Rapport fra tilsyn i Vestvågøy kommune – rettssikkerhet ved bruk av tvang- og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunen sikrer at aktuelle tjenestemottakere mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-3, jfr. § 4-2, bokstav a-d, og i samsvar med eventuelle endrede bistandsbehov og uavhengig av endrede rammebetingelser.
• Om kommunen sikrer utførelse av tjenester etter sosialtjenesteloven § 4-2, bokstav a-d overfor personer med psykisk utviklingshemming uten bruk av tvang og makt, som ikke er regulert i henhold til bestemmelsene i sosialtjenesteloven kapittel 4A.
• Om kommunen sikrer at alternative tiltak blir utredet, eventuelt får formalisert bruk av tvang og makt i henhold til sosialtjenesteloven kapittel 4A, der dette er nødvendig.

Det ble under tilsynet avdekket ett avvik og gitt en merknad.

Avvik 1:

Vestvågøy kommune sikrer ikke at bestemmelsene i sosialtjenesteloven kapittel 4A, kommer til anvendelse i de tilfelle der det benyttes tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede.

Dette er at avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om sosiale tjenester § 4A-7, første og annet ledd, jfr. § 4A-5,tredje ledd, bokstavene a, b, og c, samt internkontrollforskriften § 4.

Merknad 1:

Kommunens mulighet for å ha oversikt over områder i tjenestene til personer med psykisk utviklingshemming hvor det kan være fare for svikt framstår som mangelfull.

Dato: 21.juni 2010

Leif Aronsen
revisjonsleder Hildegunn Estensen
revisor

Liv Berit Nybakk
revisor

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Vestvågøy kommune i perioden 5.januar - 21.juni 2010. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vestvågøy er en av øykommune i Lofoten, den største i regionen. Pr 1.januar 2009 hadde kommunen 10.706 innbyggere.

Leder for hjemmetjenesten har det administrative og faglige ansvar for tjenester til personer med psykisk utviklingshemming. Det ytes tjenester til denne gruppen ved fem bofellesskap, en avlastningsenhet og ett dagsenter. I tillegg ambulante tjenester til psykisk utviklingshemmede som bor andre steder i kommunen.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 5.januar 2010.

Åpningsmøte ble avholdt 17.mars 2010.

Intervjuer 11 medarbeidere ble intervjuet.

Journaler/rapporter ble gjennomgått 17.mars 2010.

Sluttmøte ble avholdt 18.mars 2010.

Hva tilsynet omfattet

Tilsynet skulle vurdere om kommunen har rutiner/praksis som sikrer:

• At tjenestemottakere mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-3, jfr. § 4-2, bokstav a-d, og i samsvar med eventuelle endrede bistandsbehov og uavhengig av endrede rammebetingelser.
• Utførelse av tjenester etter sosialtjenesteloven § 4-2, bokstav a-d overfor personer med psykisk utviklingshemming uten bruk av tvang og makt, som ikke er regulert i henhold til bestemmelsene i sosialtjenesteloven kapittel 4A.
• At alternative tiltak blir utredet, eventuelt får formalisert bruk av tvang og makt i henhold til sosialtjenesteloven kapittel 4A, der dette er nødvendig.

Funn

Avvik 1:

Vestvågøy kommune sikrer ikke at bestemmelsene i sosialtjenesteloven kapittel 4A, kommer til anvendelse i de tilfelle der det benyttes tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede.

Dette er at avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 4A-7, første og annet ledd, jfr. § 4A-5, tredje ledd, bokstavene a, b, og c, samt internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på:

• En tjenestemottaker blir holdt tilbake/ledet bort for at ikke vedkommende skal bevege seg ut i trafikken og utsette seg for vesentlig skade.
• Overfor en annen tjenestemottaker må tjenesteyterne gripe inn fysisk for å stoppe lugging av personalet.
• Det var ikke skrevet meldinger i henhold til bestemmelsene i § 4A-5, tredje ledd bokstav a, i disse tilfeller, eller tatt initiativ for å treffe vedtak om tiltakene, jfr. § 4A-5, tredje ledd bokstav b.
• Tilsynet konstaterte at det var iverksatt regulering av tilgang på mat overfor to tjenestemottakere. For den ene ved at vedkommendes mat var oppbevart i avlåst bod, for den andre ved at maten ble oppbevart på personal rom, jfr. § 4A-5, tredje ledd bokstav c.
• Kostreguleringen ble opplyst å være basert på avtaler med tjenestemottakerne.

Kommentar:

Kommunen kan inngå avtaler med tjenestemottakere dersom vedkommende har samtykke kompetanse. Men det er ikke anledning til å inngå avtaler om forhold som er definert som tvang og makt i henhold til sosialtjenesteloven kap 4A.

Det ble videre konstatert innelåsing av tjenestemottakernes private gjenstander som TV, musikk utstyr, kjøkken redskaper m.v. for å forhindre at tjenestemottakere forårsaket skade på egne eiendeler.

Kommunen hadde ikke tatt initiativ til å utprøve alternative tilnærminger og/eller treffe vedtak om tiltakene, jfr. § 4A-5, tredje ledd bokstav b og c.

Merknad 1:

Kommunens mulighet for å ha oversikt over områder i tjenestene til personer med psykisk utviklingshemming hvor det kan være fare for svikt framstår som mangelfull.

Merknaden bygger på:

• Innholdet i rapportene som skrives daglig om den enkelte tjenestemottaker framsto som not tilfeldig, og gir derfor liten mulighet for systematisk oppfølging/evaluering.
• I personalgruppen var det usikkerhet om bruk av/oppfølging av avvik meldinger som følger av kommunens intrenkontroll.

Regelverk

Lov om sosiale tjenester av 13.desember 1991, med senere endringer.

Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10.februar 1967, med senere endringer.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.desember 2002.

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Organisasjonskart for hjemmetjenesten i Vestvågøy.

• Oversikt over tjenestesteder i kommunen hvor det ytes tjenester til personer med psykisk utviklingshemming, med opplysninger om tjenestemottakere og tilsatte.
• Saksdokumenter som beskriver ansvar, myndighet og/eller oppgaveløsning i medhold av sosialtejnesteloven.
• Delegasjonsreglement.
• Opplæringsplaner for hjemmetjenesten, avdelingsvis.
• Diverse prosedyrer, rutiner og retningslinjer vedrørende hjemmetjenesten.
• Årsrapport (resultatdokument) for 2008.
• Kopi av aktuelle enkeltvedtak om tildeling av sosiale tjenester til tjenestemottakere med psykisk utviklingshemming.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journalnotater journaler for et utvalg av tjenestemottakere.
• Kommunens system for internkontroll/avviksrapportering for de aktuelle tjenestene.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Fylkesmannens revisjonsvarsel av 5.januar 2010.
• Kommunens oversendelse av etterspurt dokumentasjon av 29.januar 2010.
• Program for gjennomføring av tilsynet av 18.februar 2010.
• Supplerende dokumentasjon fra kommunen av 1.mars 2010.

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Liv Berit Nybakk, Hildegunn Estensen og Leif Aronsen.