Helsetilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn den 16. og 17. november 2011 med hjemmetjenestene i Bodø kommune, avgrenset til de ordinære hjemmetjenestene ved Nordsia/Nedre Rønvik.

Tilsynet har undersøkt følgende forhold:

Kommunens evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak om praktisk bistand og/eller hjemmesykepleie. Herunder eventuelt samarbeid med fastlegene om utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegene om oppfølgning av demenssykdom

Kommunens ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demenssykdom avgrenset til:

  • individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
  • kontinuitet og regelmessighet
  • forebygging og behandling av underernæring

Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom

Det ble avdekket ett avvik og påpekt en merknad under tilsynet:

Avvik

Kommunen sørger ikke for at endring av behov hos personer med demens fanges opp i tilstrekkelig grad.

Merknad

Kommunen har et forbedringspotensial når det gjelder fortløpende og systematisk kartlegging av ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre med vedtak om hjemmesykepleie.

Dato: 22.12.2012

Benthe Westgaard
revisjonsleder

Berit Kjølmoen
revisor

 

Nils-Jørgen Mehus
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved hjemmetjenestene i Nordsia/Nedre Rønvik i perioden 22.8.2011 – 22.12.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland gjennomfører inneværende år, og er en del av ”eldresatsingen” utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Tilsynet omfatter både helse- og sosialtjenester og gjennomføres som et felles tilsyn mellom Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket hjemlet i sosialtjenesteloven § 2-6 og tilsynsloven § 2, jf kommunehelsetjenesteloven § 6-3.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. 

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bodø kommune har pr 1.1. 2011 i alt 47 847 innbyggere, hvorav 4 336 personer er over 67 år. Kartlegging på nasjonalt nivå viser at ca 15 % av innbyggerne over 75 år vil ha en demenssykdom.

Helse- og sosialavdelingen ledes av en kommunaldirektør.  Hjemmetjenestene er organisert i 10 enheter med en felles leder. Hver enhet ledes av en virksomhetsleder.  Virksomheten Nordsia/Nedre Rønvik består av fire ulike avdelinger. Tilsynet har vært avgrenset til de ordinære hjemmetjenestene som for tiden har 139 brukere, hvorav 93 brukere/pasienter er over 67 år.

Tildelingskontoret er etablert som en egen enhet og er innbyggernes kontaktpunkt inn mot helse- og sosialavdelingen, og behandler alle søknader om tjenester og tildeler tjenester.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.8.2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 16.11.2011.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 17.11.2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunale pleie- og omsorgstjenester identifiserer og følger opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre i egen bolig, herunder omsorgsbolig, og eventuelt samarbeider med fastlegen om utredning og kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose.

Tilsynet har videre undersøkt om kommunen ivaretar personer med demenssykdom sine grunnleggende behov avgrenset til:

  • individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
  • kontinuitet og regelmessighet i tjenestene
  • forebygging og behandling av underernæring

Tilsynet har også undersøkt kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom.

Helsetilsynet i Nordland har i tillegg gjennomført tilsyn med de deler av fastlege Geir Haugens virksomhet som omhandler utredning, behandling og oppfølging av pasienter med demenssykdom. Dette tilsynet ble gjennomført 4.10.2011.

 

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik og gitt en merknad under tilsynet.

Avvik 1:

Kommunen sørger ikke for at endring av behov hos personer med demens fanges opp i tilstrekkelig grad.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 jf §§ 1-3a og 6-3.
  • Sosialtjenesteloven § 4-1, jf- §§4-3 og 4-2a
  • Forskrift om pasientjournal § 8.
  • Kvalitetsforskriften § 3 Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Ved gjennomgang av journaler i Gerica fremkommer det at det i liten grad er gjort behovsvurderinger og målsetninger for bruker med demenssykdom. Tiltaksplaner inneholder i liten grad vurderinger av grunnleggende behov
  • Det er ikke etablert noen fast rutine/praksis for å vurdere økende funksjonssvikt hos personer med demenssykdom (anbefalt at dette gjøres hver 6. – 12 mnd)
  • Hjemmetjenestens rolle/medvirkning i utredning/kartlegging av demenssykdom er ikke avklart
  • Samarbeid og funksjonsfordeling mellom hjemmetjenesten og fastlegene er ikke avklart når det gjelder utredning og oppfølging av pasienter med demenssykdom
  • Det er ikke etablert formelt samarbeid mellom fastlegene og kommunens hjemmetjenester i utredning av demens og oppfølging av brukere – samarbeidet er i stor grad basert på telefonkontakt mellom partene i enkeltsaker

Kommentar:

Personer med demens er sjelden i stand til selv å melde fra om endringer i behov. For å få ivaretatt sine grunnleggende behov er de avhengige av at andre fanger opp endringer.

