Helsetilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsynsbesøk den 5. og 6. april 2011 ved Helsetunet 1 sykehjem i Fauske kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de områdene som ble undersøkt.

Tilsynet er innrettet mot helsehjelp som skal hjemles i pasientrettighetsloven kapittel 4A.

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

  • om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert
  • om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble avdekket tre avvik under tilsynet:

  • Kommunen sikrer ikke at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens manglende samtykkekompetanse alltid blir vurdert.
  • Kommunen har ikke avklart hvem som har ansvar for vurdering av tvungen helsehjelp til personer som motsetter seg helsehjelp, samt fatter vedtak om tvang.
  • Ved Helsetunet 1 holdes pasientene tilbake uten at det er gjort vurdering om vedtak om tilbakeholdelse.

Dato: 2.5.2011

 

Benthe Westgaard
revisjonsleder

Yngve Osbak
revisor

 

Tim Ronald Isaksen
revisor

 

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helsetunet 1 i perioden 31.1.11 – 2.5.11. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter

tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres

tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fauske kommune har pr. 1.1.2011 totalt 9552 innbyggere.

Sykehjemmet består av Helsetunet 1 og Helsetunet 2. Det er totalt 70 pasienter ved sykehjemmet. Begge enhetene ledes av en felles enhetsleder. Hver avdeling ledes av en sykepleier som betegnes sykepleier 1.

Det er for tiden fire tilsynsleger/sykehjemsleger ved sykehjemmet. Det er ikke utarbeidet noen felles instruks for sykehjemslegene.

Tilsynet har vært avgrenset til Helsetunet 1, avd B (skjermet avdeling) med syv pasienter (alle med demenssykdom) og avd C/D med 15 pasienter (hvorav ni med demenssykdom).

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31.1.11.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 5.4.11.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Helsetunet 1.

Sluttmøte ble avholdt 6.4.11.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.

Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten, jf. pasientrettighetsloven § 4-1 og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, må helsehjelpen derimot vurderes etter vilkårene i pasientrettighetsloven kapittel 4A.

Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp

gjennomføres.

Selv om en pasient motsetter seg helsehjelp og mangler samtykkekompetanse, kan ikke tvungen helsehjelp gjennomføres med mindre det er fattet vedtak hvor det fremgår at vilkårene i § 4A-3 er oppfylt. Først må tillitskapende tiltak forsøkes, jf. § 4A-3 første ledd. Kravet om at tillitskapende tiltak skal forsøkes kan bare fravikes når det er åpenbart formålsløst.

Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Dersom tillitskapende tiltak ikke fører frem, eller er åpenbart formålsløst, må de øvrige vilkårene være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurdering av om:

- unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade

- helsehjelpen anses nødvendig

- tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelpen

- det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten

 

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens manglende samtykkekompetanse alltid blir vurdert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven §1-3a, pasientrettighetsloven §§ 4-3, 4 A-2 første ledd, 4 A-3 og 4 A-5, internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

Det har ikke vært gjennomført systematisk opplæring til de ansatte om regelverket om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp.

Tvungen helsehjelp har i liten grad vært tema på personalmøter/avdelingsmøter.

Det er ikke etablert rutiner/praksis for vurdering av motstand hos pasientene.

Gjennom intervju fremkommer det at det er ulik forståelse for hva som er motstand. Det blir bl.a. knust tabletter når pasienten nekter å ta medisin, brukt sengehest, alarmsnor, bord foran pasient, belter m.v. uten at dette har vært definert som tvang.

Det er ikke utarbeidet felles rutiner for sykehjemmet for vurdering av samtykke kompetanse. Det er ulik praksis ved de enkelte avdelinger. Noen har etablert praksis for vurdering av samtykkekompetanse ved innkomst og ved årskontroll (eget skjema).

Det er ikke avklart hvem som har det formelle ansvaret for å vurdere manglende samtykkekompetanse.

