Rapport fra tilsyn med pasientrettigheter knyttet til henvisning og overholdelse av behandlingsfrist ved kirurgisk dagavdeling/poliklinikk ved Helgelandssykehuset Mosjøen 2011

Sammendrag

Systemrevisjonen omhandlet pasientrettigheter knyttet til henvisning og overholdelse av behandlingsfrist ved kirurgisk dagavdeling og poliklinikk. Tilsynsrapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble fokusert på følgende tema:

• Organisering og fordeling av oppgaver og myndighet
• Tiltak som er gjort for å tilrettelegge for god praksis og forebygge svikt
• Ordninger for å avdekke svikt og iverksette korrigerende tiltak

Det ble ved tilsynet påpekt fire avvik fra helselovgivningen, alle relatert til manglende informasjon til pasient.

Det ble anført èn merknad.

Dato:

ass. fylkeslege Eli Løkken
revisjonsleder

underdir. Solveig Mollnes
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helgelandssykehuset Mosjøen i perioden 12.09.2011 – 12.03.12. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomførte i 2011.

Helsetilsynet i fylket var fram til 01.01.12 gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten i fylket. Fra 01.01.12 ble Helsetilsynet i fylket integrert i Fylkesmannen i fylket. Helsetilsynet i Nordlands oppgaver ble fra årsskiftet dermed en del av Fylkesmannen i Nordlands oppgaveportefølje. Det vises til lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2. Rapporten fra dette tilsynet kommer derfor fra Fylkesmannen i Nordland.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kirurgisk dagavdeling med poliklinikker ligger under kirurgisk avdeling, som er èn av tre kliniske avdelinger ved Helgelandssykehuset Mosjøen. Kirurgisk dagavdeling med poliklinikker har i alt 15,71 årsverk. Poliklinikkene har dagdrift, mens dagkirurgisk enhet har fire senger for overliggere og bemanning til kl. 22.15. På natten ivaretas pasienter av Intensiv/FAM og medisinsk avdeling. Dagkirurgisk enhet drives som en fem-dagers post.

I 2010 hadde dagkirurgisk enhet i alt 1228 pasienter, hvorav 435 overliggere. Poliklinikkene hadde i alt 6015 konsultasjoner.

Kirurgisk dagavdeling, kirurgisk poliklinikk, hudpoliklinikk og øyepoliklinikk har èn ventelisteansvarlig hver.

Høsten 2011 ble det gjennomført brukerundersøkelse ved kirurgisk dagavdeling. Det ble gjennomført intern revisjon i 2010 i avdelingen for å kvalitetssikre rutinene ved håndtering av ventelistene. Det ble ikke laget rapport fra revisjonen.

3. Gjennomføring

Helsetilsynet i Nordlands systemrevisjon omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.09.11. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10.11.11.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 11.11.11.

4. Hva tilsynet omfattet

Pasientrettigheter knyttet til henvisning og overholdelse av behandlingsfrist ved kirurgisk dagavdeling og poliklinikk, Helgelandssykehuset Mosjøen. Helsetilsynet så på om dette ble styrt slik at henvisninger vurderes innen fristen, om vurderingene foretas av kompetent personell og i tråd med prioriteringsforskriften og om pasientene informeres om utfallet av vurderingen og om adgangen til å klage. Det ble videre sett på hvordan aktiviteten styres for å forebygge fristbrudd, slik at pasientene mottar helsehjelp innen den tid som er vurdert å være faglig forsvarlig, og hvordan ev. fristbrudd håndteres. Det ble fokusert på organisering og fordeling av oppgaver og myndighet, tiltak for å tilrettelegge for god praksis og forebygging av svikt, samt systemer for å avdekke svikt og iverksette korrigerende tiltak.

5. Funn

Revisjonen viste at henvisninger vurderes innen den lovbestemte fristen. Samt at rettighetspasienter tilbys helsehjelp innen fastsatt frist, og øvrige pasienter også raskt tilbys helsehjelp.

Avvik 1

Virksomheten sikrer ikke at pasienter som avvises blir informert om avvisningsvedtaket og retten til å klage på det.

Avvik fra: spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet, jf. pasientrettighetsloven § 2-2 (fra 01.01.12 pasient- og brukerrettighetsloven) og samme lovs kap. 7 om klagerett, prioriteringsforskriften § 5 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstavene b, c, f, g og h.

Avviket bygger på følgende:

• Journalgjennomgangen viste at pasienter som får avvist sin søknad ikke blir informert om dette, og heller ikke om adgangen til å klage på avvisningsvedtaket
• Leger som vurderer søknader er ikke gjort kjent med at pasienten skal ha skriftlig informasjon om at søknaden er avvist og om retten til å klage
• Det var ikke laget prosedyre eller brevmal for avvisning av søknad
• Ovennevnte punkter var ikke fanget opp gjennom risikovurderinger eller ved ledelsens gjennomgang av dette området

Avvik 2

Det sikres ikke at pasienter på kirurgisk dagavdeling informeres om utfallet av vurderingen innen 30 virkedager.