Kommunen har begrensede muligheter til å styre eller lede fastlegene. Det forventes imidlertid at kommunen har initiert og tilrettelagt for utvikling, etablering og vedlikehold av rutiner og prosedyrer for samhandling med legene.

Grundig legeundersøkelse er en forutsetning for å kunne vurdere den enkeltes tilstand og behov, og for å diagnostisere demens.  Legen vil imidlertid kunne ha behov for gode observasjoner fra pleie- og omsorgstjenesten om pasienten og rammen rundt pasienten, hvis ikke slik informasjon gis av pasient og/eller pårørende. Legen vil også kunne være avhengig av samarbeid og gode rapporteringsrutiner med pleie- og omsorgstjenesten for å kunne sørge for en faglig forsvarlig medisinsk behandling og oppfølgning. Likeledes er hjemmesykepleien avhengig av informasjon fra fastlegene for å sikre at tjenestene rundt pasienter med demensdiagnose blir forsvarlig.

For å få til et godt samarbeid er det viktig at det er avklart hva fastlegen gjør og hva kommunenes helse- og sosialpersonell gjør i forbindelse med eventuell bistand ved utredning og kartlegging av sikkerhetsforhold i hjemmet, og ved oppfølging og behandling av demenssykdom. Tverrfaglig samarbeid kan være aktuelt ved utredning/kartlegging og særlig ved oppfølgingen av personer med demens. De aller fleste demenssykdommer er progredierende med et forløp over flere år. Det er derfor nødvendig at tjenestemottakere følges opp av kommunenes helse- og sosialpersonell for å vurdere hjelpebehovene i hjemmet, i tillegg til oppfølging fra fastlegene.

Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse har med støtte av Helsedirektoratet nylig revidert veilederen og verktøyene for utredning av demens i kommunehelsetjenesten.                        Se: http://www.aldringoghelse.no/?pageID=634. I utredningsverktøyet fremheves det at: ”Som hovedprinsipp anbefales at utredning ved mistanke om demens, utføres av pasientens lege (fastlege eller sykehjemslege) i samarbeid med personell fra helse- og omsorgstjenesten”.

Merknad 1:

Kommunen har et forbedringspotensiale når det gjelder fortløpende og systematisk kartlegging av ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre med vedtak om hjemmesykepleie.

Merknaden bygger på følgende:

  • Nye faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er i liten grad implementert/tatt i bruk i virksomheten
  • Virksomheten kartlegger ikke systematisk ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre, men det er etablert en økende oppmerksomhet på ernæringsmessige forhold
  • Brukernes ernæringsstatus inklusiv høyde og vekt vurderes ikke rutinemessig ved innvilgelse av tjenester

Kommentar:

Ved de aller fleste demenssykdommer øker funksjonssvikten gradvis. Etter hvert vil personer med demens ha behov for bistand til å ivareta så godt som alle funksjoner i hverdagen, herunder ernæringsmessige forhold.

Helsedirektoratets faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) beskriver hva som vil være faglig god praksis i forhold til de aktuelle problemstillingene. I følge retningslinjene skal alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse eller vedtak om tildeling av hjemmesykepleie, og deretter månedelig eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Tildelingskontoret som er tillagt rollen med utredning av behov og tildeling av helse- og sosialtjenester sender informative vedtak til virksomheten Nordsia/Nedre Rønvik via Gerica
  • Tjenestetilbudet ved enheten er basert på vedtak fra Tildelingskontoret og utformes i hovedsak gjennom arbeidslister/arbeidsplaner som tas daglig ut fra Gerica
  • Det er etablert en hyppig informasjonsutveksling mellom Tildelingskontoret og tilsett virksomhet
  • Tjenestetilbudet er organisert slik at det skal være færrest mulig tjenesteytere inne hos brukerne/pasienter gjennom primærkontakt / primærgrupper
  • Evaluering av tjenesten skjer gjennom hyppige rapporteringsmøter og regelmessige primærgruppemøter
  • Det er etablert regelmessig internundervisning og faglunsj hvor demens og ernæring har vært tema
  • Det er påbegynt et arbeid med utarbeidelse av demensplan og etablering av demensteam i kommunen