Avvik 2:

Kommunen har ikke avklart hvem som har ansvar for vurdering av tvungen helsehjelp til personer som motsetter seg helsehjelp, samt fatter vedtak om tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasientrettighetsloven § 4 A-5, kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

Det er ikke utarbeidet rutiner for hvordan virksomheten skal fatte vedtak i henhold til kapittel 4A i pasientrettighetsloven.

Gjennom intervju fremkommer det at det ikke er avklart hvor ansvaret for å fatte vedtak er plassert.

Det er uklart hvilken helsefaglig rolle sykehjemslegen har i prosessen med å fatte vedtak om tvungen helsehjelp.

Avvik 3:

Ved Helsetunet 1 holdes pasientene tilbake uten at det er gjort vurdering om vedtak om tilbakeholdelse.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasientrettighetsloven §§ 4A-2, 4A-3, 4A-5, kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

Alle utgangsdører er låst og ledelsen er kjent med dette.

Det er ikke gjort noen individuell risikovurdering om behovet for låsing av utgangsdører/tilbakeholdelse av pasienter mot deres vilje.

Det er ikke fattet vedtak om tilbakeholdelse av pasienter mot deres vilje.

Gjennom intervju fremkommer det at det i perioder er pasienter som viser motstand mot å være innelåst.

Kommentar:

Den låste døren vil anses som et tvangstiltak i de tilfeller pasienter ønsker å gå ut av døren, uten å ha mulighet for dette. Retten til evt. å hindre beboernes bevegelsesfrihet, reguleres i pasientrettighetsloven kap 4A. I § 4 A-4, gjennomføring av helsehjelp, står det:

Dersom vilkårene i § 4 A-3 er oppfylt, kan helsehjelp gjennomføres med tvang eller andre tiltak for å omgå motstand hos pasienten. Pasienten kan blant annet legges inn ved helseinstitusjon og holdes tilbake der dersom det er nødvendig for å få gjennomført helsehjelpen. Dersom lovens vilkår er oppfylt, kan videre varslingssystemer med tekniske innretninger og bevegelseshindrende tiltak som belter og lignende anvendes. Helsehjelpen skal vurderes fortløpende og avbrytes straks lovens vilkår ikke lenger er til stede. Det skal særlig legges vekt på om helsehjelpen viser seg å ikke ha ønsket virkning, eller har uforutsette negative virkninger.

I rundskriv IS-10/2008 til samme lov, står det i pkt 3.4.3.2 Nærmere om tilbakeholdelse, herunder låsesystem:

Det sentrale i begrepet ”tilbakeholdelse” er om pasienten blir hindret i å forlate institusjonen, ikke først og fremst hvordan det blir gjort. Det er altså ikke avgjørende om man for eksempel låser døren med nøkkel, installerer skjulte eller kompliserte kodelåser, bruker elektronisk utstyr som automatisk låser dørene for visse pasienter, eller om personellet selv stopper i døren. Reglene skal følges uavhengig av virkemiddel. Men man må bruke det virkemiddelet som er det minst inngripende for pasienten.

Vedtak om helsehjelp som omfatter tilbakeholdelse, må treffes for den enkelte beboer. Det kan for eksempel ikke treffes et generelt vedtak om at dørene på et sykehjem eller en avdeling skal være låst. Men utgangshindrende tiltak kan få virkning for flere pasienter. Praktiske hensyn tilsier at det bør være adgang til å iverksette tiltak med en slik generell virkning. Det er likevel viktig at dette ikke blir brukt til å holde tilbake pasienter som det ikke er truffet tilbakeholdelsesvedtak overfor. Disse pasientene må sikres fri utgang ved bruk av nøkkel, kodekort eller liknende. Dersom det ikke lar seg gjøre, må man finne andre måter å holde den aktuelle beboeren tilbake på, for eksempel tettere oppfølging fra personalet.  Internkontrollsystemet skal bidra til at ansvar og oppgaver blir beskrevet og gjort kjent. Der det er behov for prosedyrer for å bidra til å sikre at myndighetskrav blir overholdt skal dette utarbeides, jf internkontrollforskriften § 4.

