Rapport fra tilsyn med spesialisthelsetjenesten ved distriktspsykiatrisk senter (DPS) til voksne med psykiske lidelser ved Nordlandssykehuset Vesterålen Distrikt Psykiatrisk Senter 2010

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn den 15. og 16. september 2010 ved Nordlandssykehuset Vesterålen Psykiatriske Senter. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser ved avdeling VOP og døgnenheten på Stokmarknes.

Tilsynet har undersøkt følgende områder i behandlingsforløpet:

• Vurdering og prioritering av nye pasienter
• Utredning
• Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har avdekket ett avvik og gitt en merknad:

Avvik 1:

Virksomheten har ikke etablert et tilfredsstillende system som kvalitetssikrer utredning, behandling og dokumentasjon i pasientbehandlingen.

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensiale når det gjelder behandling av enkelte henvisninger.

Dato: 12.10.2010

Benthe Westgaard
revisjonsleder Mona Paulsen Foss
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordlandssykehuset Vesterålen avdeling VOP og døgnenheten på Stokmarknes i perioden 10.06.2010 – 12.10.2010. Revisjonen inngårsom en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år. Tilsynet er supplert med to fagrevisore, en psykiater og en psykologispesialist.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Psykiatritjenesten i Nordlandssykehuset HF er fra 2009 organisert i en felles psykisk helse- og rusklinikken og ledes av en klinikksjef. Tjenestetilbudet er lokalisert til lokalsykehusene i Lofoten, Vesterålen og Bodø. Vesterålen DPS gir tilbud til de fem Vesterålskommunene, med til sammen ca 30. 000 innbyggere. Vesterålen DPS ledes av avdelingsleder/avdelingsoverlege som er psykiater. Vesterålen DPS består av voksenpsykiatrisk poliklinikk Stokmarknes (VOP), allmenpsykiatrisk avdeling Stokmarknes (STO), avdeling Andenes og avdeling Straume. Tilsynet har vært avgrenset til VOP og allmennpsykiatrisk avdeling på Stokmarknes. Ved VOP er det i alt 23,7 stillinger. Døgnavdelingen har totalt en kapasitet på 8 plasser og har i alt 18,5 stillinger. Hvert område har egen enhetsleder som er ansvarlig for sitt område.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.06.2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 16.09.2010.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 16. september 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner ovenfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

• Vurdering og prioritering av nye pasienter
• Utredning
• Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik og gitt en merknad under tilsynet:

Avvik 1:

Virksomheten har ikke etablert et tilfredsstillende system som kvalitetssikrer utredning, behandling og dokumentasjon i pasientbehandlingen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 jf. pasientrettighetsloven § 2-5 og psykisk helsevernloven § 4-1, journalforskriften §§ 7, 8 og 9 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Gjennom intervju, journal- og dokumentgjennomgang fremkommer det at:
• Det er mangelfull struktur på journalene og vanskelig å følge behandlingsforløpet
• Det er ikke etablert et system som sikrer at det føres fortløpende journal
• Det foreligger ikke systematisk innkomstnotat ved behandlingsstart
• Det er mangelfullt dokumentert i journalene hvilke vurderinger som gjøres og hvilke konklusjoner som trekkes på bakgrunn av iverksatt kartlegging
• I journalene kan noen ganger være vanskelig å gjenfinne beslutningsgrunnlaget/kartlegging av pasientens symptomer som har ført frem til diagnosen
• Mangelfull ruskartlegging
• Mangelfulle selvmordsrisikovurderinger
• Det brukes lite standardisert diagnostiske tester (SCID, MINI, PANSS)
• Mål og plan for behandlingen (behandlingsplan) mangler ved VOP og døgnavdelingen
• Individuell plan brukes i liten grad. Det er ikke dokumentert i journalen at pasientene ev ikke ønsker individuell plan
• Det er ikke etablert rutiner eller praksis som sikrer at epikriser skrives innen forsvarlig tid
• Indikasjon for bruk av døgnbehandling er ikke definert
• Mangelfull oversikt over ventetid, fristbrudd, antall henvisninger, avslag
• Mye av de tilsendte retningslinjer, rutiner og aktivitetsdata har uklar status i virksomheten
• Det er manglende kjennskap til en del sentrale bestemmelser i helselovgivningen

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensiale når det gjelder behandling av enkelte henvisninger.

