Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Nordland gjennomførte tilsyn med tjenestetilbudet til voksne personer med psykiske lidelser i Andøy kommune i perioden 10.11.2010 til 13.05.2011.

Tilsynet har undersøkt om og hvordan kommunen sikrer at krav i helselovgivningen etterleves i de ulike faser av tjenestetilbudet til voksne med alvorlige psykiske lidelser som bor utenfor institusjon. Tilsynet har undersøkt følgende områder:

Oppstartfasen:

tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser; planlegging, utredning og beslutning

Iverksettingsfasen:

fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen:

oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuell justering av tjenester.

I tilknytning til hver fase har det vært undersøkt om krav til brukermedvirkning, koordinering, individualisering og faglig forsvarlig tjenesteyting er blitt ivaretatt.

Rapporten beskriver ett avvik som ble funnet og de to merknader som ble gitt innen det reviderte område, jf. kap 5.

Avvik

Kommunen sikrer ikke at tildeling av tjenester er i henhold til lovkrav.

Merknad 1

Kommunen har et forbedringspotensiale mht. å sikre at alle som har rett til individuell plan får tilbud om utarbeidelse av slik plan..

Merknad 2

Kommunen har et forbedringspotensiale mht. å sikre at valle ansatte i enheten har kunnskap om kommunens system for avvikshåndtering

Dato: 13.05.2011

Fred Müller
Revisjonsleder

Mona Paulsen Foss
revisor

 

Yngve Osbak
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Andenes kommune i perioden 10.11.2010 – 13.05.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet fra Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år. Målgruppen for tilsynet er voksne med alvorlige psykiske lidelser som bor utenfor institusjon.

Tilsynet omfatter helsetjenester etter helselovgivingen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket.

Tilsynet blir gjennomført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Andøy kommune hadde i 2010 ca . 5000 innbyggere. Kommunen må ler 659 km 2 , noe som utgjør 8 innbyggere i snitt pr. km 2.

De kommunale tjenester i Andøy kommune har vært gjennom en større omorganisering. Psykiatritjenesten har tidligere vært underlagt hjemmesykepleie og er fra 1.2.11 organisert i den nye etablerte Enhet for helse og familie. Nytilsatt enhetsleder for helse- og familieenheten er psykiatrisk sykepleierens næmeste overordnede . Det er ikke etablert døgn eller helge bemanning i psykiatritjenesten. Ved behov for tjenester p å ettermiddag
eller i helger kontaktes hjemmesykepleien eller legevakt.

Totalt har kommunen mellom 30 - 40 brukere i målgruppen. Det er en vedtatt strategi at tilbudet skal være er lavterskeltilbud .

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.11.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 1.2.2011.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 2.2.2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt ulike deler av tjenestetilbudet til voksne med alvorlige psykiske lidelser som har behov for langvarige og/eller koordinerte helse- og sosialtjenester. De aktuelle problemstillinger som har vært undersøkt er inndelt i 3 faser:

Oppstartfasen.

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

  • sikrer at den har tilgjengelige sosial- og helsetjenester som på en forsvarlig måte fanger opp behov og om nødvendig henviser til rette instans
  • sikrer forsvarlig utredning og samordnet planlegging av tjenestebehovet i samarbeid med tjenestemottaker
  • fatter beslutninger og vedtak som tilrettelegger for forsvarlige tjenester

Iverksettingsfasen.

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

  • sikrer at tiltak og tjenester blir iverksatt innen forsvarlig tid
  • sikrer at tjenester og tiltak som iverksettes er i tråd med planer, vedtak og beslutninger
  • sikrer krisehåndtering på en forsvarlig måte

Oppfølgingsfasen.

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

  • sikrer kontinuitet og stabilitet i tjenestene
  • sikrer at nye / endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte

I forhold til hver fase er det undersøkt om kommunen ivaretar myndighetskravene i forhold til:

  • Brukermedvirkning
  • Koordinering
  • Individualisering
  • Faglig forsvarlig tjenesteyting

5. Funn

Det ble funnet ett avvik og gitt to merknader.

Avvik:

Kommunen sikrer ikke at tildeling av tjenester er i henhold til lovkravene

Avvik fra:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 2- 1 fjerde ledd, forvallningslovens regler om enkellvedtak og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på:

Det er ikke gjort vedtak om hjemmesykepleie for alle pasientene som mottar tjenester.

Pasienter som bor i bofellesskap Kildebakken, Kristinabakken og Hammarveien har ikke vedtak om hjemmesykepleie.

Merknad 1:

Kommunen har et forbedringspotensiale mht. å sikre at alle som har rett til individuell plan får tilbud om utarbeidelse av slik plan.

Merknaden bygger på følgende:

  • Pasienter som har få tt vedtak om individuell plan har ikke fått utarbeidet en slik plan.
  • Det fremgår ikke av journal om pasient har få tt tilbud om eller takket nei til utarbeidelse av individuell plan.

Merknad 2:

Kommunen har et forbedringspotensiale mht. å sikre at alle ansatte i tjenesten har kunnskap om kommunens system for avvikshåndtering.

