Rapport fra tilsyn med tiltak for å dentifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom, herunder forebygge og behandle underernæring hos eldre med demenssykdom ved hjemmetjenestene i Hattfjelldal kommune 2011

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn den 12. og 13. oktober 2011 med hjemmetjenestene i Hattfjelldal kommune. 

Tilsynet har undersøkt følgende forhold:

• Kommunens evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak om praktisk bistand og/eller hjemmesykepleie. Herunder eventuelt samarbeid med fastlegene om utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegene om oppfølgning av demenssykdom
• Kommunens ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demenssykdom avgrenset til:
  - individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
  - kontinuitet og regelmessighet
  - forebygging og behandling av underernæring
• Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet:

• Kommunen har ikke etablert et system som sikrer at brukere av hjemmetjenestene blir identifisert, utredet og fulgt opp ved mistanke om demenssykdom

Dato: 23.11.11

Benthe Westgaard, revisjonsleder

Nils-Jørgen Mehus, revisor

Berit Kjølgioen, revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med hjemmetjenestene i perioden 12.8.11 -23.11.11. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland gjennomfører inneværende år, og er en del av "eldresatsingen" utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Tilsynet omfatter både helse- og sosialtjenester og gjennomføres som et felles tilsyn mellom Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket hjemlet i sosialtjenesteloven § 2-6 og tilsynsloven § 2, jfkommunehelsetjenesteloven § 6-3.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og evt. merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Hattfjelldal kommune har pr 1.1. 2011 i alt l 463 innbyggere, herav 206 personer over 67 år.

Driftsenheten for Pleie- rehabilitering og omsorg (PRO) ledes av en avdelingsleder. PRO­ avdelingen er inndelt i følgende tre enheter hjemmetjenester, institusjonstjenesten og miljøtjenesten. Hver enhet ledes av en enhetsleder.

Hjemmetjenestene har i alt gitt vedtak om tjenester til 57 personer/tjenestemottakere, herunder 34 vedtak til brukere av både hjemmesykepleie og praktisk bistand, 15 vedtak om bare hjemmesykepleie og 8 vedtak omhandler kun praktisk bistand.

24 ansatte fra pleie- og omsorgstjenestene har deltatt på kompetansehevende tiltak innen Demensomsorgens ABC, i tillegg har det i 2011 vært gjennomført temadag i ernæring for alle ansatte i PRO- avdelingen. Kommunen har etablert demensteam, men organisering og funksjon til teamet er ikke avklart i kommunen. Demensplan er under utarbeidelse i samarbeid med Grane kommune.

Utredningskontoret behandler alle søknader om tjenester innen pleie- og omsorgstjenestene og tildeler tjenester.

Det er etablert samarbeid mellom hjemmesykepleien og legetjenesten. Hjemmesykepleien har faste møter en gang pr uke med legetjenesten (fastlege).

Hjemmetjenestene samles daglig til felles rapporteringsmøter. Det er etablert fleksible ordninger mellom praktisk bistand og hjemmesykepleien, helsefagarbeiderne utfører både tjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.8.2011.
Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 12.10.2011.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet.
Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 13.10.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunale pleie- og omsorgstjenester identifiserer og følger opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre i egen bolig, herunder omsorgsbolig, og eventuelt samarbeider med fastlegen om utredning og kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose.

Tilsynet har videre undersøkt om kommunen ivaretar personer med demenssykdom sine grunnleggende behov avgrenset til:

• individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
• kontinuitet og regelmessighet i tjenestene
• forebygging og behandling av underernæring

Tilsynet har også undersøkt kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer at brukere av hjemmetjenestene blir identifisert, utredet og fulgt opp ved mistanke om demenssykdom.
Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 jf §§ l-3a og 6-3
Forskrift om pasientjournal § 8
Kvalitetsforskriften § 3. Internkontrollforskriften § 4 a, f og g

Avviket bygger på følgende:

• Det er ikke dokumentert i journalen i Cos Doc om pasientene er utredet og diagnostisert for demenssykdom
• Hjemmetjenesten har ikke fullstendig oversikt over hvor mange pasienter som er utredet/under utredning for demenssykdom
• Hjemmetjenesten er i liten grad involvert i utredning ved mistanke om demenssykdom og virksomheten har ikke etablert noe fast system for kartlegging/utredning ved mistanke om demens
• Hjemmetjenesten har ikke etablert noe system for å innhente diagnose fra fastlegen.
• Hjemmetjenesten har en forventning om at det er fastlegens oppgave å skrive inn diagnose i hjemmetjenestens joumalsystem
• Ved intervju fremkommer det at utredningsverktøy utarbeidet av Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse eller tilsvarende i varierende grad er kjent. Kartleggingsverktøyet er i liten grad tatt i bruk
• Det er uavklart i virksomheten hvordan oppgavefordelingen mellom fastlege og hjemmesykepleien skal være i demensutredningen
• Gjennom intervju fremkommer det at tjenestebehov/funksjonsnivå til bruker vurderes fortløpende, dette var i liten grad dokumentert i journalene.
• Det er ikke etablert noen faste rutiner for å vurdere økende funksjonssvikt hos personer med demenssykdom (i h,h.t. faglig veileder er det anbefalt at dette gjøres hver 6. - 12 mnd)
• Det er ikke noe fast system for evaluering av tjenestetilbudet- og evalueringen skjer ikke alltid i h.h.t. til vedtak
• Rollen til demensteamet er uklar både i forhold til organisering og oppgaver
• Prosedyren for oppfølging av avviksmeldinger følges ikke. Ansatte i virksomheten skriver en del avvik, men det var ikke noen systematisk oppfølging av avvikene.

