g. utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

h. foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

§ 5. Dokumentasjon

Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse.

Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det er skarpt fokus på å unngå tap av tid ved diagnostisering og utredning i akuttfasen der det kan være indikasjon for trombolytisk behandling.

6. Regelverk

• Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 om helsepersonell m.v.
• Lov 2. juli 1999 om pasientrettigheter
• Forskrift av 1. desember 2000 om pasientansvarlig lege m.m.
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Nordlandssykehuset – Organisasjonsplan for medisinsk klinikk, revisjon 9.10.2009.
  - Organisasjonskart
  - Stillingsbeskrivelse for nøkkelfunksjoner
• Klinikksjef
• Klinikkoverlege
• Avdelingsleder medisinsk klinikk
• Avdelingsoverlege medisinsk klinikk
• Enhetsleder for sengeenheter, medisinsk dagenhet og dialyse
• Assisterende enhetsleder ved sengeenhetene
• Oversikt over Nordlandssykehusets lokalisering
• Organisasjonskart overordnet struktur Nordlandssykehuset
• Organisasjonskart Nordlandssykehusets klinikker
• Årsrapport 2008 Nordlandssykehuset
• Faglige retningslinjer for behandling av hjerneslag i Helse Nord avgitt 2005
• Hjemler/personer pr arbeidssted 4.1.2010
• Medisinsk område Vesterålen
• Medisinske leger Vesterålen
• Felles intensivavdeling Vesterålen
• Turnusplan personale medisinsk sengeenhet
• Tjenesteplan for overleger og assistentleger ved medisinsk område Vesterålen
• Dokument: Nyansatt ved medisinsk klinikk NLSH Vesterålen; pleietjenesten
• Dokumentmal: Melding om utskrivningsklar pasient
• Dokumentmal: Tidlig melding om innleggelse
• Dokumentmal: Søknad om rehab./omsorgstjenetser i kommune
• Dokumentmal: Personlig utdanningsplan for LIS-lege
• Dokumentmal: Personlig utganningsplan for turnuslege
• Dokument: Personlig veileder; leger
• Utdanningsplan medisinsk område Nordlandssykehuset Vesterålen; leger
• Velkommen til medisinsk område, Nordlandssykehuset Vesterålen – en orientering til nye leger ved området
• Prosedyre for vurdering av behandlingsnivå og tidspunkt for behandling for pasienter som henvises til medisinsk område
• Prosedyre for utforming av epikrise – medisinsk område
• Oversikt over opphold i medisinsk avdeling 2009 for diagnoser i diagnosekodegrupper som omfatter hjerneslagtilstander
• Dokumentmal: Internrevisjon Avvik/ Observasjonsrapport
• Dokumentmal: Deltakerliste intrenrevisjon
• Dokumentmal: Rapport fra internrevisjon NLSH
• Prosedyre: Dokumentstyring
• Prosedyre: Internrevisjon for kvalitet, HMS, IK mat og informasjonssikkerhet
• Prosedyre: Pasientansvarlig lege/psykolog, informasjonsansvarlig person og journalansvarlig person ved avdelingene i NLSH
• Prosedyre: Valg av bokstavkode for DocMap-dokumenter
• Prosedyre: Nordlandssykehusets kvalitetssystem
• Prosedyre: Nordlandssykehusets basisdokument
• Prosedyre for utpeking av pasientansvarlig lege, journalansvarlig lege, informasjonsansvarlig lege og hvordan ordningen skal fungere
• Informasjonsskriv til pasient: Velkommen til medisinsk klinikk Nordlandssykehuset Vesterålen
• Prosedyre for trombolytisk behandling ved ischemisk hjerneslag
• Prosedyre for behandling av hjerneslag
• Målsetting for mottakelsen Nordlandssykehuset Vesterålen Akuttmedisinsk klinikk
• Personalplan og turnusplan for mottakelsen og kirurgisk poliklinikk
• Dokument: Arbeidsfordeling og daglige gjøremål i mottakelsen
• Notat: Opplæring / kurs, ved ansettelser i felles mottakelse/ kirurgisk poliklinikk
• Notat: Grovskisse undervisningsopplegg for personalgruppene på intensiv, legevakt og mottakelse i anledning samorganisering av nevnte avdelinger
• Dokument: Informasjon om mottaklelsesavdelingen
• Arbeidsbeskrivelse for oversykepleier; utarbeidet 1990
• Forslag til instruks/arbeidsbeskrivelse for ass. avdelingssykepleier ved kirurgisk poliklinikk/mottakelse; utarbeidet 1990
• Prosedyreoversikt for mottakelsen
• Sjekkliste for vikarer/ nyansatte v/ mottakelsesavd.
• Mål og visjon for felles intensiv avd, HHF Stokmarknes sykehus
• Notat: Avdelingens opplærings- og kompetansebehov (felles intensivavdeling)
• Bemanningsplaner (felles intensivavdeling, legevakt)
• Oversikt over oppgaver ved felles intensivavdeling, og sjekkliste grunnopplæring medisinsk teknisk utstyr
• Stillingsbeskrivelse for offentlig godkjent sykepleier ved felles intensivavdeling
• Stillingsbeskrivelse for spesialsykepleier ved felles intensiavdeling
• Dokument: Nytilsattopplæring, NLSH, akuttmedisinsk klinikk, avd. Vesterålen, enhet: felles int/lv; høst 2009
• Dokument: Opplæringsplan, nytilsatte felles intensivavdeling
• Dokument: ”Trivselsverdier” for intensiv avdeling. Stokmarknes Sykehus.
• Dokument: Momenter til bruk ved medarbeidersamtale
• Offentlig godkjente sykepleiere, felles intensivavdeling
• Spesialsykepleiere, felles intensivavdeling
• Dokument: Retningslinjer for overføring av alvorlig syke pasienter / intensivpasienter mellom sykehusene i Nordlandssykehuset HF
• Dokument: Kriterier for innleie av ekstrapersonale
• Dokument: Kartlegging av avdelingens opplærings- og kompetansebehov
• Dokument: Kort presentasjon av felles int. avd.
• Årsmelding 2008 ambulansetjenesten Nordlandssykehuset HF
• Prosedyre: Seleksjon og forberedelser til trombolysebehandling ved hjerneslag; AMK Bodø
• Oversikt over AMK-operatører AMK Bodø pr. 28.2.2010