6. Regelverk

Følgende lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 13.12.1991 om sosiale tjenester
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal 
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjeneste

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Bodø kommune og virksomheten Nordsia/Nedre Rønvik
  • Div prosedyrer fra virksomheten
    - Mistanke om Demens
    - Legemiddelhåndtering
    - Ernæringsstatus
    - Samarbeid med pårørende
    - Medansvarsvakt
  • Div. prosedyrer/info fra Tildelingskontoret
    - Brosjyre om Tildelingskontoret
    - Førstegangsbesøk hos personer med Demens
    - Søknadsskjema
    - Brannvern for hjemmeboende eldre og personer med nedsatt funksjonsevne
    - Registreringskort IPLOS
    - Innhenting av diagnose
  • Kopi av 5 siste vedtak hjemmesykepleie/ 4 vedtak praktisk bistand
  • Anonymisert oversikt over pasienter/brukere med demenssykdom
  • Ulike stillingsbeskrivelser
  • Navn / oversikt over ansatte
  • Informasjon om hvilke journalsystemer og informasjonsverktøy som benyttes
  • Virksomhetens opplærings- og kompetanseplaner
  • Samarbeid mellom PLO og fastleger
  • Prosedyrer for opplæring av nytilsatte
  • Samtykke erklæring
  • Div. brosjyrer
    - Velkommen som bruker av hjemmetjenesten Nordsia/Nedre Rønvik
    - Velkommen som medarbeider
    - Kvalitet-omsorg-respekt

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 6 elektroniske journaler, pluss 1 fullstendig journal (utskrift fra elektronisk)
  • Journallister; dagrapport
  • Kommunikasjonsjournal mellom Tildelingskontoret og sonen
  • Brukerbøker for hjemmehjelpere
  • Perm- avvikshåndtering – Behandlede avviksskjema frem til mars 2011
  • Perm- opplæringsskjema for nytilsatte/vikarer – sign. skjema
  • Perm- legemiddelhåndtering- delegasjon
  • Beskjedperm – for november
  • Referat fra primærgruppemøter
  • Beskjedbok – medisinrom
  • Oversikt tema faglunsj
  • Oversikt over primærgrupper
  • Møtereferat av 5.10.11 fra forberedende møte demensteam
  • Div. Tjenestestatus / standardstatistikk
  • Nye prosedyrer vedr. brukertransport

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 22.8.11 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland til Bodø kommune med varsel om tilsyn
  • Brev av 26.9.11 fra Bodø kommune med oversendelse av dokumenter
  • Brev av 26.10.11 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til virksomheten
  • Diverse mail – korrespondanse som i hovedsak omhandlet korrigeringer av program

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Bente Kleven

Leder hjemmetjenesten

X

X

X

Mary Ann H. Alstad

Virksomhetsleder

X

X

X

Liv Hjelle

Saksbehandler Tildelingskontoret

X

X

X

Ellen Pedersen

Sykepleier

X

X

 

Tine Angelo

Avd.leder/Fagkoordinator

X

X

X

Ragnhild Stensland

Hjelpepleier

X

X

X

Kathy Jardine

Hjemmehjelp

X

X

 

Edgar Kantun

Omsorgsarbeider

 

X

X

Stian Wik Rasmussen

Helseleder

X

X

 

Nils Are Johnsplass

Stedfortreder kom.dir

 

X

 

Solbjørg Hansen

Sykepleier

X

X

X

May-Liss Lundbakk

Hjelpepleier

 

X

X

May-Evy Johnsen

Merkantil

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Berit Kjølmoen, seniorrådgiver Fylkesmannen i Nordland
Benthe Westgaard, seniorrådgiver Helsetilsynet i Nordland
Nils- Jørgen Mehus, rådgiver/jurist Helsetilsynet i Nordland