Merknaden er bygget på følgende:

• Det gis ikke alltid tilbakemelding til henvisende instans og pasient om rettighetsstatus og frist for behandling etter vurderingssamtaler. Pasienter som ble innkalt til vurderingssamtale fikk ofte ikke noe rettighetsstatus, og dermed ingen frist.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

• Det gis tilbud om poliklinikk, døgnbehandling og akutteam, herunder også ambulante tjenester
• God tilgjengelighet
• Det er etablert samarbeid med 1. linjen over lang tid
  - faste møter med kommunene – både fastleger og psykiatritjenesten
  - opprettet faste kontaktpersoner i DPS for kommunene
  - samarbeidsavtale med alle kommunene i opptaksområde
• Det er nå etablert praksis for at henvisninger blir registrert og vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato
• Det har vært fokus på prioritering og ventetid
• Behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vurderes og avklares av personer med relevant faglig kompetanse (spesialist)
• I de tilfeller pasienten gis rett til nødvendig helsehjelp i inntaksmøte fastsettes frist for når helsehjelpen skal iverksettes – og dette formidles til henvisende instans og pasient
• Det er ingen ventetid på innleggelser ved døgnavdelingen
• Behandlingsoppgaver blir tildelt etter kompetanse, geografi og kapasitet
• Alle behandlere har tilbud om veiledning

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

På bakgrunn av de funn som er presentert ovenfor, er det tilsynets oppfatning at Helseforetaket i liten grad har etablert systematisk gjennomgang av virksomheten for å avdekke svikt og sikre at nødvendige prosedyrer fungerer som forutsatt.

Risikovurderinger og avviksmeldinger knyttet til risiko for brudd på helselovgivningen brukes ikke systematisk i virksomheten.

7. Regelverk

• Lov 15. mars 1984 nummer 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nummer 61 om spesialisthelsetjenesten m.m (spesialisthelsetjenesteloven)
• Lov 2. juli 1992 nummer 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernlov)
• Lov 2. juli 1999 nummer 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
• Lov 2. juli 1999 nummer 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• Forskrift 8. juni 2001 nummer 676 om individuelle planer etter helselovgivningen
• Forskrift 21. desember 2000 nummer 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
• Forskrift 21. desember 2000 nummer 1409 om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet
• Forskrift 1. desember 2000 nummer 1218 om pasientansvarlig lege
• Forskrift 3. november 2001 nummer 1098 om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungen psykisk helsevern
• Forskrift 24. november 2000 nummer 1174 om tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon
• Forskrift 7. desember 2000 nummer 1233 om ventelisteregistrering
• Forskrift 18. mars 2005 nummer 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
• Forskrift 12. januar 2000 nummer 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
• Forskrift 20. desember 2002 nummer 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Beskrivelse over virksomhetens organisering, ansvarsforhold og fordeling av oppgaver
• Informasjonsbrosjyrer fra de ulike avdelinger
• Stillingsbeskrivelser
• Samarbeidsavtale mellom Nordlandssykehuset HF og Hadsel kommune
• Rutiner for
  Inntaksteam Vesterålen DPS
  Inntaksmøte avdelingene
  Vurdering av selvmordsfare
  Legemiddelhåndtering
  Team A og team B – fordeling av pasienter
  Hybelperm allmennpsykiatrisk avdeling
• Generelle diagnostiseringsverktøy og prosedyrer for utredning
• Dokumentasjon som viste hvilke tiltak som var etablert for å sikre brukermedvirkning
• Rutiner for gjennomgang og evaluering av drift herunder
• Referat fra KVAM gruppen (kvalitetsutvalg)
• Tiltak for utvikling av Docmap
• Rutiner for varsling ved alvorlige hendelser
• Handlingsplan for VOP fra 20.04.09
• Plan og evalueringsdager
• Personalmøter
• Informasjon om veiledning/rådgivning til kommunene
• Informasjon om Vesterålen DPS- akutteam/døgnkontinuerlig vakt/ambulant team
• Opplæringstiltak/plan for internundervisning
• Oversikt møter/undervisning 2010
• Oversikt kompetansebehov
• Oversikt veiledning
• Antall pasienter på tvungen psykisk helsevern
• Informasjon om arbeid med individuell plan
• Ulike statistikker:
• Antall pasienter i aktiv behandling
• Nyhenviste pasienter
• Ferdigbehandle pasienter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 28 journaler
• 6 epikriser og 6 avslag på søknader
• Utkast til risikopolicy/risikostyring for NLSH
• Arbeidsskjema fra innkomst til utskrivelse
• Referat fra KVAM gruppen
• Stillingsbeskrivelser
• Informasjonsbrosjyre Vesterålen DPS
• Oversikt venteliste
• Internt notat – rammeplan for å ta i bruk Docmap fullt ut

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 10.06.10 fra Helsetilsynet i Nordland til Nordlandssykehuset HF med varsel om tilsyn
• Brev av 16.07.10 fra Nordlandssykehuset Vesterålen med oversendelse av dokumenter
• Brev av 29.07.10 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet
• Mail korrespondanse av 16.06.10, 07.07.10 og 03.08.10

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ewa Ness, psykiater/fagrevisor
Inger Selvaag, psykologspesialist/fagrevisor
Mona Paulsen Foss, seniorrådgiver Helsetilsynet i Nordland
Benthe Westgaard, seniorrådgiver Helsetilsynet i Nordland