Avvik fra: spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet, jf. pasientrettighetsloven § 2-2 (fra 01.01.12 pasient- og brukerrettighetsloven), og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstavene b, c, f, g og h.

Avviket bygger på følgende:

• Personell som informerer pasienter om utfallet av vurderingen, er ikke gjort kjent med at det skal gis slik informasjon innen 30 virkedager
• Vurderingen gjøres som regel i løpet av én uke (5 virkedager) etter at henvisningen er innkommet. Det sendes imidlertid brev til pasienten først når man har funnet time til behandling, noe som kan ta mer enn 5 uker (25 virkedager)
• Det er ikke laget prosedyre for hvordan pasienter skal informeres om utfallet av vurderingen
• Ovennevnte punkter er ikke fanget opp gjennom risikovurderinger eller ved ledelsens gjennomgang.

Avvik 3

Virksomheten sikrer ikke at pasienter som ikke får rettighetsstatus, men settes på venteliste, blir informert om adgangen til å klage på vedtaket.

Avvik fra: spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet, jf. pasientrettighetsloven § 2-2 (fra 01.01.12 pasient- og brukerrettighetsloven) og samme lovs kap. 7 om klagerett, prioriteringsforskriften § 5 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstavene b, c, f, g og h.

Avviket bygger på følgende:

• Sykepleiere som skriver vedtaksbrev til pasienten, er ikke gjort kjent med at pasienter som ikke får rettighetsstatus skal informeres om retten til å klage på dette
• Det er laget brevmaler for slike vedtak, men de inneholder ikke opplysninger om pasienters klagerett
• Ovennevnte punkter er ikke fanget opp gjennom risikovurderinger eller ved ledelsens gjennomgang av dette området

Avvik 4

Det sikres ikke at pasienter som ikke får rettighetsstatus, men settes på venteliste, blir informert om utfallet av vurderingen.

Avvik fra: spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet, jf. pasientrettighetsloven § 2-2 (fra 01.01.12 pasient- og brukerrettighetsloven), prioriteringsforskriften § 5 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstavene b, c, f, g og h.

Avviket bygger på:

• Lovens krav om at pasienten skal informeres og dette skal skje innen 30 virkedager, er kjent, men ble imidlertid ikke etterlevd. Dette var kjent for ledelsen.
• Det er ikke laget prosedyre for hvordan pasienter skal informeres om utfallet av vurderingen

Merknad 1

Det var mange ulike brevmaler i bruk på de reviderte områder. For å sikre at innholdet i brev som sendes har korrekt informasjon og er forståelig for pasienten, bør eksisterende brevmaler gjennomgås og revideres slik at de er i samsvar med kravene i lov og forskrifter. Deretter bør bare godkjente brevmaler brukes.

6. Regelverk

• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjeensten, rett til behandling i utlandet og klagenemnd (prioriteringsforskriften)
• Forskrift av 12. juli 2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Årsmelding 2010
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder, assisterende avdelingsleder og driftssykepleier
• Oversikt over ansatte ved kirurgisk dagenhet
• Prosedyre for ventelisteansvarlig ved kirurgisk dagenhet
• Prosedyre vedrørende prioritering av ekstern henvisning
• Prosedyre vedrørende håndtering av fristbrudd

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Spørreundersøkelse dagkirurgisk enhet, sept. 2011
• Stillingsbeskrivelse for ventelisteansvarlig, Helgelandssykehuset Mosjøen
• Internnotat vedr. gjennomgang av DIPS arbeidsflyt, datert 23.06.11
• Diverse brevmaler
• Henvisninger vedrørende rettighetspasienter mottatt 07.03, 15.03., 24.03., 09.09. og 14.09.11.
• Venteliste for kirurgisk avd. per 10.11.11
• Alle lister til innkalling kirurgisk poliklinikk og dagkirurgi
• Oversikt over avviste pasienter i perioden juli - november 2011

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Helsetilsynet i Nordlands brev av 12.09.11
• E-post den 14.10.11 fra virksomheten til Helsetilsynet Nordland
• Brev av 26.10.11 fra Helsetilsynet i Nordland til virksomheten
• E-post den 28.10.11 fra virksomheten til Helsetilsynet i Nordland
• E-post av 28.10.11 fra Helsetilsynet i Nordland til virksomheten
• E-post av 31.10.11 fra virksomheten til Helsetilsynet i Nordland
• E-post av 31.10.11 fra Helsetilsynet i Nordland til virksomheten

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
ass. fylkeslege Eli Løkken og underdirektør Solveig Mollnes