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler for pasienter med utskrivnings-/kontaktdiagnose hjerneinfarkt, hjerneblødning eller andre hjernekarsykdommer (ICD-10 kode i kodegruppen I60 – I69) eller utskrivningsdiagnose på forbigående sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen (ICD-10 i kodegruppene G45 eller G46) utskrevet i periodene 16.11.-13.12.09 og 25.01.-21.02.10; til sammen 19 journaler.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Varsel om tilsyn med spesialisthelsetjenesten – slagbehandling, i brev fra Helsetilsynet i Nordland til Nordlandssykehuset HF av 22.1.2010
• Angående tilsyn med spesialisthelsetjenesten – slagbehandling NLSH Vesterålen 17.-19. mars 2010; brev med oversendelse av dokumentasjon til Helsetilsynet i Nordland fra Nordlandssykehuset ved avdelingsleder Gro-Marith Villadsen av 15.2.2010
• Vedrørende varslet tilsyn slagpasienter NLSH Vesterålen; brev med oversendelse av dokumentasjon til Helsetilsynet i Nordland fra Nordlandssykehuset ved kvalitetsleder Terje Svendsen 17.2.2010
• I anledning ”Tilsyn slagbehandling Nordlandssykehuset Vesterålen 17-19. mars 2010”; ekspedisjon med oversendelse av dokumentasjon til Helsetilsynet i Nordland fra Nordlandssykehuset ved avdelingsleder Trine P. Haugen mottatt 24.2.2010
• Program for tilsyn ved Nordlandssykehuset HF - slagbehandling - medisinsk avdeling Vesterålen 17. - 19. mars 2010 i brev fra Helsetilsynet i Nordland til Nordlandssykehuset Vesterålen ved avdelingsleder Gro-Marith Villadsen av 4.3.2010
• Møteplan ang tilsyn 17-19. mars 2010; e-post fra avdelingsleder Gro-Marith Villadsen til assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold 14.3.2010

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Gro-Marith Villadsen	Avdelingsleder medisinsk avdeling	X	X	X
Finn Larsen Aas	Avdelingsoverlege medisinsk avdeling	X	X	X
Marit Johnsen	Enhetsleder medisinsk avdeling	X	X	X
Sverre Humstad	Klinikksjef medisinsk klinikk		X	X
Line Lyngli	Fysioterapeut		X
Trond Grøtheim	Avdelinsgleder AMK		X
Mattis Andreassen	AMK-operatør		X
Lars Sigsten Lauritsen	Sykepleier intensivavdelingen		X
Anne Osbakk	Sykepleier mottakelsen		X
Silje Bakken Gill	Turnuslege medisinsk avdeling		X
Eivind Eliassen	Sykepleier medisinsk avdeling		X
Per Kristian Skorpen	Overlege medisinsk avdeling		X
Trine P. Haugen	Avdelingsleder intensiv		X
Rita Johansen	Sykepleier medisinsk avdeling		X
Espen Eriksen	Assistentlege medisinsk avdeling		X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Lene Nordås, Helsetilsynet i Troms (revisjonsleder)
Jurist Lene Risten, Helsetilsynet i Finnmark (revisor)
Assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold (revisor)