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynet har avdekket at ansvarsforholdet mellom enhetsleder og sykepleier 1, samt øvrige pleierpersonell, ikke er tilstrekkelig avklart, og at det ikke er gitt nødvendig opplæring om regelverket i pasientrettighetsloven kapittel 4A. Det eksisterer noen udaterte funksjons- beskrivelser/stillingsbeskrivelser, men disse er i liten grad kjent/bruk av de ansatte. Alle utgangsdører fra avdelingene holdes stengt uten at det foreligger noen vedtak om tilbakeholdelse. Ledelsen er kjent med påviste forhold uten at det er iverksatt nødvendige korrigerende tiltak. Påviste mangler i kommunens internkontroll (ledelse, organisering og styring) innebærer at det blir mye opp til den enkelte ansatte om hvordan reglene i pasientrettighetslovens kapittel 4A etterleves.

 

7. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v (helsepersonelloven)
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjeneste

 

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Oversikt over ansatte
  • Bemanningsplan
  • Demensteamet i Fauske
  • Oversikt over avdelinger og pasienter ved Helsetunet 1 og 2

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 13 journaler
  • Visittbok
  • Perm for visitt, hovedkort, bakgrunnsskjema, pleieplan
  • Referat fra personalmøter
  • Dusj- og badelister
  • Kvalitetsvurderingssystem i omsorgstjenesten – oversikt og innsikt
  • Stillings- og funksjonsbeskrivelser – udatert
  • Primærkontaktens oppgaver – udatert
  • Plan for aktiv helse- og omsorgstjenester i Fauske fram mot år 2020
  • Velkommen til oss - informasjon for nytilsatte ved Helsetunet 1 sykehjem
  • Sjekkliste ved innkomst – ikke i bruk
  • ”Prosedyrer” for Primærkontakt ansvar – datert 17.2.2011 – ikke tatt i bruk
  • ”Prosedyrer” for Pårørende samtale – ny beboer ved Helsetunet 1 – ikke i bruk
  • Årsmelding Helsetunet 1- 2010
  • Plan for opplæring 2010 – Pleie- og omsorgstjenesten Fauske kommune
  • Kopi av ett vedtak om helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse (vedtaket var tilsendt rekommandert til Helsetilsynet i Nordland allerede 25.2.11, men ikke registrert inn fra arkivet før tilsynsbesøket ble gjennomført.)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 31.1.11 fra Helsetilsynet i Nordland til Fauske kommune med varsel om tilsyn
  • E-post av 3.3.11 fra kommunen med oversendelse av dokumenter
  • Brev av 23.3.11 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til virksomheten

 

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Stein Ole Rørvik

Enhetsleder

X

X

X

Elisabeth Grn

Sykepleier 1 avd B

X

X

X

Angela Lundmo

Hjelpepleier avd B

X

X

X

Laila S. Olsen

Sykepleier avd B

X

X

X

Liss Anita L. Olsen

Sykepleier avd C/D

X

X

X

Unn Marit Johnsen

Sykepleier 1

X

   

Lisbeth Karlsen

Sykepleier 1 avd C/D

X

X

X

Ole R. Sollund

Kommunalsjef

X

X

X

Kari Loe

Sykepleier

   

X

Karolin Skogmo

Tilsynslege avd C/D

 

X

X

Terese Hustad Hansson

Tilsynslege avd A+B

 

X

 

Ann Helen Sandvik

Hjelpepleier avd C/D

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Benthe Westgaard, seniorrådgiver
Yngve Osbak, prosjektleder
Tim Ronald Isaksen, rådgiver/jurist
Ann Kristin Tjeldnes, observatør