  • Der avviksmeldinger blir gitt spenner rutinene seg fra muntlig melding, til melding på papirskjema eller melding i CosDoc.
  • Det er usikkerhet i personalgruppen om hvordan avviksmeldinger blir fulgt opp.
  • Kommunen bruker ikke avviksmeldinger aktivt i sitt interne forbedringsarbeid.

Tilsynet har ellers merket seg:

  • Voksne personer med psykiatriske lidelser får ikke ti lbud om fysisk aktivitet i grupper eller individuelt. Det er ikke etablert tilbud om Fysak, gr01m resept eller andre tiltak av forebyggende karakter for målgruppen.
  • Andøy kommune har etablert 2 bofellesskap med hver seks omsorgsboliger som utgjør tilrettelagte boligtilbud for til sammen tolv brukere.
  • Det siste året har det ikke vært behov for innleggelse av pas ienter under tvungent psykisk helsevem ved Nordlandssykehuset i Bodø

6. Regelverk

  • Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 13. desember 1991 nr 81 om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven)
  • Lov av 30. mars 1884 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)  
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven).
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven. (forskrift om individuell plan)
  • Forskrift av 28. juni 2001 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 23. november om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift av 20. desember 2000 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Opptrappingsplan for psykisk helse 2007-2010
  • Prosedyre for henvendelser og saksbehandling av tjenester innenfor helse og omsorg
  • Prosedyre for ive rk setting av vedtak
  • Søknadsskjema for pleie og omsorgstjenester
  • Kartleggingsverkt øy for utredning av behov for pleie og omsorgstjenester
  • Prosedyre for henvendelse om tjenester fra miljøarbeidertjenesten.
  • Prosedyre for henvendelse om tjenester fra psykiatritjenesten
  • Prosedyre for henvendelse om individuell plan.
  • Delegasjonsreglement for Enhet for helse og omsorg.
  • Opplæringsplan for Enhet for helse og omsorg.
  • Stillingsoversikt for hjemmesykepleie
  • Orientering om forsterket skjermet enhet for brukere med demensdiagnose
  • Plan for medisinsk habilitering og rehabilitering
  • Organisasjonskart for Enhet helse og omsorg.
  • Innrapporteringsskjema for særli g ressurskrevende pasienter - Helsedirektoratet.
  • Orientering om tverrfaglig tildelingsteam
  • Avtale om legevaktsamarbeid
  • Prosedyre ved innleggelse til tvungent vern
  • Prosedyre for første gangs hjembesøk hos ny bruker
  • Prosedyre for kontaktetablering ny bruker
  • Prosedyre for hjemmebesøk hos bruker som kan oppleves som truende
  • Arbeidsinstruks for primærkontakt ved Kildebakken bofellesskap
  • Prosedyre for oppnevning av verge
  • Prosedyre for vedtak om tvungen legeundersøkelse
  • Rutiner ved innleggelse til tvun gent psykisk helsevern
  • Legeerklæring for videre undersøkelse og observasjon
  • Prosedyre ved vold og trusler om vold
  • Søknadsskjema for deltakelse på kurs/konferanser
  • Samarbeidsavtale med Nordlandssykehuset HF
  • Individuell plan.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 11 elektroniske pasientjournaler i journalsystemet COSDOC, fem fra psykiatritjenesten, tre fra Kildebakken omsorgsboli ger og tre fra Kristinabakken omsorgsboliger. To av pasientene hadde fått utarbeidet individuell plan

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Varsel om tilsyn av 10.11.2010
  • Brev fra Andøy kommune med beskjed om kontaktperson datert 2.12.2010.
  • Brev fra Helsetilsynet i Nordland om innhenting av dokumentasjon datert 14.12.2010.
  • E-post fra Helsetilsynet i Nordland 12.1.2011 vedr. dokumentasjon.
  • E-post fra Helsetilsynet i Nordland 12.1.2011 der det ble takket for mottatt dokumentasjon.
  • Brev fra Andøy kommune med ved lagt dokumentasjon datert 6.1.2011.
  • E-post fra Andøy kommune med oversikt over kommuneleger 12.1.2011.
  • Brev fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet datert 18.1.2011.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Lars Birkemose

Fungerende kommunelege

X

X

X

Aud Sellevoll

Kommunalsjef helse og omsorg

X

X

 

Alfhild Dragland

Enhetsleder hjemmetjenesten

X

X

X

Eva Andreassen

Ledende psykiatrisk sykepleier

X

X

 

Kjetil Marvin Opdal

Miljøterapeut

X

 

X

Annica Dalbakk

Vernepleier/avd. leder Kristinabakken

X

   

Ellen Valtila

hjelpepleier

X

X

X

Kai Agnar Solvoll

Ledende fysioterapeut

 

X

X

May-Britt Solsvik

Enhetsleder miljøarbeidertjenesten

X

X

X

Liselotte Stenersen

Enhetsleder helse og famile

 

X

X

Torill Bertelsen

Miljøterapeut psykiatritjenesten 

   

X

Camilla Laupstad Avdelingssykepleier hjemmesykepleien Nord      
Dorit Strand Avdelingsleder Kildebakken      

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Fred Müller, Helsetilsynet i Nordland
Yngve Osbak, Helsetilsynet i Nordland
Mona Paulsen Foss,, Fylkesmannen i Nordland