Kommentar:

Det er få krav som kan stilles til kommunens hjemmesykepleie når det gjelder medvirkning til selve utredningen av demenssykdom som er en legeoppgave (allmennlege og/eller spesialist­ helsetjenestoppgave). Tjenesten må imidlertid ved behov, avtalt samarbeid og/eller etter initiativ fra fastlegene medvirke under utredningen ved observasjon og informasjon, jf. hlspl. 4 andre ledd, khl. § 1-3a og kvalitetsforskriften§ 3.

Kommunen har begrensede muligheter til å styre eller lede fastlegene. Det forventes imidlertid at kommunen har initiert og tilrettelagt for utvikling, etablering og vedlikehold av rutiner og prosedyrer for samhandling med legen(e).

Grundig legeundersøkelse er en forutsetning for å kunne vurdere den enkeltes tilstand og behov, og for å diagnostisere demens. Legen vil imidlertid kunne ha behov for gode observasjoner fra pleie- og omsorgstjenesten om pasienten og rammen rundt pasienten, hvis ikke slik informasjon gis av pasient og/eller pårørende. Legen vil også kunne være avhengig av samarbeid og gode rapporteringsrutiner med pleie- og omsorgstjenesten for å kunne sørge for en faglig forsvarlig medisinsk behandling og oppfølgning. Likeledes er hjemmesykepleien avhengig av informasjon fra fastlegene for å sikre at tjenestene rundt pasienter med demensdiagnose blir forsvarlig.

For å få til et godt samarbeid er det viktig at det er avklart hva fastlegen gjør og hva kommunenes helse- og sosialpersonell gjør i forbindelse med eventuell bistand ved utredning og kartlegging av sikkerhetsforhold i hjemmet, og ved oppfølging og behandling av demenssykdom. Tverrfaglig samarbeid kan være aktuelt ved utredning/kartlegging og særlig ved oppfølgingen av personer med demens. De aller fleste demenssykdommer er progredierende med et forløp over flere år. Det er derfor nødvendig at tjenestemottakere følges opp av kommunenes helse- og sosialpersonell for å vurdere hjelpebehovene i hjemmet, i tillegg til oppfølging fra fastlegene.

Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse har med støtte av Helsedirektoratet nylig revidert veilederen og verktøyene for utredning av demens i kommunehelsetjenesten. Se: https://www.aldringoghelse.no/. I utredningsverktøyet fremheves det at: "Som hovedprinsipp anbefales at utredning ved mistanke om demens, utføres av pasientens lege (fastlege eller sykehjemslege) i samarbeid med personell fra helse- og omsorgstjenesten".

Personer med demens er sjelden i stand til selv å melde fra om endringer i behov. For å få ivaretatt sine grunnleggende behov er de avhengige av at andre fanger opp endringer. Ofte er det pårørende og/eller helse- og sosialpersonell i kommunene som gjør det.

Dette er en forutsetning for at tjenestemottakerne over tid rar et helhetlig og forsvarlig tjenestetilbud. Kommunens oppfølging må bestå av daglig tilrettelegging, overvåking og evaluering av tjenestene og eventuelt utredning, beslutning og iverksetting av nye tjenester. Det er nødvendig at komrtlunen følger opp at tjenestene ytes som forutsatt i vedtak og pleie­ og omsorgsplaner, og at endrede behov blir fanget opp og dokumentert. Det er nødvendig at tjenestene gjennomgår egne tiltak og evaluerer pleie- og omsorgsplaner i henhold til de enkelte planers krav til evaluering. Hjemmetjenestene bør evaluere tjenestene og tiltakene i fellesskap, og gjøre dette sammen med brukere med demens og/eller pårørende.

6. Regelverk

Følgende lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:

• Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 13.12.1991 om sosiale tjenester
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjeneste

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oversikt over organisering av kommunen
• Kopi av 5 vedtak for tildeling av hjemmetjenester
• Anonymisert oversikt over antall eldre med mistanke om demenssykdom
• Stillingsbeskrivelser
• Navneliste over alle ansatte i hjemmetjenesten
• Rekrutteringsplan for PRO-avd 2009-2012
• Prosedyre for legevisitt i heimesykepleien
• Referat fra samhandlingsmøte mellom sykepleiere og lege av 30.1.1O
• Forslag til demensplan for Hattfjelldal og Grane kommune
• Søknadsskjema for pleie- og omsorgstjenester

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 6 elektronisk journaler + 4 papirjournaler
• Referat fra avdelingsmøter
• Arbeidslister - gruppeinndeling
• Avviksmeldinger

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 12.8.11 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland til Hattfjelldal kommune med varsel om tilsyn
• Brev av 15.9.11 fra Hattfjelldal kommune med oversendelse av dokumenter
• Brev av 22.9.11 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet iNordland med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til virksomheten
• Diverse mail- korrespondanse av 27.9.11, 29.9.11 og 5.10.11
• Mail av XX.10.11 med foreløpig rapport

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Berit Kjølmoen, seniorrådgiver Fylkesmannen i Nordland
Nils-Jørgen Mehus, rådgiver/jurist Helsetilsynet i Nordland
Benthe Westgaard, seniorrådgiver Helsetilsynet i Nordland